田金花　田風(fēng)玲

摘要 目的：探討濾器保護(hù)下置管溶栓治療產(chǎn)后下肢深靜脈血栓（DVT）的護(hù)理。方法：在置管溶栓期間要做好溶栓導(dǎo)管的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，觀察有無出血傾向，做好患肢的護(hù)理，采取有效措施預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：經(jīng)積極的治療護(hù)理措施，患者臨床癥狀消失，下肢靜脈造影顯示血管通暢，患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，療效滿意。結(jié)論：濾器保護(hù)下置管溶栓，具有溶栓效率高、用藥量小、出血風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 下肢靜脈血栓；濾器保護(hù)；置管溶栓；護(hù)理

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛，代償性淺靜脈曲張。急性期如不及時(shí)處理，不僅可能發(fā)生肺栓塞危及生命，而且發(fā)展為血栓形成后綜合征的概率較高，造成患者長期病痛，影響生活和工作能力，嚴(yán)重者可以致殘。產(chǎn)后女性是DVT的高發(fā)人群。健康成年女性妊娠期發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)是非孕期的4～5倍，至產(chǎn)后6周則增長至20倍。許多研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)又可使DVT的風(fēng)險(xiǎn)再增高2～4倍。在置入腔靜脈濾器后，行下肢深靜脈置管溶栓聯(lián)合抗凝治療是DVT主要的治療方法。我院自2014年8月開始，采用腔靜脈濾器保護(hù)下經(jīng)股靜脈置管溶栓術(shù)聯(lián)合抗凝治療產(chǎn)后急性DVT，經(jīng)積極的護(hù)理干預(yù)措施，患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年8月-2017年8月收治產(chǎn)后急性DVT患者28例，年齡20～42歲，平均（27±3）歲。發(fā)病于產(chǎn)后3～40d內(nèi)，患者均有下肢腫脹、疼痛。發(fā)生于左下肢的靜脈血栓17例，右下肢的靜脈血栓11例。中央型10例，混合型18例。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后11例，順產(chǎn)17例。行下肢靜脈造影見深靜脈內(nèi)有充盈缺損，特別有“雙軌征”表現(xiàn)。28例患者均植入下腔靜脈濾器，其中永久性濾器13例，可回收濾器15例。

方法：DVT診斷明確后即給予低分子肝素腹壁皮下注射，每12h1次。置管溶栓時(shí)協(xié)助患者仰臥于數(shù)字減影血管造影床上，在局麻下穿刺健側(cè)股靜脈，行下腔靜脈造影，以了解下腔靜脈有無血栓累及及腎靜脈的開口位置，在腎靜脈開口下方1～2cm處置入下腔靜脈濾器，然后經(jīng)健側(cè)股靜脈將直頭多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管溶栓段置于深靜脈血栓內(nèi)，經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式推注尿激酶25萬U，妥善固定溶栓導(dǎo)管和鞘管后返回病房，連接注射泵以15～20mL/h的速度經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶50萬U/d，行小劑量長時(shí)間導(dǎo)管接觸性溶栓治療。術(shù)后每1～2d復(fù)查1次靜脈造影，根據(jù)造影情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，使其保持在血栓之內(nèi)。溶栓停止后改口服華法林片，1次，d，連續(xù)>0.5年，并根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林服用量，維持INR2～3。15例置入可回收濾器者在術(shù)后2～3周均符合下腔靜脈濾器取出指征，全部成功取出濾器，無濾器內(nèi)血栓形成，無靜脈破裂及濾器移位等。所有患者治療期間均動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間。

護(hù)理：（1）心理護(hù)理：由于擔(dān)心疾病的預(yù)后、母嬰分離、需要絕對(duì)臥床休息等原因，患者常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、煩躁情緒。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和交流，結(jié)合患者不同的心理問題，有針對(duì)性地進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，向患者介紹介入手術(shù)的目的、方法及既往成功的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？勺尲覍儆檬謾C(jī)拍攝寶寶的照片或視頻給患者觀看以緩解患者對(duì)寶寶的思念之情。（2）經(jīng)導(dǎo)管抗凝溶栓的護(hù)理：靜脈置管溶栓時(shí)髖關(guān)節(jié)避免屈曲，妥善固定鞘管和溶栓導(dǎo)管，避免打折、受壓、扭曲、堵塞和牽拉脫出。微量泵連接時(shí)要注意區(qū)別鞘管和溶栓導(dǎo)管，避免接錯(cuò)將溶栓藥延長管接在鞘管的側(cè)臂上。使用導(dǎo)管溶栓過程中要嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。（3）患肢的觀察及護(hù)理：DVT急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息10～14d。抬高患肢高于心臟水平20～30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。密切觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度，觀察患肢腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈能否觸及，有無壓迫動(dòng)脈的情況。每日測(cè)量患肢與健肢髕骨上緣15cm和髕骨下緣10cm的周徑并記錄，觀察靜脈回流情況，評(píng)估治療效果。鼓勵(lì)患者適度進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的足背屈伸動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血液回流。禁止按摩、擠壓、熱敷患肢，防止血栓脫落。（4）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、低脂肪、高纖維素、易消化的食物，鼓勵(lì)患者多食新鮮蔬菜、水果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物，保持大便通暢，避免用力排便。行靜脈造影檢查后鼓勵(lì)患者多飲水以促進(jìn)造影劑的排泄。對(duì)服用華法林的患者，告知其不可進(jìn)食菠菜、包心菜、動(dòng)物肝臟等富含維生素K的食物，以免降低藥效。吸煙者要戒煙。（5）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：①肺栓塞：是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、面色口唇發(fā)紺、休克等肺栓塞表現(xiàn)。若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予高流量吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備搶救藥品和物品，配合搶救。本組患者無肺栓塞的發(fā)生。②出血傾向：置管溶栓、抗凝期間注意觀察穿刺部位有無出血、滲血及皮下血腫形成；有無口腔牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、血尿、便血、咯血、痰中帶血等；剖宮產(chǎn)者注意手術(shù)切口有無出血、滲血；有無產(chǎn)后惡露不凈或晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。每天遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整溶栓、抗凝藥的劑量。本組2例患者在溶栓過程中出現(xiàn)穿刺部位少量滲血，及時(shí)給予局部壓迫、調(diào)整溶栓藥的劑量后滲血逐漸停止。（6）出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪、富含纖維素飲食，多食新鮮蔬菜、水果，禁煙。口服華法林時(shí)避免進(jìn)食菠菜、卷心菜、動(dòng)物肝臟等，以免降低藥效，日常生活中注意多飲水。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步，不可長時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如長時(shí)間站立、坐位、雙腿交叉等，避免穿緊身褲，臥床休息時(shí)盡量抬高患肢，以促進(jìn)靜脈回流，出院后堅(jiān)持穿彈力襪3～6個(gè)月，做好彈力襪的保養(yǎng)。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝藥的重要意義，定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)凝血功能，服用抗凝藥期間觀察有無牙齦出血、血尿、黑便、皮下瘀斑及出血點(diǎn)等，注意月經(jīng)量有無增加，如有異常及時(shí)就診。

結(jié)果

28例患者經(jīng)濾器保護(hù)下靜脈置管溶栓聯(lián)合抗凝治療，住院10d內(nèi)下肢腫脹疼痛逐漸消退，3周內(nèi)行下肢深靜脈造影示血栓完全溶解，血流恢復(fù)通暢，均未發(fā)生肺栓塞。15例置入可回收濾器者在術(shù)后2～3周均符合下腔靜脈濾器取出指征，采用12F長鞘加15mm鵝頸抓捕器均一次性抓捕成功，全部成功取出濾器，取出術(shù)前行下腔靜脈造影顯示2例患者濾器內(nèi)捕捉到直徑5mm的游離血栓，下腔靜脈造影未見血管壁穿孔及破裂征象。所有患者隨訪期間（4～24個(gè)月）未發(fā)生肺栓塞及血栓形成后綜合征。

討論

急性DVT是產(chǎn)后女性的常見病，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。濾器保護(hù)下置管溶栓可將導(dǎo)管溶栓段直接放在血栓形成段血管，利用微量泵將溶栓藥物直接注入血栓形成處，具有溶栓效率高、用藥量小、出血風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為急性DVT患者主要的治療方法。在診療過程中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行規(guī)范、有效的護(hù)理干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，可有效預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高診療效果，保證患者安全。