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(西南交通大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院， 四川 成都 610031)

一、引言

基層醫(yī)療服務(wù)作為公共服務(wù)的重要組成部分，是政府履行服務(wù)公眾職能的重要途徑之一。四川省政府近年對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支持力度逐步加強(qiáng)，從2012年的420多億增長到2015年的680多億，四年間增長幅度超過50%。但侯佳樂認(rèn)為投入資金的增大并不一定能帶來醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，提高財(cái)政支出效率才是根本途徑〔1〕。因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)四川省醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入效果進(jìn)行檢驗(yàn)。

趙茜等通過分析成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)特點(diǎn)在城鄉(xiāng)間有明顯差異，如住院醫(yī)療量、住院醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度等指標(biāo)農(nóng)村要明顯高于城市〔2〕。而這些城鄉(xiāng)間的差異很可能對(duì)其支出效率產(chǎn)生影響。所以，有必要從城鄉(xiāng)差異的角度來分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出效率。

基于上述考量，本文將對(duì)四川省城市和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支出效率進(jìn)行分析，旨在了解四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出效率現(xiàn)狀以及城鄉(xiāng)間支出效率的差異。

二、文獻(xiàn)綜述

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)多投入多產(chǎn)出的特點(diǎn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出效率相關(guān)的研究都傾向于使用數(shù)據(jù)包絡(luò)模型(DEA)。如Laura Asandului對(duì)歐洲各國的醫(yī)療效率進(jìn)行評(píng)價(jià)并發(fā)現(xiàn)仍有部分國家處于無效率的狀態(tài)〔3〕。Felix Masiye通過對(duì)贊比亞健康系統(tǒng)的支出效率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)僅有四成醫(yī)院處于有效狀態(tài)且醫(yī)院規(guī)模過大是導(dǎo)致無效率的重要原因〔4〕。肖海翔等對(duì)湖南省各市的衛(wèi)生支出效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)支出效率存在明顯的地區(qū)差異〔5〕。

上述研究均采用傳統(tǒng)DEA方法，該方法雖然簡單易行，但也有一些缺陷。缺陷之一便是忽略了外部因素對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的影響?；谶@個(gè)問題，部分學(xué)者開始使用兩階段DEA。如龐瑞芝使用兩階段DEA模型對(duì)我國249家城市醫(yī)院進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院性質(zhì)對(duì)支出效率影響顯著，股份醫(yī)院與民營醫(yī)院支出效率較好，部隊(duì)醫(yī)院和事業(yè)醫(yī)院的支出效率不高〔6〕。Joses M.Kirigia使用兩階段DEA對(duì)厄立特里亞的社區(qū)醫(yī)院效率進(jìn)行研究，各社區(qū)的綜合效率、純技術(shù)效率和純規(guī)模效率的效率值都表現(xiàn)良好。第二階段的Tobit回歸發(fā)現(xiàn)門診數(shù)與住院天數(shù)之比對(duì)支出效率有負(fù)向影響，平均住院天數(shù)對(duì)支出效率有正向影響〔7〕。韓華為使用兩階段DEA對(duì)1997～2007年中國31個(gè)省份的衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究，通過Tobit回歸發(fā)現(xiàn)外部因素，如人口密度、人均GDP、財(cái)政分權(quán)等，對(duì)支出效率有顯著影響〔8〕。

傳統(tǒng)DEA除了上述的缺點(diǎn)外，還存在有效單元間無法進(jìn)一步區(qū)分的問題。針對(duì)這個(gè)問題，張哲基于超效率DEA對(duì)2009年全國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)上海市在超效率排名中位居第一，效率值為3.5899，病床量投入過剩和疾病預(yù)防控制產(chǎn)出不足是最突出的問題〔9〕。

盡管很多學(xué)者從不同的角度出發(fā)對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DEA模型進(jìn)行了改進(jìn)，但綜合多個(gè)角度進(jìn)行改進(jìn)的文章還很少，主要包括：(1)從城鄉(xiāng)對(duì)比的角度來考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出效率，(2)對(duì)有效評(píng)價(jià)單元進(jìn)行進(jìn)一步排名，(3)考慮外部性因素對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的影響。本文將綜合上述三個(gè)角度，使用超效率四階段DEA模型對(duì)四川省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三、超效率四階段DEA模型

傳統(tǒng)DEA方法有CCR和BCC兩種模型〔10～11〕，分別基于規(guī)模報(bào)酬不變和規(guī)模報(bào)酬可變的前提。但這兩種方法主要有以下兩個(gè)缺陷：(1)測算出的效率值最高為1，無法對(duì)效率值為1的評(píng)價(jià)單元進(jìn)行進(jìn)一步的排序分析；(2)無法估計(jì)并剔除外部環(huán)境對(duì)于評(píng)價(jià)單元效率值的影響。

針對(duì)第一個(gè)缺陷，Andersen提出了超效率模型，使有效決策單元間也能進(jìn)行對(duì)比〔12〕。針對(duì)第二個(gè)缺陷，F(xiàn)ried提出了四階段模型，對(duì)初始效率值進(jìn)行修正以消除外部環(huán)境的影響〔13〕。通過結(jié)合這兩種改進(jìn)方法，最終得到超效率四階段DEA模型。

(1)第一階段：采用投入導(dǎo)向型的超效率CCR模型：

(1)

其中j表示評(píng)價(jià)單元，Yj表示第j個(gè)評(píng)價(jià)單元的所有產(chǎn)出項(xiàng)，Xj表示第j個(gè)評(píng)價(jià)單元的所有投入項(xiàng)，S-和S+分別表示投入項(xiàng)和產(chǎn)出項(xiàng)的松弛變量，j≠j0使得DEA有效單元的分?jǐn)?shù)可以超過1，θ是第j個(gè)評(píng)價(jià)單元的相對(duì)效率。

(2)第二階段：對(duì)松弛量進(jìn)行Tobit回歸。由于有效評(píng)價(jià)單元的松弛量為0，是典型的截?cái)鄶?shù)據(jù)(censored data)，因此需要采用Tobit回歸來進(jìn)行分析。通過將松弛量與外部因素進(jìn)行回歸分析，可以確定各外部因素對(duì)決策單元的松弛量的影響程度。

Sik=β0+βiXk+μi,i=1,…,n

(2)

其中Sik為第k個(gè)評(píng)價(jià)單元的第i個(gè)投入總松弛量，Xk為第k個(gè)評(píng)價(jià)單元的所有外部環(huán)境變量，β0為常數(shù)項(xiàng)，βi為對(duì)應(yīng)待估系數(shù)向量，μi為誤差項(xiàng)。Tobit回歸的重點(diǎn)在于當(dāng)Sik≤0時(shí)，擬合值取0。

(3)

(4)第四階段：通過使用調(diào)整后的投入值和原始產(chǎn)出值，再次進(jìn)行超效率DEA分析，得到新的效率值θ。

四、實(shí)證研究

(一)評(píng)價(jià)單元及指標(biāo)選取

在選取評(píng)價(jià)單元時(shí)，多數(shù)研究沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)分。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生所、農(nóng)村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)，不同機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和醫(yī)療側(cè)重點(diǎn)差異較大。如果籠統(tǒng)地將所有子單元合并成一個(gè)單元進(jìn)行評(píng)價(jià)，就無法發(fā)現(xiàn)子單元之間的差別。為了探究這種差別，后續(xù)分析將從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視角出發(fā)，以城市與村鎮(zhèn)作為劃分依據(jù)，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這兩個(gè)子機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)單元。

DEA指標(biāo)包括投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者從人、財(cái)、物三個(gè)方面選取相應(yīng)的投入指標(biāo)〔14～16〕。但考慮到資金的投入一定程度上已經(jīng)在人和物兩個(gè)方面得到了體現(xiàn)，如果繼續(xù)引入“資金”作為投入指標(biāo)，會(huì)導(dǎo)致投入指標(biāo)的重復(fù)。為保證指標(biāo)的獨(dú)立性，在前人研究的基礎(chǔ)上，本文從人、物兩個(gè)方面選取了以下投入指標(biāo)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、注冊(cè)護(hù)士人數(shù)和床位數(shù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方面，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量、農(nóng)村人均醫(yī)師數(shù)量和床位數(shù)。相關(guān)研究在產(chǎn)出指標(biāo)上多選取門診人數(shù)、平均診療人數(shù)、住院人數(shù)和病床使用率作為衡量標(biāo)準(zhǔn)〔17～18〕。由于門診人數(shù)和平均診療人數(shù)存在相關(guān)性問題，最終選取了診療人次、入院人數(shù)和病床使用率這三個(gè)指標(biāo)，表1為各指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DEA變量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

因甘孜州在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面缺乏大量數(shù)據(jù)，故社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的樣本量為剩余的20城市。

(二)結(jié)果分析

基于超效率四階段DEA模型，使用Mydea 1.0和Stata 15兩個(gè)軟件，對(duì)2015年四川省各市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.DEA分析

表2中，DMU代表評(píng)價(jià)單元，即四川省的各城市或自治州；TE代表綜合效率；PTE代表純技術(shù)效率，能夠觀察該城市在當(dāng)前規(guī)模下是否技術(shù)有效；SE是規(guī)模效率，由TE與PTE相除得到；超效率是在超效率CCR下每座城市的效率值；排名依據(jù)超效率值對(duì)各城市進(jìn)行從高到低的排序。

根據(jù)表2結(jié)果可以看出，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上，綜合效率的全省平均值為84%，純技術(shù)效率平均值為90%，規(guī)模效率平均值為93%。這說明全省還可以通過減少16%的投入來提高效率，有待提高的空間還有很大。從具體城市或自治州來看，綜合效率有效城市或自治州共有9座，占總體的45%，不甚理想。其中阿壩州的超效率值為2.58，排名第一，說明其投入量即使再擴(kuò)大2.58倍也依舊綜合效率有效，阿壩州在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有明顯的優(yōu)勢(shì)。在無效的城市中，資陽市的效率值僅為51%，說明與其他城市相比，在當(dāng)前投入下，可以減少49%的投入，其無效率程度相對(duì)較大。除資陽市外，遂寧市、內(nèi)江市、南充市和自貢市的提升空間也很大。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院方面，綜合效率全省平均97%，純技術(shù)效率平均值為98%，規(guī)模效率平均值為99%，全省僅需減少3%的投入就可以達(dá)到相對(duì)有效。綜合效率有效城市或自治州達(dá)15座，占總體的71%。其中，攀枝花市為第一名，效率為2.32；最后一名為阿壩州，效率為83%。整體而言，各市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出效率上表現(xiàn)優(yōu)秀。

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DEA結(jié)果

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面因甘孜州缺少大量數(shù)據(jù)，因此沒有進(jìn)行排名分析。

對(duì)比來看，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率值不能直接進(jìn)行比較，但從第一名和最后一名的差距可以看出：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比，發(fā)展明顯不平衡。四川省政府應(yīng)該多關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，縮短城市間的差距。

當(dāng)然，該階段還沒有考慮外部因素對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的影響，因此下一階段將通過回歸分析對(duì)投入項(xiàng)的冗余進(jìn)行調(diào)整。

2.Tobit回歸

由于不同城市所處的外部環(huán)境各不相同，對(duì)其效率值也會(huì)產(chǎn)生較大的影響。因此，本部分將對(duì)上階段得出的松弛量進(jìn)行回歸以確定外部環(huán)境對(duì)其的影響大小。在外部因素指標(biāo)選取上，劉自敏和韓華為考慮了常住人口、GDP、城鎮(zhèn)化水平和文盲率等因素〔8,19〕，但后者的實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)文盲率并不適用于我國的評(píng)價(jià)環(huán)境。因此，最終使用常住人口、城鎮(zhèn)化水平和GDP對(duì)松弛量進(jìn)行回歸分析。

通過將松弛變量與外部環(huán)境變量構(gòu)建Tobit回歸模型，回歸結(jié)果如表3所示。根據(jù)表3結(jié)果可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、護(hù)士人數(shù)和床位數(shù)都受到外部因素較大的影響。具體來說，常住人口、城鎮(zhèn)化水平有負(fù)向影響，GDP有正向影響。這說明，常住人口越多、城鎮(zhèn)化水平越高，產(chǎn)生的投入冗余就越多。而GDP越高，產(chǎn)生的冗余就越少。

常住人口和城鎮(zhèn)化率與松弛量之間的關(guān)系表明，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，大量醫(yī)療資源的投入并未有效增加產(chǎn)出值，投入與產(chǎn)出不成正比，即城市人口的增加加大了醫(yī)療壓力，但簡單的投入醫(yī)療資源并不是最佳的解決辦法。不對(duì)資源支出的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和管理，不僅不能使醫(yī)療效率上升，反而會(huì)導(dǎo)致投入項(xiàng)的冗余變多。而GDP與松弛量之間的關(guān)系表明經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展確實(shí)能夠改善投入冗余情況，這一點(diǎn)與大多數(shù)文章的研究結(jié)果相同。但GDP對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)影響不顯著，說明床位數(shù)的支出效率受GDP的影響不大。

表3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Tobit回歸結(jié)果

表中數(shù)值為系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)誤差)；***p<0.01,**p<0.05,*p<0.1。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)果與城市衛(wèi)生服務(wù)中心截然相反，除了執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)松弛量受GDP較小的影響外，其余變量皆不受影響。這說明各市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出效率基本不受外部因素的影響，各城市之間的差異較為真實(shí)的體現(xiàn)了它們之間支出效率的差距。

總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更易受到外部因素的影響。因此第一階段得出的結(jié)論可能存在偏誤，應(yīng)當(dāng)消除外部因素的影響后重新進(jìn)行比較分析。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本不受外部因素的影響，故僅對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入變量進(jìn)行調(diào)整并重新進(jìn)行DEA分析。

3.調(diào)整后DEA

根據(jù)Tobit回歸得到的結(jié)果，通過式(3)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入變量進(jìn)行調(diào)整。使用調(diào)整后的投入變量和原產(chǎn)出變量重新進(jìn)行超效率DEA分析，結(jié)果如表4所示。從表4可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有顯著名次變化的城市或自治州有5座，其中遂寧市與南充市顯著上升，眉山市、雅安市和阿壩州顯著下降。根據(jù)表3的回歸結(jié)果，常住人口和城鎮(zhèn)化率與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的松弛變量正相關(guān)，即常住人口越多、城鎮(zhèn)化率越高，投入冗余越多。而排名顯著下降的城市或自治州因其常住人口較少、城鎮(zhèn)化率不高，處于較好的環(huán)境集中。當(dāng)通過式(3)增加它們的DEA投入量時(shí)，其投入冗余便顯著增加，因此排名發(fā)生了較大的變化。此外，從效率值上來說，最后一名內(nèi)江市的效率值下降至27%，投入嚴(yán)重冗余?？梢姡獠恳蛩貙?duì)社區(qū)服務(wù)中心的效率有顯著的影響。

表4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DEA得分調(diào)整后排名變化

根據(jù)表4的結(jié)果，效率值達(dá)到1及以上的城市或自治州的數(shù)量從調(diào)整前的9座上升到12座，總體效率從原本的84%提高到了89%，說明通過外部因素的調(diào)整縮短了各城市之間的差距。但與之前的分析相同，即使是調(diào)整后的效率值，各市之間的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心差距仍然大于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，說明各市應(yīng)當(dāng)調(diào)整社區(qū)服務(wù)中心的資源分配。

五、結(jié)論

傳統(tǒng)的四階段方法在調(diào)整前后的評(píng)價(jià)單元對(duì)比中，只能對(duì)非有效單元進(jìn)行比較，而無法看出有效單元中的增減變化。同時(shí)，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出效率評(píng)價(jià)相關(guān)的文章沒有從城鄉(xiāng)對(duì)比的角度進(jìn)行DEA的分析，不能探索城鄉(xiāng)之間在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上的差距。為了克服以上問題，本文在四階段DEA的基礎(chǔ)上引入超效率對(duì)2015年四川省兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，不僅能使有效單元間可比，還能發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)間的不同特點(diǎn)。

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率在各城市之間差距明顯，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效率則差距不大；(2)外部因素對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響較大，而對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則幾乎沒有影響。說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展不平衡與外部環(huán)境有關(guān)；(3)Tobit分析發(fā)現(xiàn)，常住人口、城鎮(zhèn)化水平和GDP對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有顯著影響；(4)在消除外部影響因素后，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支出效率的差距縮小，但城市間的差距依然較大，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支出效率在城際間有明顯差距。通過上述分析可以看出，各市應(yīng)當(dāng)關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展?fàn)顩r，不能盲目擴(kuò)大醫(yī)療資源的投入，而應(yīng)當(dāng)關(guān)注投入與產(chǎn)出是否成正比，并完善事中及事后的監(jiān)管和評(píng)價(jià)體系。