王煥勇

[摘要] 目的 探討整脊手法結(jié)合傳統(tǒng)推拿治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床療效。 方法 選取2016年1月～2017年12月于我院就診符合標(biāo)準(zhǔn)的患者63例隨機(jī)分為兩組，治療組（n=33）采用整脊手法結(jié)合傳統(tǒng)推拿治療，對(duì)照組（n=30）采用間歇牽引治療，對(duì)患者治療前后的癥狀、體征及影像檢查進(jìn)行積分評(píng)價(jià)，通過(guò)療效評(píng)價(jià)指數(shù)確定療效。 結(jié)果 治療組中痊愈28例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率100.00%，對(duì)照組中痊愈10例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效9例，總有效率70.00%，整脊手法結(jié)合傳統(tǒng)推拿療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 整脊手法結(jié)合傳統(tǒng)推拿治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 整脊手法；傳統(tǒng)推拿；牽引；寰樞關(guān)節(jié)半脫位

[中圖分類號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of chiropractic manipulation combined with traditional manipulation in the treatment of atlantoaxial subluxation. Methods A total of 63 patients who met the criteria in our hospital from January 2016 to December 2017 were randomly divided into two groups. The 33 patients in the treatment group were treated with chiropractic manipulation combined with traditional massage， and the 30 patients in the control group were treated with intermittent traction. The patients were scored for the symptoms， signs and imaging examinations before and after treatment， and the efficacy was evaluated by the efficacy evaluation index. Results In the treatment group， 28 cases were cured， 5 cases were improved， and the total effective rate was 100.00%. In the control group， 10 cases were cured， 11 cases were improved， 9 cases were ineffective， and the total effective rate was 70.00%. The effect of chiropractic manipulation combined with traditional massage was significantly better than that of the control group. Conclusion Chiropractic manipulation combined with traditional massage for the treatment of atlantoaxial subluxation is effective.

[Key words] Chiropractic manipulation；Traditional massage；Traction；Atlantoaxial subluxation

寰樞關(guān)節(jié)半脫位[1]，中醫(yī)稱為“骨錯(cuò)縫”，是一種臨床常見病、多發(fā)病。其癥狀與頸椎病、落枕等多有相似之處，臨床上極易漏診或誤診。寰樞關(guān)節(jié)位于頸椎上端，是頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈的主要發(fā)起點(diǎn)。在外傷、勞累、姿勢(shì)不當(dāng)、局部炎癥等因素作用下，寰樞關(guān)節(jié)功能失調(diào)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)移位，嚴(yán)重者可壓迫脊髓而引起生命危險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，隨著電腦及智能手機(jī)的普及，發(fā)病率逐年增高。因此，探索合理、高效的治療方法已成為當(dāng)務(wù)之急，本課題組將整脊手法與傳統(tǒng)推拿有機(jī)結(jié)合，治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選對(duì)象均為2016年1月～2017年12月于我院推拿科門診就診患者，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者63例，隨機(jī)分為兩組。兩組在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合寰樞關(guān)節(jié)半脫位的特征擬出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-6]：（1）患者有明顯的頸部疼痛并活動(dòng)受限，常伴有以下癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、上肢抬舉困難、背部牽拉感、視物不清、耳鳴、耳聾、聽力下降等癥狀；（2）查體：患側(cè)頸部頸部歪斜，觸之肌肉緊張痙攣，壓痛明顯，可觸及到寰椎橫突單側(cè)凸起或樞椎棘突偏移，患者仰頭、低頭及側(cè)旋多受限：（3）張口位X線片可見寰樞關(guān)節(jié)齒狀突偏歪、齒狀突與兩側(cè)塊間距差>3 mm，側(cè)位片示寰齒前間隙>5 mm等。

上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合（1）～（2）任意2項(xiàng)癥狀和體征+診斷（3）即可納入。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）受試年齡范圍：10～50歲之間者，男女不限。（3）志愿受試，依從性好，試驗(yàn)期間不能參與其他治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）屬于寰樞關(guān)節(jié)半脫位手法調(diào)整禁忌證者。（2）妊娠期和哺乳期的婦女，無(wú)生活自理能力者。（3）合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經(jīng)病變。（5）已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究觀測(cè)指標(biāo)者。（6）不愿意接受觀察或治療不合作者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 患者采用坐位牽引治療，牽引力量：女性患者為6～10 kg，男性患者為10～15 kg，牽引角度為頸椎前傾10°～15°。時(shí)間為20 min/次，隔日一次，5次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5.2 治療組 首先進(jìn)行傳統(tǒng)推拿治療約10 min，采用扌袞法、揉法、拿法、彈撥法等作用于頸肩部肌肉，解除肌肉痙攣；點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、肩井、天宗等穴位，以得氣為度；屈伸、側(cè)旋頸部以改善頸椎活動(dòng)度；拍打背部，拿肩井結(jié)束治療。整脊手法多種多樣，根據(jù)患者的關(guān)節(jié)移位情況選取合適的手法，整脊治療隔日一次，5次為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。下面介紹兩種復(fù)位手法：①低坐位提拉旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：以C1橫突偏右為例，患者取低坐位，醫(yī)者站于患者背后，以左手拇指觸到偏移橫突并固定之，頸部前屈15°以右肘關(guān)節(jié)固定患者的下頜部，使患者頭部緊貼醫(yī)者身體，右旋患者頸部至最大角度（不超過(guò)90°），右肘關(guān)節(jié)提拉牽引患者頸椎的同時(shí)，左手拇指將橫突推撥向患者前左側(cè)，拇指下有輕度關(guān)節(jié)移動(dòng)感，常伴有“咯”的一聲，檢查關(guān)節(jié)復(fù)位情況，若關(guān)節(jié)平復(fù)則提示復(fù)位成功。②仰臥位定點(diǎn)復(fù)位法：患者取仰臥位，醫(yī)生位于患者頭頂側(cè)，以C2棘突向右偏移為例，醫(yī)生雙手固定頸椎上段，右手食指橈側(cè)定位偏移之棘突，頸椎向左側(cè)曲15°，同時(shí)頭部左旋至最大角度，施一瞬間“閃動(dòng)力”的同時(shí)，右手食指橈側(cè)輕推C2棘突，此時(shí)指下有關(guān)節(jié)滑動(dòng)感或聽到關(guān)節(jié)復(fù)位聲，檢查關(guān)節(jié)復(fù)位情況，若關(guān)節(jié)平復(fù)則提示復(fù)位成功。

所有患者若能提前康復(fù)則不需做滿兩個(gè)療程，療程結(jié)束后，復(fù)查頸椎X線片或CT，觀察并記錄疾病恢復(fù)情況。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，對(duì)患者治療前后的癥狀、體征及影像檢查進(jìn)行積分評(píng)價(jià)。采用療效評(píng)價(jià)指數(shù)，療效評(píng)價(jià)指數(shù)=（治療前評(píng)價(jià)積分-治療后評(píng)價(jià)積分）/治療前評(píng)價(jià)積分×100%。

痊愈：開口位及側(cè)位X線片示寰樞關(guān)節(jié)形態(tài)正常，癥狀完全消失，功能恢復(fù)，療效指數(shù)≥90%。有效：開口位及側(cè)位X線片示寰樞關(guān)節(jié)形態(tài)好轉(zhuǎn)，并主要癥狀消失，功能基本或部分恢復(fù)，30%<療效指數(shù)<90%。無(wú)效：開口位及側(cè)位X線片示寰樞關(guān)節(jié)形態(tài)未好轉(zhuǎn)，癥狀未減輕，功能未改善，療效指數(shù)≤30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，兩組間療效比較用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后寰齒前間隙比較

兩組患者治療前寰齒前間隙測(cè)量值比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組治療前后組內(nèi)寰齒前間隙測(cè)量值比較及治療后組間寰齒前間隙測(cè)量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明治療組在改善寰齒前間隙方面療效顯著并優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.2 兩組治療前后齒狀突與兩側(cè)塊距離差值比較

兩組患者治療前齒狀突與兩側(cè)塊距離差值比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。兩組治療前后組內(nèi)齒狀突與兩側(cè)塊距離差值比較及治療后組間齒狀突與兩側(cè)塊距離差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明治療組在改善樞椎齒狀突與兩側(cè)塊距離方面療效顯著并優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者痊愈率比較，差異顯著（P<0.01）；兩組患者總有效率比較，差異顯著（P<0.01）；說(shuō)明治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是臨床常見的頸部關(guān)節(jié)損傷，其位于顱底與脊柱的交界區(qū)，活動(dòng)度較大，穩(wěn)定性較差，寰樞關(guān)節(jié)包括3個(gè)滑膜關(guān)節(jié)，通過(guò)寰椎橫韌帶、翼狀韌帶及寰樞副韌帶等維持其穩(wěn)定。寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊和功能復(fù)雜[8]，正常情況下可以進(jìn)行前后屈伸、側(cè)曲及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，各肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等保持相對(duì)的力學(xué)平衡，一旦這種平衡被打破，即有可能導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位[9]。軟組織損傷引起局部炎癥、組織液滲出、水腫，疼痛明顯；關(guān)節(jié)移位導(dǎo)致固有功能不能完成，仰頭、低頭、側(cè)旋多受限，肌肉痙攣，出現(xiàn)頸部僵直、歪斜狀態(tài)；行走于寰枕段椎動(dòng)脈受到擠壓、刺激、扭曲而導(dǎo)致頭部血液供應(yīng)減少，繼而引發(fā)頭痛、頭暈等[10]，同時(shí)還有可能刺激交感神經(jīng)而引起惡心、嘔吐，胸悶，心慌等癥狀。

關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷，目前存在較大爭(zhēng)議，張衛(wèi)華[11]強(qiáng)調(diào)，在排除內(nèi)科疾病的前提下，若患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊等癥狀，即應(yīng)該考慮寰樞關(guān)節(jié)半脫位的可能。李亨等[12]認(rèn)為典型寰樞關(guān)節(jié)半脫位患者的頸部僵直，呈“知更鳥頭位”，觸診可發(fā)現(xiàn)棘突偏歪，一側(cè)橫突隆起，頸椎側(cè)旋不對(duì)稱等。朱越躍[13]主張通常情況下，通過(guò)頸椎側(cè)位片、開口位片可以清晰顯示寰樞關(guān)節(jié)，但是如果患者病情復(fù)雜、骨骼特殊，則可以通過(guò)CT掃描進(jìn)行彌補(bǔ)。對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷，筆者認(rèn)為要結(jié)合癥狀、體征及影像檢查，綜合判斷，而不要拘泥于某一項(xiàng)指征。

目前，治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩類[14]，手術(shù)主要采用融合術(shù)、減壓術(shù)等[15]治療外傷引起的骨折合并寰樞關(guān)節(jié)半脫位及難治性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，但都存在著風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。非手術(shù)療法目前是治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主流方法。非手術(shù)療法多種多樣，張立強(qiáng)等[16]運(yùn)用間歇牽引和持續(xù)牽引分別治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位，持續(xù)牽引使肌肉張力增高，有助于關(guān)節(jié)復(fù)位；而間歇牽引能促使頸部肌肉有節(jié)奏的收縮和舒展，加快血液循環(huán)，促進(jìn)水腫的吸收。胡瑤等[17]運(yùn)用推拿手法加穴位注射維生素B1、丹參注射液治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位，活血化瘀并能促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；薛彥龍[18]運(yùn)用刃針配合龍氏手法，通過(guò)刃針進(jìn)行局部減壓，松弛、切割張力帶，改善微循環(huán)和促進(jìn)代謝物的排泄，達(dá)到治療目的。阮紅良等[19]先采用定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法整復(fù)，再輔以枕頜帶牽引，并配以頸胸支具固定，保護(hù)受損的肌肉和韌帶，促進(jìn)康復(fù)。上述療法各有特點(diǎn)，均取得良好療效。總結(jié)非手術(shù)方法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)復(fù)位是根本，是取得理想療效的關(guān)鍵。

本課題組總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將整脊手法與傳統(tǒng)推拿手法融合運(yùn)用，根據(jù)患者的病情選擇不同的手法[20]。首先運(yùn)用傳統(tǒng)推拿手法作用于頸肩部肌肉，其作用有：（1）使緊張攣縮的肌肉，關(guān)節(jié)得以放松；（2）促進(jìn)機(jī)體對(duì)局部炎癥、滲出組織液的吸收，加快血液循環(huán)；（3）緩解患者的疼痛感，解除患者的緊張情緒；（4）降低危險(xiǎn)系數(shù)，提高關(guān)節(jié)復(fù)位的成功率。（5）屈伸及側(cè)旋頸椎可以改善頸椎活動(dòng)度，促進(jìn)頸椎功能恢復(fù)，達(dá)到“正骨先理筋，筋揉骨自正”的目的。再選取合適的整脊手法進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位的成功與否取決于患者的配合、準(zhǔn)確的定位、合適的旋轉(zhuǎn)角度及瞬間的爆發(fā)力。因此，要先同患者做好解釋工作，取得患者信任，再結(jié)合解剖、生物力學(xué)杠桿原理，使關(guān)節(jié)精準(zhǔn)復(fù)位，提高治愈率。患者治愈后要注意頸部休息及功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，糾正不良的姿勢(shì)及習(xí)慣，防止復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2018-06-24）