古英 王玨璇

1.石家莊市第二醫(yī)院 河北石家莊 050051；2.石家莊市長(zhǎng)安區(qū)建安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 河北石家莊 050000

當(dāng)前對(duì)病案管理的工作要求的不斷提升促使了病案信息管理技術(shù)的出現(xiàn)，采用病案信息管理技術(shù)能簡(jiǎn)化病案管理的工作流程，也能為醫(yī)院調(diào)取病案提供更為方便的服務(wù)，從而使醫(yī)院的病案管理得以科學(xué)化進(jìn)行。具體管理過程中，需要在醫(yī)院科室中加設(shè)專門業(yè)務(wù)，經(jīng)過系統(tǒng)化、專業(yè)化的管理保證學(xué)科的正常發(fā)展。

1 病案信息管理的意義

對(duì)醫(yī)院而言，采用病案信息管理技術(shù)的病案進(jìn)行管理具有極為重要的意義。醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)院的數(shù)據(jù)量不斷加大，從而為醫(yī)院管理帶來了新的挑戰(zhàn)，以往的手工處理數(shù)據(jù)的方式已經(jīng)不在適應(yīng)大量數(shù)據(jù)的處理工作，因此必須對(duì)管理方式予以改變。成立專業(yè)的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，并將病案信息輸入至該系統(tǒng)內(nèi)，能減少人工處理可能存在的誤差，也能極大提升數(shù)據(jù)管理的工作質(zhì)量與工作效率[1]。例如，醫(yī)院采用病案信息管理技術(shù)，成立病案信息管理系統(tǒng)后，數(shù)據(jù)庫中檢索患者的身份證號(hào)碼、姓名等就能調(diào)取患者之前的就醫(yī)病歷情況，與患者討論病情，可以實(shí)現(xiàn)追蹤管理患者的后期治療情況；也能控制病案的書寫質(zhì)量，從而實(shí)現(xiàn)有效管理病案。

2 病案信息管理系統(tǒng)的建設(shè)途徑

建設(shè)病案管理系統(tǒng)時(shí)，需要結(jié)合學(xué)科與學(xué)術(shù)發(fā)展，醫(yī)院的建設(shè)過程中需要提高對(duì)病案管理系統(tǒng)的整體重視度，系統(tǒng)管理內(nèi)引入先進(jìn)的技術(shù)如大數(shù)據(jù)管理技術(shù)、DRGs-PPS技術(shù)等，成立專門的數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，提高對(duì)數(shù)據(jù)深加工的重視度，從而滿足客戶的需求。對(duì)醫(yī)院的資源進(jìn)行優(yōu)化與整合，實(shí)現(xiàn)充分利用數(shù)據(jù)管理，將病案管理系統(tǒng)作為反應(yīng)醫(yī)院整體運(yùn)行狀態(tài)的依據(jù)，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提供依據(jù)。

2.1 做到科學(xué)管理病案信息

采用了病案信息管理技術(shù)的醫(yī)院的病案管理工作的科學(xué)性更高。電子病歷（EMR）的采用、大數(shù)據(jù)概念、數(shù)據(jù)庫技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的采用使得病案信息管理科學(xué)性更高，減少了傳統(tǒng)管理模式、手工技術(shù)操作使用，因此降低了病案管理工作過程中的缺陷發(fā)生次數(shù)，改變了以往的質(zhì)量控制不及時(shí)的問題，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)手工處理時(shí)不能發(fā)現(xiàn)、難以解決的問題，并及時(shí)處理，從而提升病案管理的工作質(zhì)量與工作效率。例如，醫(yī)院進(jìn)行病案管理時(shí)，將IT技術(shù)運(yùn)用于病案復(fù)印、患者姓名主索引的建立、自然項(xiàng)目共享、借閱病案、追蹤病案系統(tǒng)、病案首頁信息質(zhì)量控制、病案書寫質(zhì)量控制、疾病編碼數(shù)據(jù)庫以及信息上報(bào)等中，技術(shù)含量的提升使得病案信息管理的信息收集、分類以及歸檔過程都更加便捷、有效，信息共享更加精確、精細(xì)。采用了病案信息管理技術(shù)的醫(yī)院不但為病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)的人員提供了便利，還為醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)工作者、患者、社會(huì)用戶以及政府的主管部門都提供便利。能增強(qiáng)醫(yī)院管理者的管理信心，也能增加社會(huì)對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度、誠信度[2]。

2.2 提升病歷的書寫質(zhì)量

病歷的書寫技術(shù)以及書寫質(zhì)量是病案信息管理的重要環(huán)節(jié)之一。病歷的書寫質(zhì)量、書寫技術(shù)以及質(zhì)量保證體系，對(duì)病歷書寫質(zhì)量、書寫技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并填補(bǔ)其中仍存在的缺陷與不足，能夠?qū)崿F(xiàn)病案信息管理的應(yīng)用與管理的精細(xì)化。

當(dāng)前醫(yī)院的病歷書寫技術(shù)可稱為落后與先進(jìn)并存，書寫病歷時(shí)采用落后的書寫技術(shù)將對(duì)病歷的書寫質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響。如何充分、合理、高效地使用EMR病歷書寫技術(shù)需要進(jìn)行深入研究，可通過以下方式進(jìn)行：住院患者的自然項(xiàng)目中六項(xiàng)共享內(nèi)容不必重復(fù)書寫；明確患者入院記錄/住院病歷中確定診斷以及初步診斷的書寫規(guī)則；明確首次病程記錄中的診療計(jì)劃、鑒別診斷、診斷依據(jù)以及病歷特點(diǎn)的書寫規(guī)則，首次病程記錄中加入疾病綜合醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目；對(duì)出員記錄、手術(shù)記錄的必需項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)格式予以明確；手寫項(xiàng)目中，病程記錄中減少冗余書寫；對(duì)病案組成中重復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行管理；書寫護(hù)理記錄時(shí)規(guī)范進(jìn)行等。通過以上方法能夠減少病歷書寫記錄中垃圾內(nèi)容的出現(xiàn)，改進(jìn)病歷書寫技術(shù)，提升病歷的書寫的質(zhì)量，從而為醫(yī)院評(píng)審過程中病歷書寫質(zhì)量方面加分。

護(hù)理記錄也是病案組成中的重要組成部分，實(shí)際書寫過程中，出現(xiàn)了對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行過度記錄導(dǎo)致護(hù)理記錄所花費(fèi)的書寫時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象增加了護(hù)理人員沒必要的文字性勞動(dòng)的同時(shí)，也導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的時(shí)間縮短。護(hù)理記錄書寫過程中書寫的內(nèi)容越多，花費(fèi)時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)差錯(cuò)、缺陷的可能就越大，同時(shí)過多花費(fèi)時(shí)間用于書寫護(hù)理記錄導(dǎo)致護(hù)理病人的時(shí)間縮短，易導(dǎo)致患者投訴。因此，有必要對(duì)護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容進(jìn)行控制，視患者病情、護(hù)理分級(jí)的差異進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理記錄時(shí)，需要按照實(shí)事求是的原則，明確是否需要進(jìn)行護(hù)理記錄的書寫。

3 履行患者的知情權(quán)

患方（包括患者、患者家屬、患者的授權(quán)委托人）與醫(yī)方的共同簽署的知情同意書是另一類的病案數(shù)據(jù)與信息，被備用、保存起來，這些知情同意書也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審過程中需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查的項(xiàng)目。患方接受手術(shù)治療、藥物治療前，依法享有知情同意權(quán)，必須由醫(yī)院履行法定告知義務(wù)，患者簽署知情同意書即代表著醫(yī)方已經(jīng)履行告知義務(wù)，患者對(duì)此知情且同意。以我國國情的差異，知情同意書的類型可達(dá)到百種以上。我國現(xiàn)行的法律、法規(guī)等明確要求臨床醫(yī)師、醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須履行依法告知義務(wù)，完成病歷的書寫并簽署知情同意書。

4 結(jié)語

病案管理對(duì)醫(yī)院管理質(zhì)量、目標(biāo)評(píng)價(jià)、醫(yī)院實(shí)力進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，在醫(yī)院等級(jí)的評(píng)審過程中發(fā)揮著極為重要的參考作用。因此必須提高對(duì)病案管理的重視度，從病案的書寫技術(shù)、書寫質(zhì)量的方面著手保證病案的書寫質(zhì)量，采用電子病歷的方式、建立健全病案管理制度、提升醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者與廣大醫(yī)務(wù)工作者的病案管理與書寫的意識(shí)以及采用大數(shù)據(jù)、ICD-10以及DRGs-PPS等先進(jìn)技術(shù)等方面保證病案的管理質(zhì)量，從而提升病案的書寫與管理質(zhì)量，為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提供參考依據(jù)。