論醫(yī)院電子病案管理

劉凡茂

湖南省人民醫(yī)院 湖南長沙 410016

病歷是病人在住院期間醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的各種診療及護(hù)理相關(guān)記錄，檢查檢驗(yàn)報告，非常全面的記載了病人接受治療的全過程。病人出院后，醫(yī)院病案管理部門將每個病人的病歷資料收集整理在一起，形成一個整體，就變成了病歷檔案。

病案管理工作包括對病案進(jìn)行收集、整理、編碼、保管、統(tǒng)計(jì)以及提供利用的工作。隨著計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用的發(fā)展，電子文檔已經(jīng)逐漸融入了我們的工作和生活之中。紙質(zhì)病案在日常工作中適用頻率越來越低，有逐漸被電子文檔、電子病歷所取代的趨勢。病案管理部門面臨著電子病案創(chuàng)建、接受、整理、保管、利用的新課題[1]。下面我們簡單討論病案管理的作用、電子病案的管理要點(diǎn)以及電子病案管理的優(yōu)勢。

1 病案管理的作用和性質(zhì)

病案管理是一項(xiàng)管理性、服務(wù)性的工作，病案管理的作用是做好歸檔病案的管理工作，做好病案的服務(wù)性工作。

首先，病案管理部門不會為醫(yī)院創(chuàng)造直接的經(jīng)濟(jì)效益，它是在醫(yī)院屬于行政職能部門。病案不是由病案管理人員產(chǎn)生，通常也不由病案管理人員利用。所以病案管理是一種具有管理性質(zhì)的工作。

其次，病案是患者在診療過程中由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件，是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的醫(yī)療檔案。病案的專業(yè)性和社會性，決定了它有別于其他檔案的特殊價值。病案不僅對醫(yī)療、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險、社會和諧等具有重要作用，也是解決醫(yī)療糾紛，處理人身傷害、事故傷殘等案件的重要法律依據(jù)。這就要求，在相關(guān)部門和人員需要時，我們能夠快速準(zhǔn)確及時的提供病案，這體現(xiàn)了病案工作的服務(wù)性。

2 電子病案的特點(diǎn)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院的廣泛使用，電子病案管理已逐漸成為醫(yī)院病案管理的主要形式了。電子病案管理有幾大特點(diǎn)：

首先，要實(shí)現(xiàn)電子病案管理必須要先搭建一個公共的、獨(dú)立的、應(yīng)用性的病案管理信息化平臺，以及支撐日常工作中各項(xiàng)活動開展，包括實(shí)體以及虛擬的病案信息化管理，以實(shí)現(xiàn)實(shí)體病案的信息化轉(zhuǎn)變和管理以及電子信息的檔案化管理。

其次，現(xiàn)階段工作中的電子病案具有信息來源多的特征，它的“檔案源”有兩種情況：一種是電子化的實(shí)體檔案，即病案加工人員通過掃描儀器加工的醫(yī)院傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，它將圖文信息轉(zhuǎn)換為數(shù)碼照片存儲在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)里；另一種是檔案化的電子信息，這種情況是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)生工作站以后，直接產(chǎn)生的電子病案，它不需要經(jīng)過紙質(zhì)病歷掃描直接通過技術(shù)手段生成一份完整的病歷，新的電子病案都是以這種方式產(chǎn)生。

再次電子病案是具有重要價值的醫(yī)療記錄，同時也是作為法律依據(jù)的電子信息。所以，電子病案必須具備檔案的屬性：這要求電子病案能直接形成的、具有完整記錄作用的、明確的、清晰的固定化信息，或者是直接形成的歷史紀(jì)錄，并且電子檔案必須具有歷史再現(xiàn)性或者文件的原始記錄性。

3 電子病案管理的優(yōu)勢

電子病案相對傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理有幾大優(yōu)勢：

第一，由于電子病案是通過網(wǎng)絡(luò)存儲，運(yùn)用高速計(jì)算機(jī)來實(shí)現(xiàn)的，這大大地提高了病案管理工作的工作效率。隨著信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病案管理越來越便捷，免除了人們立卷歸檔、檢索查找等困難，減輕了工作人員的勞動強(qiáng)度，提高了病案管理工作的效率，可有效節(jié)省勞動力[2]。

第二，病案的電子化數(shù)字化管理使病案能保持得更完整持久。通常，紙質(zhì)病案必須滿足一定的環(huán)境和條件下才能保存完好。并且，傳統(tǒng)病案需要依賴手工去進(jìn)行歸檔和貯存，這便存在著損壞紙質(zhì)檔案的風(fēng)險，還容易造成檔案的缺失。電子檔案則不同，上述的工作都是靠計(jì)算機(jī)程序自動完成的，大大減少了人為錯誤的發(fā)生，而且電子病案以電子信息形式存在，不會隨著時間的推移而發(fā)生物理變化，能讓檔案能夠被保存得完整持久[3]。

第三，電子病案管理能更好的保證檔案的保密性，更利于患者隱私保護(hù)。保存電子病案的工具是計(jì)算機(jī)存儲設(shè)備，它沒有人類感情，只遵照被設(shè)計(jì)的保密程序而運(yùn)行。而保存紙質(zhì)檔案的媒介是人類工作人員，人為因素很容易致使檔案泄露。所以說，電子檔案具有更好的保密性。

第四，病案管理的目的是為使用者提高便捷高效的服務(wù)，加強(qiáng)電子檔案管理，資源信息實(shí)現(xiàn)電子化，有利于提高檔案管理的服務(wù)質(zhì)量。電子檔案的特點(diǎn)是實(shí)物資料的信息化，大量的原始檔案可以集中在計(jì)算機(jī)存儲介質(zhì)中，通過網(wǎng)絡(luò)傳播，這可以使得用戶在查閱時可以實(shí)現(xiàn)對海量信息的快速篩選。加強(qiáng)電子檔案的管理，為用戶提供高質(zhì)量的服務(wù)，要求我們必須拓寬知識面，努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，增長技能，提高駕馭現(xiàn)代化技術(shù)的能力，使病案管理工作發(fā)揮出應(yīng)有的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。電子病案使得病案的管理工作更便捷，服務(wù)更優(yōu)，速度更快。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案的管理需要依賴人工，病案從庫房下架、調(diào)取、借閱、歸還、重新上架都需要人工干預(yù)，工作量大，勞動強(qiáng)度大，還容易出錯。而電子病案管理是依靠計(jì)算機(jī)程序來運(yùn)行的，不但提高病案管理的工作效率，更能防范人工差錯。電子病案方便調(diào)閱，病案管理工作服務(wù)能力得到增強(qiáng)，使用者對病案管理部門的服務(wù)滿意度大幅提高。

4 結(jié)語

綜上所述，電子病案取代傳統(tǒng)病案是大勢所趨，它使病案管理工作變得更加高效便捷，同時，電子病案要求病案管理工作者能夠熟練地掌握病案管理軟件的方法和技術(shù)。電子病案管理涉及多方面的因素，作為病案管理專業(yè)人員，我們必須與時俱進(jìn)，不斷地提高自己，學(xué)習(xí)先進(jìn)的信息技術(shù)和管理方法，做好電子病案管理工作，最大化的發(fā)揮電子病案的功效，為病友和臨床科研服務(wù)。