上海市長期護(hù)理保險問題研究

張錄錄

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201620）

一、上海市長期護(hù)理保險的現(xiàn)行狀況

1．資金來源。上海市人民政府印發(fā)《上海市長期護(hù)理保險試點辦法》指出上海市長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）的資金來源分為個人負(fù)擔(dān)和政府補(bǔ)貼兩個部分，對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費用，長護(hù)險基金的支付水平為85%。對參保人員在評估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費用，長護(hù)險基金的支付水平為90%。參加上海職工基本醫(yī)療保險的按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長護(hù)險籌資。參加上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于職工基本醫(yī)療保險的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長護(hù)險籌資。對享受最低生活保障、低收入家庭的老年人自負(fù)部分對在社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)中發(fā)生的長期護(hù)理保險費用的個人自負(fù)部分予以補(bǔ)貼，低保家庭老年人全額補(bǔ)貼，低收入家庭老年人補(bǔ)貼50%。長護(hù)險服務(wù)費用個人自負(fù)部分的補(bǔ)貼資金由市、區(qū)兩級財政按1∶1比例分擔(dān)。

2．保障范圍。上海長期護(hù)理保險適用對象為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達(dá)到評估等級二至六級，且在評估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長期護(hù)理保險待遇（鐘仁耀，2017）。參加職工基本醫(yī)療保險的還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)，后續(xù)申請者只要達(dá)到年齡條件，通過評估便可享受長期護(hù)理保險。

3．給付方式。上海市長期護(hù)理保險以服務(wù)給付為主要手段，對申請者提供護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼，補(bǔ)貼以現(xiàn)金方式直接存入護(hù)理對象的醫(yī)?？ㄖ?，僅用于對護(hù)理費用的支付。對居家的護(hù)理對象進(jìn)行上門護(hù)理，通過簽訂協(xié)議的方式，規(guī)定好服務(wù)時間和服務(wù)內(nèi)容，對于在養(yǎng)老院、老年公寓等機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的老年人在所在機(jī)構(gòu)就地享受護(hù)理服務(wù)，護(hù)理費支付給機(jī)構(gòu)，長期護(hù)理保險享受著表面上的現(xiàn)金支付，但由于現(xiàn)金直接進(jìn)入醫(yī)?？ㄇ抑挥糜谧o(hù)理費用的支付，但實際上是保險機(jī)構(gòu)在這些護(hù)理機(jī)構(gòu)為投保人購買護(hù)理服務(wù)，本質(zhì)上還是以提供服務(wù)的形式進(jìn)行實物給付（韓文倩、張利，2017）。

4．申請流程。參保人員可自主就近到社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心提出護(hù)理服務(wù)申請，并自主選擇合適的定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。符合申請條件的參保人員在申請受理后，需按規(guī)定接受長護(hù)險定點評估機(jī)構(gòu)的評估，符合參加長護(hù)險規(guī)定的參保人員，申請長護(hù)險所產(chǎn)生的需求評估費用由長護(hù)險基金支付80%，個人自負(fù)20%。定點評估機(jī)構(gòu)組織評估人員完成老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估。社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心在收到評估結(jié)果告知書后，告知申請人評估結(jié)果。評估等級為二至六級的長護(hù)險參保人員與定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，即可享受相應(yīng)護(hù)理等級的長護(hù)險服務(wù)。

5．定點機(jī)構(gòu)。上海市人力資源社會保障局（市醫(yī)保辦）是上海市長護(hù)險定點機(jī)構(gòu)的行政主管部門，負(fù)責(zé)上海市定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃及長護(hù)險相關(guān)管理工作。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)定點機(jī)構(gòu)的管理工作，并履行相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)是涵蓋機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家服務(wù)；原則上鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競爭，提升服務(wù)水平和降低服務(wù)費用。對機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格管理和機(jī)構(gòu)間的相互競爭有助于形成良好的護(hù)理保險發(fā)展氛圍。

二、上海市長期護(hù)理保險存在的主要問題

1．護(hù)理等級調(diào)整困難。上海市長期護(hù)理保險等級評級結(jié)論有效期不超過兩年，在評估結(jié)論有效期屆滿前60日內(nèi)，申請人應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行評估。老年人身體狀況差，在發(fā)生意外骨折等嚴(yán)重影響生活自理能力情況下，其護(hù)理等級必須要提升，在現(xiàn)行長護(hù)險實施辦法中，申請人生活自理能力發(fā)生變化的，要重新進(jìn)行自理能力評估。在老齡化越來越嚴(yán)重，申請人數(shù)持續(xù)上升的背景下，重新進(jìn)行自理能力評估無疑會加重評估機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，造成資源浪費，不利于長期護(hù)理保險整個體系的良性發(fā)展。因此，迫切需要建立針對申請人在發(fā)生意外狀況下的臨時護(hù)理等級調(diào)整機(jī)制。

2．護(hù)理等級評估存在問題。上海市長期護(hù)理保險等級評定由定點評級機(jī)構(gòu)進(jìn)行，評級機(jī)構(gòu)根據(jù)申請人的自理能力進(jìn)行護(hù)理等級評定。在實際操作過程中，由于各評級機(jī)構(gòu)審核流程不同，評審人員能力有差異，造成評級結(jié)果出入較大，不利于等級評定結(jié)果的公平公正。通過走訪我們發(fā)現(xiàn)申請人在被評為低護(hù)理級別時對評審結(jié)果存在諸多意見，并且會尋求另一家評級機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新評級。不同機(jī)構(gòu)不同人員的評定時間也存在差異，部分評審人員對于申請人的評定過于主觀，造成申請人不滿，不利于整個長期護(hù)理保險體系的健康發(fā)展。

3．護(hù)理時長動態(tài)調(diào)整機(jī)制缺失。目前上海市長期護(hù)理保險社區(qū)居家照護(hù)每周上門服務(wù)時間為：評估等級二級、三級的，服務(wù)時間不超過3個小時/周；評估等級四級的，服務(wù)時間不超過5個小時/周；評估等級五級、六級的，服務(wù)時間不超過7個小時/周。在此規(guī)定下，評級最高的五級、六級平均每天護(hù)理時常為1小時，在實地調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，評級五級、六級的申請者一般失能情況較為嚴(yán)重，部分家庭子女不在身邊，只有配偶一人可提供日常生活照料，日均1小時的照護(hù)時間明顯不足。而部分子女較多的五級、六級申請者每周7小時的護(hù)理時間略顯多余。因此，需要建立護(hù)理時長動態(tài)調(diào)整機(jī)制，以平衡二者之間的需求關(guān)系，實現(xiàn)護(hù)理資源的最大效率利用。

4．長期護(hù)理人力資源匱乏及服務(wù)能力不強(qiáng)。上海市長期護(hù)理保險在運(yùn)行中專業(yè)護(hù)理人員缺口大的問題十分突出，除了護(hù)理人員不足，護(hù)理的專業(yè)化程度低也是一個很大的問題。全國老齡工作委員會副主任朱耀垠提出，制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一個重要瓶頸是人才問題，從事長期護(hù)理專業(yè)服務(wù)的人員數(shù)量少、年齡大、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，迫切需要加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員的隊伍建設(shè)。而在長期護(hù)理保險運(yùn)行過程中臨床護(hù)理項目得不到貫徹落實，列在長期護(hù)理保險中的臨床護(hù)理項目因責(zé)任劃分不清，專業(yè)人員匱乏而難以執(zhí)行。對居家照護(hù)的申請人進(jìn)行臨床護(hù)理項目所隱含的風(fēng)險界定不清是造成臨床服務(wù)項目落地難的主要障礙之一。

三、完善上海市長期護(hù)理保險的對策及建議

1．建立應(yīng)急護(hù)理等級調(diào)整機(jī)制。針對老年人易受意外損傷造成行動能力的障礙和護(hù)理等級的調(diào)整需要，制定應(yīng)急調(diào)整方案，根據(jù)意外損傷導(dǎo)致的行動能力喪失程度，規(guī)定應(yīng)急調(diào)整的等級?？筛鶕?jù)病情、傷情的不同類型，建立一至三級的應(yīng)急調(diào)整等級。根據(jù)喪失行動能力的嚴(yán)重程度在原有評估等級上提升一到三級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，即原護(hù)理評級為一級的申請者，最高可升至護(hù)理評級為四級的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理級別的提高可以增加申請者在意外損傷恢復(fù)期內(nèi)得到的護(hù)理時間，滿足其行動不便造成的護(hù)理需求，提升其生活品質(zhì)，減輕申請人家庭成員的照護(hù)壓力。

2．加強(qiáng)評級機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)，建立復(fù)評機(jī)制。上海市目前有評級機(jī)構(gòu)42家，每個區(qū)至少有1家評級機(jī)構(gòu)。但評估標(biāo)準(zhǔn)在執(zhí)行過程中未做到完全統(tǒng)一，致使同一申請者在兩家評級機(jī)構(gòu)所得評級存在差異，這就導(dǎo)致當(dāng)申請者在所得評級較心理預(yù)期低時，會尋求其他評級機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次評級，造成資源浪費。市醫(yī)保局作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)制定評級標(biāo)準(zhǔn)手冊，對評級人員進(jìn)行上崗培訓(xùn)，強(qiáng)化評級人員業(yè)務(wù)能力。對于新晉評級機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)審查，重點考查其評級人員評級業(yè)務(wù)能力及機(jī)構(gòu)評級資質(zhì)。對于在評級過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時上報，制定解決措施，讓評級有理可循有法可依。要充分考慮老年人身體狀況受情緒影響大的特點，采取多次評審取均值確定護(hù)理等級的方法，保證申請者可以得到公平公正的護(hù)理評級，確保整個長護(hù)險評級過程的公平。

3．建立健全護(hù)理時長動態(tài)調(diào)整機(jī)制。通過對申請者實際情況的分析來確定其對護(hù)理的實際需求情況，建立護(hù)理時常動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)申請者家庭人口數(shù)、子女是否可以在身邊照料，以及配偶對申請者的照料能力等情況建立分級動態(tài)時常調(diào)整機(jī)制。針對多子女，配偶照護(hù)能力較強(qiáng)的申請者可根據(jù)當(dāng)事人意愿適當(dāng)減少部分護(hù)理時長，減少部分給與現(xiàn)金補(bǔ)貼。針對子女不在身邊、配偶照料能力弱的重度護(hù)理需求者，可以額外增加每周7個小時的浮動護(hù)理時間，額外增加的護(hù)理時長政府不再給予護(hù)理補(bǔ)貼，實行全額收費。實現(xiàn)護(hù)理資源的高效調(diào)配，合理利用資源（林寶，2015），確保真正有額外護(hù)理需求的申請人能夠有尊嚴(yán)有品質(zhì)地安享晚年，減少“一人失能，全家失衡”情況的發(fā)生。

4．提高護(hù)理人員收入，加強(qiáng)現(xiàn)有護(hù)理人員技能培訓(xùn)。從事長期護(hù)理的專業(yè)人員數(shù)量少，現(xiàn)有的護(hù)理人員普遍存在年齡偏大、文化程度偏低、專業(yè)能力偏弱等情況，要提升整個長期護(hù)理保險事業(yè)的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量，當(dāng)務(wù)之急是大力培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才。護(hù)理工作的執(zhí)行最后還是要靠護(hù)理人員來進(jìn)行，只有專業(yè)的護(hù)理人才培養(yǎng)到位，整個護(hù)理體系才能持續(xù)健康的發(fā)展，才能讓申請人在專業(yè)的護(hù)理下安度晚年。政府首先要加大對專業(yè)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)的支持力度，針對養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)報考人數(shù)少的問題，高等院校以免費生模式吸引學(xué)生報考養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，畢業(yè)生就近安排到各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)工作。同時，提高護(hù)理行業(yè)的報酬水準(zhǔn)，吸引年輕人才投身養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)。并繼續(xù)加強(qiáng)對現(xiàn)有護(hù)理人員的技能培訓(xùn)，制訂梯度培訓(xùn)計劃，通過護(hù)理技能等級考試的方式，逐級提高護(hù)理人員技術(shù)水平，將工資與護(hù)理技能等級掛鉤，激發(fā)護(hù)理人員繼續(xù)提升護(hù)理技能的熱情。在多種措施共同實施的背景下，養(yǎng)老 護(hù)理的人才隊伍水平將會得到提升。