丁冬梅 谷佃寶

【摘 要】

目的：評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者行保留腺體手術(shù)的可行性。方法：連續(xù)選擇2015年01月至2016年01月入我院診斷分化型甲狀腺癌（DTC）低風(fēng)險(xiǎn)患者共90例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀察組各45例，對(duì)照組采用甲狀腺全或近全切除術(shù)，觀察組采用患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)，兩組均采用選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪截止2018年03月，中位時(shí)間30.5個(gè)月，比較腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率比較無差異（P>0.05）。結(jié)論：低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者行保留腺體手術(shù)有較好的近期安全性和有效性。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；風(fēng)險(xiǎn)；保留腺體；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）21-242-02

隨著甲狀腺超聲和影像定位-細(xì)胞病理-分子靶標(biāo)多層次早期診斷體系的發(fā)展，甲狀腺癌的診斷率明顯升高，從而導(dǎo)致患病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）最新指南強(qiáng)調(diào)[3]，依據(jù)精確的疾病分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，恰當(dāng)選擇甲狀腺切除術(shù)式和淋巴結(jié)清掃方式；不僅要提高甲狀腺癌患者的存活率，減少腫瘤殘留、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群盡量保留腺體功能，避免過度治療。根據(jù)ATA危險(xiǎn)分層可分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)，目前，關(guān)于低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺患者的手術(shù)方式報(bào)道較少，結(jié)果不統(tǒng)一。基于此，該研究旨在評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者行保留腺體手術(shù)的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象資料 連續(xù)選擇2015年01月至2016年01月入我院診斷DTC低風(fēng)險(xiǎn)患者共90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡18～65歲，單側(cè)病變；2.經(jīng)超聲或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理確診DTC；3.符合低風(fēng)險(xiǎn)分層[4]：腺體內(nèi)甲狀腺癌且不合并血管侵犯，合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如cN0，但病理檢查發(fā)現(xiàn)≤5枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<0.2 cm），甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并輕微被膜或者血管侵犯，甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論BRAF突變是否陽性；4.根據(jù)分組要求完成手術(shù)和隨訪，隨訪資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.甲狀腺頸部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中高危險(xiǎn)分層；2.同時(shí)接受核素或放化療；3.合并其他臟器疾病。

采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各45例，兩組患者的基線資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法 由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，對(duì)照組采用甲狀腺全或近全切除術(shù)，包括雙側(cè)甲狀腺葉和峽部，觀察組采用患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除術(shù)，兩組均采用選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即術(shù)中先行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)快速冰凍病理檢查，若為陽性，則行同側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為陰性，可臨床繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪截止2018年03月，中位時(shí)間30.5個(gè)月，比較腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

早期手術(shù)切除仍是甲狀腺癌的首選治療方法[5]。手術(shù)切除完整性是甲狀腺癌規(guī)范化治療體系的前提，腫瘤切除不徹底以及殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是腫瘤復(fù)發(fā)的最常見原因[6]。中風(fēng)險(xiǎn)包括顯微鏡下侵及甲狀腺周圍軟組織和血管，核素治療時(shí)甲狀腺床外仍存在攝碘病灶，高侵襲性組織類型；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（c N1，病理檢查發(fā)現(xiàn)>5枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<3 cm）；BRAF突變陽性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑1～4 cm）以及BRAF突變陽性的多灶甲狀腺微小癌合并腺外浸潤。對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌多主要采用根治性甲狀腺切除和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是對(duì)于低危組目前國內(nèi)外仍無統(tǒng)一的治療方案。

綜上所述，低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者行保留腺體手術(shù)有較好的近期安全性和有效性。該研究的創(chuàng)新點(diǎn)是重點(diǎn)討論了低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者的手術(shù)選擇，中高風(fēng)險(xiǎn)人群的手術(shù)方案往往有較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，而針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)人群的相關(guān)研究較少，尚未建立大樣本數(shù)據(jù)研究，因此，缺乏有循證醫(yī)學(xué)支持的指導(dǎo)意見，給臨床實(shí)際工作帶來較大難度。而且，低風(fēng)險(xiǎn)人群的比重更大，如果規(guī)范此類人群的手術(shù)方案具有十分重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。然而，該研究的不足是樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此，該研究結(jié)果仍需進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫輝，劉曉莉.甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更新及其意義[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：72-75.

[2] Brito JP， Gionfriddo MR， Al NA， et al. The accuracy of thyroid nodule ultrasound to predict thyroid cancer：systematic review and meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99（4）：1253-1263.

[3] 李小毅.2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：外科部分[J].中國癌癥雜志，2016，01（26）：13-18.

[4] 康維明，朱長真，田樹波，等.甲狀腺癌的外科治療[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（4） ：373-377.

[5] 田文，姚京.甲狀腺全切除術(shù)在甲狀腺癌外科治療中的價(jià)值及合理選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2014，34（1）：52-54.

[6] 王卓穎，吳毅.分化型甲狀腺癌的診治指南解讀[J].外科理論與實(shí)踐，2014，19（3）：185-188.