張 婷，安 琪

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸科(西安 710021)，2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿專業(yè)(北京100029)

主題詞 中風(fēng)(中醫(yī))/中西醫(yī)結(jié)合療法 @腦心通膠囊 @痰熱腑實證

痰熱腑實證屬于中風(fēng)急性期常見證候，是中風(fēng)后氣機逆亂、痰熱壅結(jié)而阻遏中焦所致，對中風(fēng)患者病后疾病發(fā)生發(fā)展具有重要影響。以往報道指出，新發(fā)腦中風(fēng)患者中大便秘結(jié)不通現(xiàn)象發(fā)生率高達55%[1]，因此患者腑氣是否通暢、證候是否轉(zhuǎn)歸與疾病預(yù)后密切相關(guān)。大量報道顯示，化痰通腑法可有效緩解腦水腫，提高中風(fēng)治療效果[2-3]。然缺血性腦中風(fēng)痰熱腑實證發(fā)病存在多種途徑，其中風(fēng)痰淤血導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，痰瘀化熱、中焦阻遏為其重要發(fā)病途徑之一[4]。人到中年正氣耗損、痰瘀內(nèi)阻，情感刺激、勞累過度、飲食不當或氣滯血瘀均會導(dǎo)致氣機逆亂、風(fēng)痰淤結(jié)相搏、阻遏中焦，導(dǎo)致中焦升降失衡、腑氣不暢，進而形成痰熱腑實[5]。有報道顯示，穴位埋線治療中風(fēng)后便秘效果顯著，可有效改善患者生活質(zhì)量[6-7]。且近年來有研究顯示，缺血性腦中風(fēng)痰熱腑實證患者血液處于高凝狀態(tài)，且內(nèi)火越重，對患者血液高凝狀態(tài)的形成作用越明顯[8]。因此，本科室嘗試采用穴位埋線聯(lián)合活血化瘀、益氣通絡(luò)為主的腦心通膠囊對痰熱腑實證患者進行治理，獲得良好臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 以2015年1月至2017年12月西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的210例缺血性腦中風(fēng)痰熱腑實證患者為研究對象。采用隨機抽簽法將入選者實施均分，其中對照組：105例中男71例，女34例；年齡48～83歲，平均(66.09±13.32)歲；中風(fēng)類型中梗死型74例、出血性25例、其它6例；基礎(chǔ)病中高血壓72例、糖尿病15例、冠心病32例、復(fù)中風(fēng)38例。試驗組：105例，男69例、女36例；年齡46～85歲，平均 (66.12±13.25)歲；中風(fēng)類型中梗死型78例、出血性23例、其它4例；基礎(chǔ)病中高血壓76例、糖尿病17例、冠心病30例、復(fù)中風(fēng)35例。兩組性別比、均齡、中風(fēng)類型及基礎(chǔ)病類型分布較均衡(P>0.05)，可行組間對比研究。患者均符合《中國急性缺血性腦血管病防治指南2014》對于腦卒中診斷的描述標準，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確定存在腦梗死病灶[9]；同時符合痰熱腑實證診斷標準：舌苔黃/白膩、舌質(zhì)紅，脈象弦滑，排便干燥、便秘，或大便不暢，3 d以上一行；或口氣臭穢、脘腹脹痛、咳痰(對于證候不確定病理由3名主任級醫(yī)師分別診斷后確定)[10]。符合納入標準：年齡45～85歲；符合中西醫(yī)病癥證候診斷標準；生命體征穩(wěn)定、依從性良好；無藥物過敏史；凝血功能正常；愿意配合此項研究并簽署知情協(xié)議書。排除標準：合并嚴重心衰、腎衰者；合并結(jié)腸性、直腸等器質(zhì)性病變者；滯留胃管者。

2 治療方法 入組患者均接受常規(guī)控制血壓、血糖，降顱內(nèi)壓，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡，抗感染等對癥性治療。對照組痰熱腑實證患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行穴位埋線法治療，具體操作：選擇足三里、天樞、大腸俞、上巨虛、腎俞穴，均取兩側(cè)穴位；背部穴位操作時取俯臥位、腹部和下肢穴位則取仰臥位。采用醫(yī)用酒精棉對穴位操作部位進行常規(guī)消毒；取2 cm 左右可吸收性蛋白線，放置于一次性7號注射針頭的前端，外漏線體基本與針內(nèi)線體一致，左手食指和拇指將擬行針穴位處進行固定，右手持針進行穴位穿刺進針，以將蛋白線埋植于目標穴位的肌肉層或皮下組織內(nèi)；拔針，無菌棉簽按壓進行止血，之后用一次性透明膠貼對針孔進行貼敷，且保留24 h。1次/2周，持續(xù)治療2次。

試驗組痰熱腑實證患者則在對癥治療基礎(chǔ)上，接受穴位埋線與腦心通膠囊聯(lián)合治療，其中穴位埋線選穴及埋線操作流程均同對照組，由同一醫(yī)師完成；腦心通膠囊(國藥準字Z20025001)4粒/次，3次/d，使用溫開水送服，持續(xù)用藥4周。

3 療效評價標準 統(tǒng)計兩組患者不同時點腑氣通暢及暫通情況：腑氣通暢則為積便排出、且量大臭穢、舌苔黃膩癥狀漸退，排便通暢、常態(tài)化；腑氣暫除、但腑氣未通為：排便雖暫下，但口氣臭穢，舌質(zhì)、舌苔、脈象等癥狀未出現(xiàn)明顯改善。對比兩組腑氣通暢者平均通腑、口氣臭穢、納差及腹?jié)M腹脹消失時間，治療前后腑實癥狀積分、改良版Rankin量表(MRS)及神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)變化情況，其中腑實積分評定標準：1級，首次排便急、<4 h、速度<5 min、間隔<24 h、成形且不費力，2級，首次排便便意微弱、4～24 h、速度5～105 min、間隔24～72 h、干結(jié)且需使勁，3級，首次排便無便意、≥24 h、速度≥10 min、間隔≥72h、顆粒狀且需手摳；兩組治療前及治療測定血液流變學(xué)指標纖維蛋白原(FIB)、全血高切黏度(HBV)、全血低切黏度(LBV)、血漿黏度(ηb)及紅細胞聚集指數(shù)(Arbc)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包處理研究數(shù)據(jù)。其中計數(shù)資料行χ2檢驗；計量資料行t檢驗。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者腑氣通暢情況比較 兩組患者腑氣通暢在6個時點均有分布，且均主要集中在前3個時點。兩組總通暢率及完全未通率間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.494、4.018，P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療后血液流變性改善情況比較 治療前，兩組患者血液流變學(xué)指標FIB、HBV、LBV、Arbc及ηb間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血液流變學(xué)指標均明顯下降(P<0.05)；且試驗組各指標下降更明顯(P<0.05)。見表2。

3 兩組主要臨床癥狀消退時間與對照組比 試驗組腑氣暢通者平均通腑時間、口氣臭穢、納差及腹?jié)M腹脹消失時間均明顯縮短(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者腑實癥狀積分、MRS和NIHSS評分比較 治療前，兩組腑實癥狀積分、MRS和NIHSS評分間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組腑實癥狀積分、MRS和NIHSS評分均明顯下降(P<0.05)，且與對照組比，試驗組各項積分(評分)下降更明顯(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者腑氣通暢情況比較[例(%)]

表2 兩組治療后血液流變性改善情況比較

表3 兩組主要臨床癥狀消退時間(d)

表4 兩組腑實癥狀積分、MRS和NIHSS評分比較(分)

討 論

缺血性腦中風(fēng)即西醫(yī)中“腦梗死”，患者中尤其是中臟腑型患者除存在典型的意識障礙外，多數(shù)患者容易發(fā)生腑氣不通大便秘結(jié)現(xiàn)象?！案瓕崱奔由噘|(zhì)發(fā)紅、舌苔黃膩、脈象弦滑等即為痰熱腑實證。臨床觀察發(fā)現(xiàn)急性期中風(fēng)患者尤其是中風(fēng)始發(fā)態(tài)至發(fā)病1周內(nèi)會不斷出現(xiàn)腑實便結(jié)現(xiàn)象。報道顯示，缺血性腦中風(fēng)中臟痰熱腑實證男女發(fā)病比為2/1，而60歲以上老年群體為高發(fā)人群，且糖尿病、高血壓、冠心病等患者屬于高危人群[11]。從缺血性腦中風(fēng)單因素分布看，風(fēng)、痰、瘀出現(xiàn)最多，且為中風(fēng)的發(fā)病因素。缺血性腦中風(fēng)患者在急性期，體內(nèi)不斷出現(xiàn)痰濁淤血癥狀，且后者相互作用，風(fēng)熱邪氣入侵血脈，導(dǎo)致血行不暢，引發(fā)脈絡(luò)受阻；而氣血逆亂又會導(dǎo)致痰濁熱毒加重，擾亂腑氣通行，從而形成腑實。由此可見，缺血性腦中風(fēng)痰熱腑實證的發(fā)生與血液流動性關(guān)系密切。內(nèi)火可增強體內(nèi)凝血因子活性及血小板功能，抑制FIB活性，進而導(dǎo)致體內(nèi)凝血機制激活，纖溶活性升高，最終致使患者血液處于高凝狀態(tài)；同時也是影響患者疾病發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。因此，該類疾病的治療關(guān)鍵在于化痰通腑及活血化瘀通絡(luò)。

穴位埋線是通過植入穴位內(nèi)的蛋白線持續(xù)長久性刺激相應(yīng)穴位，從而發(fā)揮治病效應(yīng)的綜合性中醫(yī)療法，廣泛應(yīng)用于皮膚病、肥胖、糖尿病型便秘、呼吸系統(tǒng)及消化不良等各類疾病的臨床治療。且大量研究顯示，其在治療消化系統(tǒng)疾病方面存在明顯優(yōu)勢[12-13]。金熙宗等研究指出，相較于針刺療法，穴位埋線可更好的改善中風(fēng)后便秘患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量[14]。此外，穴位埋線還可顯著改善高黏血癥患者血液流變性。唐中生等穴位埋線治療血管性癡呆的治病機理進行分析發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可通過改善癡呆大鼠血液流變性、下調(diào)患鼠海馬CA1區(qū)神經(jīng)元P75神經(jīng)營養(yǎng)因子受體表達等途徑，改善患鼠學(xué)習(xí)記憶功能[15]。腦心通是多味中藥材精致而成的中成藥，其中黃芪、地龍、水蛭及全蝎作為君藥，當歸、紅花、桃仁、沒藥、雞藤血等為佐藥，共同發(fā)揮活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之藥效。

本研究選擇埋線與腦心通膠囊聯(lián)合方式對腦中風(fēng)痰熱腑實證進行治療。穴位埋線中所選穴位中足三里穴是足陽明胃經(jīng)合穴，刺激該穴位可發(fā)揮健脾益氣、通腑降濁、合制內(nèi)腑之功效[16]；背俞穴和腹募穴分別是臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部位和腹部的腧穴，而大腸穴屬于大腸背俞穴，天樞穴屬于大腸腹募穴，二穴均和大腸功能密切相關(guān)。以天樞和足三里上下配穴，大腸俞和天樞前后配穴，以陰引陽、陽引陰相協(xié)調(diào)的方式治療臟腑疾?。淮送?，腦心通中當歸等中草藥同樣具有潤燥滑腸、調(diào)節(jié)機體免疫功能之功效。結(jié)果顯示，試驗組腑實總通暢率達明顯提高，完全未通人數(shù)明顯減少，腑氣暢通者平均通腑時間、口氣臭穢、納差及腹?jié)M腹脹消失時間明顯縮短，腑實癥狀積分明顯降低。提示，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀法治療，可顯著改善患者腑實痰熱癥狀，緩解大便秘結(jié)帶來的痛苦，該結(jié)果與慢性傳輸型便秘及陽虛型胸腰椎骨折后腹脹便秘中的結(jié)論相一致[17-18]。同時，與對照組比，試驗組治療后MRS、NIHSS評分及血液流變學(xué)指標下降更明顯。表明，腦心通可通過降低機體血液高黏狀態(tài)、疏通腑氣等途徑，有效改善便秘、口臭、腹脹、納差等癥狀和神經(jīng)功能缺損狀況，提高患者獨立生活質(zhì)量，該結(jié)果與以往腦中風(fēng)后遺癥治療中結(jié)果相吻合[19-20]。

綜上所述，腦心通膠囊與穴位埋線聯(lián)合治療缺血性腦中風(fēng)痰熱腑實證療效顯著，可有效改善患者血液高黏狀態(tài)，促進血流微循環(huán)，加速腑實癥狀消退及神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者獨立生活水平。