喬 玉，彭擁軍，孫建華

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

失語癥是大腦語言區(qū)或相關(guān)區(qū)域受損而產(chǎn)生的后天獲得性語言障礙，即后天學(xué)到的語言能力因腦部病變而導(dǎo)致語言能力受損，導(dǎo)致患者語言的識(shí)別、理解、記憶及思維障礙[1]；在諸多病因中，急性卒中后失語的概率最高，約是21%～38%，有研究表明，80%～90% 的失語患者都是由卒中引起的[2-3]。 目前，在治療方面多采用針灸、西醫(yī)常規(guī)藥物、言語-語言康復(fù)訓(xùn)練等。其中針灸作為典型的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在中國(guó)，較早的應(yīng)用于治療中風(fēng)后失語，但是目前醫(yī)家對(duì)針灸治療卒中后失語的運(yùn)用方面存在不足，多以各家經(jīng)驗(yàn)為主，選穴復(fù)雜、混亂，沒有一套完整系統(tǒng)的治療方案，不利于針灸療效的提高。本次研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過分析近10余年針灸治療中風(fēng)后失語的針灸穴位規(guī)律，提取出臨床中常用穴位與核心組穴，總結(jié)出最佳選穴方案，為臨床中腧穴處方的選取提供參考，同時(shí)進(jìn)一步推廣針灸在中風(fēng)后失語的應(yīng)用。

1 文獻(xiàn)資料和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于中國(guó)知識(shí)資源總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(WanFang)和PubMed于2008年1月1日至2018年5月31日的針灸治療中風(fēng)后失語的臨床文獻(xiàn)。剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，一共收集到文獻(xiàn)114篇。

1.2 檢索方法

以“中風(fēng)后失語or卒中后失語and(針灸or針刺or舌針or頭針or放血療法)”為檢索詞組合，檢索三大中文數(shù)據(jù)庫，以“(aphasia after stroke OR apoplectic aphasia OR Apoplexy aphasia )AND (Acupuncture OR Acupuncture therapy OR Tongue needle OR scalp acupuncture OR Blood letting therapy)” 為檢索詞搜索PubMed 數(shù)據(jù)庫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以針灸治療為主的臨床研究；② 針對(duì)病人的臨床療效觀察和實(shí)驗(yàn)研究；③研究方案設(shè)計(jì)相對(duì)合適，有合理對(duì)照組；④有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，診斷或療效標(biāo)準(zhǔn)均為國(guó)際或國(guó)內(nèi)同行公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；⑤有明確的針灸處方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表或重復(fù)檢出的文獻(xiàn);②治療組、對(duì)照組例數(shù)少于20的文獻(xiàn);③治療組采用3種以上療法的文獻(xiàn);④非針刺療法如拔罐、穴位埋線、艾灸，特色療法如耳穴、腹針、平衡針，有干擾因素如電針、心理暗示療法、穴位注射、穴位貼敷;⑤個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn);⑥自身前后對(duì)照或采用針灸作為對(duì)照的臨床研究，除去特殊針灸療法可以使用針灸對(duì)照;⑦ 研究結(jié)果顯示為無效或無統(tǒng)計(jì)意義的文獻(xiàn);⑧未明確給出針灸處方的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)預(yù)處理

參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”教材《針灸學(xué)》[4]，提前對(duì)穴位的名稱及歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范。先對(duì)近10年的文獻(xiàn)進(jìn)行大概的篩選，用Excel表建立中風(fēng)后失語針灸處方、腧穴方、治療次數(shù)、有效率等數(shù)據(jù)庫；將文獻(xiàn)中明確提到的主穴、 配穴均錄入表格，提及具體證候/癥狀的辨證分型取穴及對(duì)癥取穴均按配穴錄入。然后采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用 SPSS modeler18.0 軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.6 數(shù)據(jù)篩選及錄入

研究者依據(jù)文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行文題閱讀和摘要初篩，之后進(jìn)行全文閱讀、反復(fù)核對(duì)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入 NoteExpress2，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

初檢文獻(xiàn)866篇，經(jīng)文題、摘要閱讀，剔除重復(fù)檢出文獻(xiàn)228篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)22篇，剔除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、非針刺為主的療法、治療組療法多于3種、針灸處方不明、特色療法等文獻(xiàn)及手動(dòng)查閱重復(fù)文獻(xiàn)共504篇。終納入文獻(xiàn)114篇，涉及針灸處方146首。

2.2 腧穴-經(jīng)絡(luò)及治療頻次的分析

對(duì)146條處方進(jìn)行穴位分經(jīng)歸類，將經(jīng)絡(luò)選用頻數(shù)進(jìn)行分析處理，共涉及經(jīng)絡(luò)14條，經(jīng)穴62個(gè)，穴次551，另涉及經(jīng)外奇穴有38個(gè)，穴次474。在取穴上十四經(jīng)脈均有涉及，經(jīng)穴與奇穴取用比例相當(dāng)，突出了經(jīng)外奇穴在治療中風(fēng)后失語的重要作用；涉及督脈穴位及穴數(shù)最多，為11個(gè)穴位，121個(gè)穴次，其次涉及穴次較多的為任脈、手少陰心經(jīng)。見表1。同時(shí)對(duì)114篇文獻(xiàn)中注明治療療程的次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有治療次數(shù)的文獻(xiàn)101篇，總治療次數(shù)2 569次，平均療程為25次。見表1。

表1 腧穴-經(jīng)絡(luò)頻次表

2.3 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)146條針灸處方進(jìn)行腧穴頻次分析，總頻次大于15的腧穴按降序依次排列，使用頻率最高的是金津，見表2。將總頻次大于15的腧穴，共21個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，見圖1。由圖1可見“金津-玉液” 相關(guān)性最高，其次是“金津-廉泉-玉液”。 設(shè)置信度>96%，支持度>16%，增益>1，共獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3。

表2 腧穴頻次分析表

注:設(shè)置0～15為弱連接，虛線；15～30為中等連接，為細(xì)直線；30以上為強(qiáng)連接，為粗直線圖1 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

前項(xiàng)后項(xiàng)置信度百分比規(guī)則支持度百分比增益玉液金津98.55146.5751.998廉泉-玉液金津10027.3972.028右旁廉泉左旁廉泉10021.2334.71左旁廉泉右旁廉泉10021.2334.71風(fēng)池-玉液金津10020.5482.028右旁廉泉-上廉泉左旁廉泉10018.4934.71左旁廉泉-上廉泉右旁廉泉10018.4934.71言語一區(qū)-言語二區(qū)言語三區(qū)10017.8083.174言語一區(qū)-言語三區(qū)言語二區(qū)96.29617.8082.991通里-玉液金津96.15417.1231.95言語三區(qū)-金津玉液10016.4382.116言語三區(qū)-玉液金津10016.4382.028風(fēng)池-廉泉-玉液金津10016.4382.028言語二區(qū)-金津玉液9616.4382.031言語二區(qū)-玉液金津9616.4381.947

3 討論

中風(fēng)失語癥[5]又名“風(fēng)懿”“語澀”“喑痱”“不能言”和“中風(fēng)失音”等，是中風(fēng)病的主要癥狀之一。有70%～75%的腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的失語[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 中風(fēng)失語癥是病灶損傷了與言語有關(guān)的傳導(dǎo)通路(皮質(zhì)及皮質(zhì)之間的), 引起言語、復(fù)述、命名、閱讀和書寫上的障礙[7]?！端貑枴ご笃嬲摗纷钤缑枋鲋酗L(fēng)后失語的相關(guān)癥狀，曰：“心脈小堅(jiān)急，皆鬲偏枯，男子發(fā)左，女子發(fā)右，不瘖舌轉(zhuǎn)，可治”。當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為該病的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),肝、脾、腎不足為其本,瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅，致“竅閉神匿,神不導(dǎo)氣”為其標(biāo)。其病位多在口、腦,并與心、肝、脾、腎有關(guān)。通過系統(tǒng)對(duì)文獻(xiàn)主穴、配穴選穴統(tǒng)計(jì)分析，得出臨床上對(duì)卒中后失語多運(yùn)用有補(bǔ)腎填髓、健脾寧心、通陽開竅醒神等功效的主穴以治其本；同時(shí)以有平肝潛陽、祛痰通絡(luò)、補(bǔ)氣活血、滋陰熄風(fēng)等功效的配穴以治其標(biāo)，主配相合，標(biāo)本兼治，有效彰顯出整體論治、辨證施治的中醫(yī)傳統(tǒng)特色。

通過系統(tǒng)對(duì)處方穴位的頻次統(tǒng)計(jì)分析，排名前10得出穴位依次為：金津、玉液、廉泉、言語三區(qū)、通里、言語二區(qū)、風(fēng)池、言語一區(qū)、百會(huì)和啞門。通過系統(tǒng)對(duì)治療中風(fēng)后失語癥的處方選穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，最終篩選出 11個(gè)臨床常用施治穴位，分別為金津、玉液、廉泉、言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、通里、風(fēng)池、上廉泉、左右旁廉泉。常用施治穴位與頻次排名前10的穴位重復(fù)的核心腧穴為金津、玉液、廉泉、言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、通里及風(fēng)池。

核心穴位金津、玉液、廉泉在臨床上有顯著的療效，從解剖位置分析,舌體神經(jīng)分布稠密(有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)至舌根的分支、交感神經(jīng)等)，針刺廉泉,通過刺激舌體根部的末梢神經(jīng)反射性地增強(qiáng)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)反射，加速語言功能的恢復(fù)[8]。處于舌下的金津、玉液兩穴位點(diǎn)刺放血可刺激此處的神經(jīng)，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)舌肌運(yùn)動(dòng)能力，利于舌體的濡養(yǎng)，增強(qiáng)舌的功能活動(dòng)，同時(shí)可刺激與舌體聯(lián)系的經(jīng)絡(luò)，起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血、開竅醒神的目的[9]。

針刺言語一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)屬于頭針療法，頭針是一種融合了中醫(yī)針刺理論、西醫(yī)神經(jīng)生理學(xué)與解剖學(xué)的新型針刺技術(shù)，是根據(jù)大腦皮質(zhì)功能定位，在頭皮的投影區(qū)來取穴，能夠刺激大腦皮層功能定位頭皮相應(yīng)區(qū)域，促進(jìn)受損大腦皮層功能的恢復(fù)，從而起到治療疾病的作用[10]。現(xiàn)代研究表明，言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)均有豐富的神經(jīng)分布，其位置與腦聯(lián)系較為密切，通過針刺頭穴言語區(qū)可以建立腦血管側(cè)支循環(huán)，使病灶部血流量增加，改善腦組織電生理活動(dòng)及微循環(huán)，調(diào)整血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)和加強(qiáng)腦代償作用,從而激活語言中樞功能低下的神經(jīng)細(xì)胞，直接刺激語言功能的恢復(fù)[11-12]。中醫(yī)認(rèn)為腦為“諸陽之會(huì)”“元神之府 ”,是生命的樞機(jī)，主宰著人體的生命活動(dòng)；同時(shí)根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律及頭針的醒神開竅、導(dǎo)氣通絡(luò)、協(xié)調(diào)全身之氣血陰陽的作用，故多選取言語區(qū)治療中風(fēng)后失語。

《中藏經(jīng)》曰: “心脾受風(fēng)， 則舌強(qiáng)不能言”，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論中經(jīng)絡(luò)學(xué)說，語言不利與五臟經(jīng)脈失調(diào)關(guān)系密切，而五臟的經(jīng)脈皆直接或間接的與舌本相關(guān)聯(lián)，而手少陰之別系于舌本，因此取通里穴可達(dá)清心安神、通利合營(yíng)之功，有效的調(diào)達(dá)心氣以通閉塞，從而促進(jìn)言語功能的恢復(fù)[13]。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，《類經(jīng)圖翼》提出風(fēng)池專治“中風(fēng)不語，牙關(guān)緊閉，湯水不能入口”，同時(shí)足少陽膽經(jīng)與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里，故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝息風(fēng)、豁痰利咽開竅[14]。

通過對(duì)以上8個(gè)穴位的剖析，得出臨床中治療中風(fēng)后失語的最為核心的取穴處方為金津、玉液、廉泉、言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)、通里和風(fēng)池；在臨床治療中除了這些基礎(chǔ)處方外，醫(yī)者會(huì)根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行隨癥加減，通過對(duì)配穴的系統(tǒng)分析，可知中風(fēng)后失語在臨床上多分為肝陽上亢、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)或痰熱腑實(shí)等證型；肝陽上亢多取用太沖、合谷穴，風(fēng)痰阻絡(luò)或痰熱腑實(shí)多取用豐隆、內(nèi)庭、曲池，氣虛血瘀多取用足三里、氣海、血海，陰虛風(fēng)動(dòng)多取用太溪、三陰交。

通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)針灸治療中風(fēng)后失語的處方及療程進(jìn)行系統(tǒng)分析，提取出臨床治療該病的常規(guī)選穴、核心組穴、關(guān)聯(lián)度高的穴位配伍及治療該病的平均療程，為臨床中針灸治療中風(fēng)后失語提供可靠的依據(jù)及真實(shí)的參考價(jià)值，并提供了一套有效的針灸取穴方案，便于臨床醫(yī)生使用，值得臨床應(yīng)用和推廣。