郭城偉 陳旭 馮媛

基金號(hào)：1.北京市醫(yī)院管理局培育計(jì)劃經(jīng)費(fèi)資助，編號(hào)：PX2016028；2. 北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助，編號(hào)：DFL20151801。

摘要：精神科急診是精神病學(xué)一個(gè)分支，其具有特殊的臨床特征，在教學(xué)工作應(yīng)該采用在“真實(shí)世界”中以問題為導(dǎo)向的新型教學(xué)方法。本人在精神科急診實(shí)習(xí)帶教中采用傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合PBL教學(xué)方法，注重醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)，從理論授課和病例分析等多個(gè)方面，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生精神檢查能力，以期為醫(yī)院培育合格的精神科急診醫(yī)生。

關(guān)鍵詞： 精神科急診 臨床帶教 醫(yī)學(xué)生

精神科急診又稱急診精神病學(xué)，是精神病學(xué)的一個(gè)分支，也是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，主要研究精神障礙患者突然發(fā)病或者病情突然加重、并危及其自身或他人安全時(shí)，醫(yī)護(hù)人員所采取的的緊急醫(yī)護(hù)措施。常見的精神科急癥包括：急性精神病性障礙、自殺、暴力行為、精神藥物中毒、精神藥物所致記性不良反應(yīng)、酒和精神活性物質(zhì)濫用問題（包括過量、中毒和戒斷綜合征）等。精神科急診診斷三個(gè)要素：首先盡量獲取詳盡可靠的病史；其次必須進(jìn)行全面的體格檢查和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其需要判斷患者的意識(shí)狀態(tài)和記憶障礙；第三應(yīng)進(jìn)行深入的精神檢查。但在實(shí)踐中，在精神科急診往往會(huì)遇見極度興奮躁動(dòng)、譫妄狀態(tài)、木僵狀態(tài)等無法進(jìn)行詳細(xì)精神檢查的患者，以及由公安或者是120送來的無法獲取詳細(xì)病史的精神障礙患者。因此，精神科急診的特點(diǎn)要求其教學(xué)工作不能等同于普通醫(yī)學(xué)學(xué)科，采用理論授課、逐條講解的方式，而應(yīng)該采用在“真實(shí)世界”中以問題為導(dǎo)向的新型教學(xué)方法。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。

PBL的基本要素主要有以下方面：

1.以問題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)；學(xué)生的一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的；

2.問題必須是學(xué)生在其未來的專業(yè)領(lǐng)域可能遭遇的“真實(shí)世界” 的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定的解決方法和過程；

3.偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述法的教學(xué)；學(xué)習(xí)者能通過社會(huì)交往發(fā)展能力和協(xié)作技巧；

4.以學(xué)生為中心，學(xué)生必須擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任；

5.教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練；

6.在每一個(gè)問題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。

本人作為精神科急診的主治醫(yī)師，在臨床帶教中踐行了本教學(xué)法，并取得了很好的效果。

一、準(zhǔn)備階段

提前制定精神科急診教學(xué)計(jì)劃及進(jìn)度，經(jīng)過反復(fù)研討，初步選取急診有代表性的病例進(jìn)行梳理，并準(zhǔn)備一系列的急診注意事項(xiàng)，并以郵件的形式發(fā)送給學(xué)生，使學(xué)生能夠熟悉了解課程安排、進(jìn)度以及一些風(fēng)險(xiǎn)防范措施，例如與精神患者接觸時(shí)應(yīng)該注意的語氣、語調(diào)、表情以及占位姿勢(shì)等。醫(yī)學(xué)生在與初次與精神患者溝通時(shí)容易激惹患者，從而導(dǎo)致患者拒絕配合檢查，甚至使患者的癥狀泛化，進(jìn)而導(dǎo)致精神檢查失敗，不能順利完成癥狀學(xué)評(píng)估和診斷，影響治療判斷。在準(zhǔn)備階段將與患者的溝通方式、方法和技巧等也需要一并告知學(xué)生。

提前選擇具有典型癥狀的病例，可以幫助學(xué)生更好地理解和接受相關(guān)的專業(yè)理論知識(shí)，掌握疾病的臨床特征。由于精神科急診患者的特殊性，需要帶教教師提前與門診醫(yī)生以及病人家屬充分溝通，取得大家的理解和支持，協(xié)調(diào)做好各方面的工作。只有這樣，才能保證教學(xué)的順利完成。

二、實(shí)施階段

教學(xué)過程中應(yīng)結(jié)合學(xué)生的自習(xí)和接受能力把精神科急診患者的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、處置和風(fēng)險(xiǎn)防范作為教學(xué)重點(diǎn)，并把它灌輸于整個(gè)教學(xué)過程中。主要采用“問題式教學(xué)”PBL教學(xué)法，注重以問題為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，加深學(xué)生對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的印象，同時(shí)向?qū)W生介紹本次臨床實(shí)習(xí)的病例特點(diǎn)，并邀請(qǐng)一名學(xué)生作為主問，其他學(xué)生作為觀察者對(duì)患者進(jìn)行精神檢查。

精神檢查會(huì)增加對(duì)患者精神癥狀和風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別水平；精神急診病房中的危險(xiǎn)因素諸如自殺、軀體疾病導(dǎo)致的死亡、精神癥狀支配下的暴力攻擊行為，也是精神科醫(yī)生面臨的客觀風(fēng)險(xiǎn)；其他不良事件如藥物的毒副作用等也體現(xiàn)了評(píng)估和檢查的重要性。沒有明確和深入地檢查和評(píng)估，隨之的干預(yù)措施就很難有的放矢地去幫助危機(jī)者，解決問題、消除危機(jī)等既定目標(biāo)將會(huì)難以實(shí)現(xiàn)。精神障礙患者暴力行為不僅對(duì)患者自身、他人造成了傷害和威脅，也延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了疾病負(fù)擔(dān)，因此不斷提高精神檢查準(zhǔn)確性，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及危害程度對(duì)于提高精神科診療水平至關(guān)重要。在學(xué)生進(jìn)行精神檢查的過程中多采用啟發(fā)式、提問式、討論式的教學(xué)方法[2]幫助學(xué)生更快的進(jìn)入檢查狀態(tài)。

在精神檢查后讓其他同學(xué)根據(jù)檢查結(jié)果給患者進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)提出精神檢查過程中自己發(fā)現(xiàn)的問題。然后，請(qǐng)學(xué)生們根據(jù)評(píng)估結(jié)果初步判定患者目前疾病的嚴(yán)重程度以及處理策略，鼓勵(lì)學(xué)生就相關(guān)知識(shí)進(jìn)行提問，在過程中充分互動(dòng)。最后，帶教教師詳細(xì)向?qū)W生們分析病例，解惑答疑，還應(yīng)從臨床實(shí)際工作的角度對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行歸納以求融會(huì)貫通特別要突出知識(shí)的橫向聯(lián)系，以癥狀或癥候群把相關(guān)疾病的知識(shí)串連起來，開闊學(xué)生思維以利于培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力或者以精神科急診特有的業(yè)務(wù)內(nèi)容作為講課題目以補(bǔ)充教材與理論課的不足。

三、總結(jié)階段

最終要求學(xué)生結(jié)合前沿進(jìn)展完成本次病歷的總結(jié)[3]。帶教教師同時(shí)介紹相關(guān)的資源網(wǎng)站、文獻(xiàn)書籍等，方便有進(jìn)一步學(xué)習(xí)愿望的學(xué)生查閱自學(xué)，提高他們的學(xué)習(xí)和研究興趣。

總之，精神科急診作為精神科的一個(gè)特殊分支，在臨床實(shí)習(xí)中是很重要的實(shí)踐課程，PBL教學(xué)模式使學(xué)生的整個(gè)臨床實(shí)習(xí)始終不脫離臨床實(shí)踐，從理論到實(shí)踐、從實(shí)踐又回到理論，將急診患者的特殊臨床特征與精神科疾病理論緊密結(jié)合起來，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，以及對(duì)急診實(shí)踐的處理能力，這不僅訓(xùn)練了學(xué)生臨床思維能力，更培養(yǎng)了學(xué)生臨床技能能力。

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作者簡(jiǎn)介：第一作者：郭城偉，男，1982年8月，碩士在讀，主治醫(yī)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院。通訊作者：馮媛，女，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，副主任醫(yī)師，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心辦公室主任。