徐卓犖 阮寧

【摘要】 目的：對(duì)比和分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）和選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）用于痔手術(shù)的術(shù)后出血發(fā)生情況的臨床差異并探究其原因。方法：選取2016年3月-2017年11月于福建醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科手術(shù)治療的289例Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔或混合痔患者，按隨機(jī)法分為吻合器痔上黏膜環(huán)切組（PPH組）和選擇性痔上黏膜部分切除術(shù)組（TST組），對(duì)比、記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生出血的例數(shù)、出血部位和再手術(shù)例數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：（1）PPH組和TST組總體發(fā)生出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）TST組術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血需手術(shù)縫合率比PPH組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）PPH組出血部位多位于截石位3點(diǎn)鐘和7點(diǎn)鐘方向，以搏動(dòng)性噴血多見；而TST組出血部位多位于黏膜橋的斷端，以緩慢滲血多見。（4）出血與患者一般情況、基礎(chǔ)病、痔的嚴(yán)重程度、外痔切除與否均無關(guān)。結(jié)論：PPH手術(shù)和TST手術(shù)有著相似的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，由于PPH手術(shù)和TST手術(shù)術(shù)后出血的機(jī)制有所不同，應(yīng)根據(jù)不同術(shù)式的特點(diǎn)選擇更有針對(duì)性預(yù)防出血措施。

【關(guān)鍵詞】 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)； 選擇性痔上黏膜環(huán)切術(shù)； 出血； 術(shù)后并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-04

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the clinical differences in postoperative bleeding of PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids） and TST（Tissue Selective Therapy）.The mechanisms of bleeding between different operations were analyzed.Method：289 patients with Ⅱ-Ⅳ degree internal or mixed hemorrhoids were selected from March 2016 to November 2017 at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University.The patients were randomly assigned into two groups（group PPH and group TST）.The cases of postoperative bleeding were recorded，the bleeding position and the number of reoperation cases were analyzed statistically.Result：（1）The bleeding rate of group PPH or group TST were similar（P>0.05）.（2）In group TST，however，the rate of serious bleeding after operation was significantly less than that in group PPH（P<0.05）.（3）The bleeding site in the PPH group was mostly located at the 3 o'clock and 7 o'clock direction of the lithotomy position，accompanying with pulsatile bleeding.While the bleeding site in group TST was mostly located at the broken end of the mucosa bridge，slowly bleeding were more frequent.（4）The difference was not related to the status of patients，underlying diseases，severity of hemorrhoids，and resection of external hemorrhoids.Conclusion：Both PPH and TST have similar postoperative bleeding rate，while the mechanisms of bleeding are different.More precisely hemostasis methods shall be taken according to the characteristics of different operations.

【Key words】 Procedure for prolapse and hemorrhoids； Tissue selective therapy； Bleeding； Postoperative complications

First-authors address：First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350005，China

痔（hemorrhoids）是常見的肛腸疾病，其病因是肛墊及其支持結(jié)構(gòu)的病理性下移，引起便后出血和肛門內(nèi)腫物脫出[1]。痔的治療方式很多，包括飲食調(diào)節(jié)、排便習(xí)慣調(diào)整、口服血管穩(wěn)定劑、肛門局部藥物治療、注射療法、套扎法、多普勒下痔動(dòng)脈結(jié)扎法及手術(shù)治療等[2]。自Longo[3]教授于1998年首次提出吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）以來，PPH已成為治療Ⅱ～Ⅳ度痔的重要術(shù)式之一。與傳統(tǒng)的開放性痔切除術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）相比，該術(shù)式有術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[4]，因此得以廣泛開展與普及。

隨著PPH手術(shù)例數(shù)的增加，PPH相關(guān)的并發(fā)癥逐漸引起肛腸外科醫(yī)生的重視。為了進(jìn)一步發(fā)揮PPH手術(shù)的有效性并且避免PPH的并發(fā)癥，我國(guó)學(xué)者基于“中醫(yī)分段結(jié)扎術(shù)”的理論，結(jié)合了PPH的原理和操作方法，提出了選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue selective therapy）的術(shù)式[5-6]，療效肯定且并發(fā)癥較少。術(shù)后的肛門出血是吻合器痔切除術(shù)的最為常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起失血性休克[7]。而TST手術(shù)與PPH手術(shù)相比，是否能減少出血并發(fā)癥的發(fā)生率，目前報(bào)道的文獻(xiàn)較少。因此，對(duì)比、分析了PPH手術(shù)和TST手術(shù)術(shù)后出血的并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年11月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)治療的Ⅱ度以上的內(nèi)痔或混合痔患者，排除了包括肛瘺、肛周膿腫、大便失禁、既往肛門手術(shù)史、惡性腫瘤及合并不能耐受手術(shù)的全身疾病在內(nèi)的部分患者之后共有289例患者納入研究。其中女169例，男120例，平均年齡49.1歲，均依照2006年版痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]。其中實(shí)施PPH手術(shù)者共140例，實(shí)施TST手術(shù)者共149例。上述患者性別、年齡、病程及病情的組成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該病例的研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，患者及家屬均簽署書面知情同意。

1.2 手術(shù)方法

（1）PPH手術(shù)組：手術(shù)方法按標(biāo)準(zhǔn)的PPH操作步驟進(jìn)行[8]，患者在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉起效后，取膀胱截石位。輕柔擴(kuò)肛并用無損傷Allis鉗將齒狀線牽引至肛門緣，置入肛管擴(kuò)張器并與肛周皮膚妥善固定。在半弧形縫合肛鏡的引導(dǎo)下，在距離齒狀線2.0 cm處用無損傷2-0愛惜康縫線作深達(dá)黏膜下層的單荷包縫合。選取強(qiáng)生公司的PPH03痔環(huán)切吻合器（Ethicon Endo-Surgery，Inc）進(jìn)行手術(shù)，將吻合器旋開至最大，將吻合器的頭端置入荷包線遠(yuǎn)端，收緊荷包縫合線、打結(jié)，將縫線自吻合器側(cè)孔引出，牽拉縫線的同時(shí)旋緊吻合器，使欲切除的直腸黏膜位于吻合器的釘合區(qū)間內(nèi)。常規(guī)陰道指診檢查女性患者的陰道后壁是否被夾入，確定無誤后擊發(fā)吻合器完成切割釘合，旋松吻合器并輕柔取出。對(duì)吻合口處殘留的活動(dòng)性出血予以縫扎止血。在肛管內(nèi)涂布黏膜保護(hù)劑復(fù)方角菜酸酯，手術(shù)結(jié)束。（2）TST組：麻醉和體位同PPH手術(shù)組，擴(kuò)肛后置入TST專用的兩窗式肛門鏡，該肛門鏡可遮擋直腸前壁和后壁不被夾入吻合器釘合倉(cāng)。用2-0愛惜康縫線在肛門鏡開窗部位的直腸黏膜處行間斷的荷包縫合。將PPH03痔環(huán)切吻合器旋鈕旋開至最大，同樣將吻合器頭端置入荷包線的遠(yuǎn)端，收緊間斷縫合的荷包線并打結(jié)固定。同PPH的方法將縫線自吻合器側(cè)孔引出，牽拉縫線并旋緊吻合器。確保女性患者陰道后壁未被誤夾入后擊發(fā)吻合器完成切割釘合。退出吻合器，分別在直腸前壁和后壁保留的黏膜橋聯(lián)中部剪斷金屬吻合環(huán)，形成4個(gè)“貓耳”狀斷端。常規(guī)對(duì)斷端進(jìn)行電凝或結(jié)扎止血，放置等量的黏膜保護(hù)劑后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后出血的定義

因文獻(xiàn)中尚無統(tǒng)一的術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)，筆者以肛門排出超過30 ml新鮮血液或血塊定義為術(shù)后出血，若患者排便于坐便器內(nèi)，難以準(zhǔn)確估計(jì)排出量時(shí)，則以坐便器內(nèi)糞水中等程度紅染定義為術(shù)后出血。

1.4 術(shù)后出血的處理

患者一旦發(fā)生術(shù)后出血，立即囑患者平臥，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓一次，并密切監(jiān)測(cè)患者肛門出血情況。全身給予白眉蛇毒凝血酶、維生素K、止血敏等全身止血藥物，并采用局部灌注縮血管藥物進(jìn)行止血。局部用藥的方案參考池畔[9]教授處理腹腔鏡下直腸癌超低位前切除術(shù)后吻合口出血的方法，具體操作是自肛門插入氣囊導(dǎo)尿管，注水至尿管不能脫出肛門，由尿管注入冰冷生理鹽水200 ml+去甲腎上腺素8 mg行保留灌腸，2 h后將灌腸液排出。上述處理若無效，則在4 h后重復(fù)灌注1次，若仍無效或出血心率加快、血壓下降或患者出現(xiàn)煩躁、出冷汗、尿少等休克前期表現(xiàn)時(shí)立即送往手術(shù)室，在全麻或椎管內(nèi)麻醉?xiàng)l件下行肛門鏡探查及縫扎止血術(shù)，同時(shí)給予懸浮紅細(xì)胞及血漿輸注補(bǔ)充循環(huán)容量。

二次手術(shù)止血方式：麻醉后仍取膀胱截石位，擴(kuò)肛后置入半弧形肛門鏡，吸引器吸除肛門內(nèi)積血，用含去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗直腸，直視下尋找出血部位。若出血性質(zhì)屬于動(dòng)脈性搏動(dòng)出血，則用3-0帶針的愛惜康縫線進(jìn)行縫扎止血；若出血性質(zhì)屬于肛門黏膜裂傷、緩慢滲血的，則將電刀設(shè)置為噴凝止血模式進(jìn)行電凝止血；若出血部位位于吻合口處，則無論出血性質(zhì)為何種均采用縫扎的方式進(jìn)行止血。在TST組出血部位若位于黏膜橋的斷端，也對(duì)其進(jìn)行縫扎止血。上述止血措施完成后再次檢查肛管和下段直腸，確定無其他部位出血后在肛門內(nèi)放置黏膜保護(hù)劑，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3 d內(nèi)繼續(xù)給予靜脈止血藥物并注意觀察肛門出血情況。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后發(fā)生出血的例數(shù)、出血部位和再手術(shù)例數(shù)。因患者的一般情況、并存的基礎(chǔ)疾病、痔的嚴(yán)重程度、術(shù)中是否追加外痔切除均可能影響患者術(shù)后的出血發(fā)生率，筆者也比較了上述情況的存在與否與術(shù)后出血之間的關(guān)系，以排除其對(duì)術(shù)后出血的影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)（校正字2檢驗(yàn)或Fishers確切概率法）進(jìn)行兩組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)情況

共289例患者均順利施行吻合器直腸黏膜切除手術(shù)（PPH或TST）。其中PPH手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間為（19.8±1.6）min，術(shù)中出血量為（20.9±2.2）ml；TST手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間為（20.6±0.7）min，術(shù)中出血量為（19.5±1.9）ml。二組手術(shù)的術(shù)中出血相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.53，P>0.05）。

2.2 患者術(shù)后出血情況

在289例患者中共有25例出現(xiàn)術(shù)后出血，占總患者例數(shù)的8.7%。其中PPH組有11例，占本組總數(shù)的7.9%；TST組有14例，占本組總數(shù)的9.4%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.22，P=0.64）。全部出血患者中共有10例行急診手術(shù)探查，PPH組共有7例，占本組總數(shù)的2.4%，TST組共有3例，占本組總數(shù)的2.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.14，P=0.28）。PPH組手術(shù)止血7例，占本組出血例數(shù)的63.6%（7/11）。TST組手術(shù)止血3例，占本組出血例數(shù)的21.4%（3/14），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（采用Fishers確切概率法，P=0.049）。

在PPH組的7例因出血而二次手術(shù)的病例中，有6例患者可見搏動(dòng)性出血，均位于吻合口上，其中3例患者出血部位位于3點(diǎn)方向，2例患者出血部位位于6～7點(diǎn)方向，1例患者出血位于11點(diǎn)方向，其余1例為吻合口外的其他部位活動(dòng)性滲血所致。在TST組的3例因出血而二次手術(shù)的患者中，2例出血部位位于吻合口上，1例位于3點(diǎn)方向，1例位于5點(diǎn)方向；另1例出血部位位于切斷的黏膜橋處。對(duì)出血部位進(jìn)行縫扎或電凝后均成功止血，無二次手術(shù)后再出血的患者。

2.3 引起患者出血的因素分析

統(tǒng)計(jì)了引起可能引起患者術(shù)后出血的因素，包括年齡、性別、ASA評(píng)分、糖尿病、心血管病、貧血、痔的分度、是否追加外痔切除及手術(shù)方式，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表1所示。

3 討論

依據(jù)肛墊的下移學(xué)說，Longo教授提出了PPH手術(shù)。其設(shè)想通過吻合器環(huán)形切除較為松弛的、位于齒狀線之上的直腸末端黏膜及黏膜下組織，使下移、脫垂的肛墊組織受到機(jī)械的提拉作用而回縮至齒狀線以內(nèi)，重新懸吊于直腸末端。與傳統(tǒng)的Milligan-Morgan手術(shù)相比，其保留肛墊的作用更為符合排便的生理，術(shù)后近期療效滿意[10]。然而由于PPH手術(shù)存在一系列特有的并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到一定的限制[11-12]。

我國(guó)學(xué)者提出了通過減少切除的黏膜體積，選擇性的留存部分直腸黏膜的改良術(shù)式，即為現(xiàn)階段廣為開展的TST術(shù)式。該術(shù)式切除的直腸黏膜較少，可根據(jù)痔脫垂的嚴(yán)重程度，選擇性的保留脫垂程度較輕部位的直腸黏膜橋，故可使術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生率減少，有較多報(bào)道認(rèn)為該術(shù)式的療效與PPH術(shù)相似[13]，但對(duì)于TST術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道較少。

術(shù)后出血是PPH術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克甚至危及生命[14]。因此筆者設(shè)想TST術(shù)能減少切除的范圍，理論上應(yīng)能降低術(shù)后出血的發(fā)生率，因此進(jìn)行了對(duì)比研究。從結(jié)果觀察，TST術(shù)與PPH術(shù)的術(shù)后出血發(fā)生率并無明顯差異，且術(shù)后出血的發(fā)生與患者的年齡、性別、麻醉ASA評(píng)分、是否合并糖尿病、心血管病、貧血，以及痔的分度、是否追加外痔切除均無明顯差異，提示了術(shù)后出血是吻合器痔切除術(shù)的固有并發(fā)癥。筆者觀察到TST手術(shù)與PPH手術(shù)相比，其發(fā)生出血的概率并無顯著降低，但在嚴(yán)重出血的發(fā)生例數(shù)上卻有著明顯減少，即多數(shù)的TST手術(shù)術(shù)后出血可望通過保守治療得以治愈，筆者推測(cè)其原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）由于PPH吻合器的釘倉(cāng)容積的限制，使每只吻合器切除的直腸黏膜體積總量更改，而臨床上部分患者痔脫垂嚴(yán)重且脫垂范圍不均一，可能導(dǎo)致部分脫垂程度嚴(yán)重的痔核區(qū)“爭(zhēng)先恐后”的進(jìn)入吻合器釘倉(cāng)，而脫垂程度較輕的部分則切割釘合不足，痔上動(dòng)脈未閉合或僅部分閉合，在術(shù)后患者排便時(shí)即可因吻合釘提前脫落導(dǎo)致動(dòng)脈性出血。而選擇性痔上黏膜切除術(shù)由于減免了部分直腸黏膜的切除，從而使吻合器釘倉(cāng)容積相對(duì)充足，使切割釘合部位的直腸黏膜更為安全可靠，因此減少了來源于痔上動(dòng)脈的術(shù)后大出血。（2）TST手術(shù)可根據(jù)患者病情特點(diǎn)，選擇在痔脫垂最為嚴(yán)重的部位進(jìn)行荷包縫合，而痔脫垂最為嚴(yán)重的部位多為痔上動(dòng)脈的分布區(qū)，因此在TST術(shù)中，易發(fā)生術(shù)后出血的截石位3點(diǎn)、7點(diǎn)等區(qū)域多已被有效的切割釘合。而PPH無該選擇性，可能導(dǎo)致部分患者該痔上動(dòng)脈區(qū)牽拉不足，進(jìn)而遺留術(shù)后該區(qū)域大出血的隱患。（3）TST術(shù)后發(fā)生痔上動(dòng)脈出血的概率相對(duì)較低，但總體出血發(fā)生率未見明顯減少，究其原因推測(cè)可能與黏膜橋斷端壞死脫落后導(dǎo)致的出血有關(guān)。因TST殘留的黏膜橋區(qū)域釘合的黏膜組織薄弱，易發(fā)生釘合不全的現(xiàn)象。雖常規(guī)在該區(qū)域行結(jié)扎止血，但如若結(jié)扎斷端過早脫落，其根部閉合不全的血管仍有可能發(fā)生繼發(fā)出血，是TST患者術(shù)后出血的重要原因。但與PPH術(shù)后痔動(dòng)脈較大分支出血不同的是，該黏膜橋部位組織稀少，多僅涉及黏膜層下的小血管，因此以緩慢滲血為主。該小血管滲血多可在血管收縮藥物如去甲腎上腺素作用下迅速閉合，出血停止。因此，采用去甲腎上腺素保留灌腸的方法進(jìn)行治療，能有效地達(dá)到止血目前而避免再次手術(shù)。

筆者觀察到無論P(yáng)PH術(shù)式抑或TST術(shù)式均有一定的出血概率，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，本中心的出血率已明顯低于既往文獻(xiàn)[15]報(bào)道的10%～34%。體現(xiàn)了吻合器痔切除術(shù)的相對(duì)安全性。但仍存在的一定比例出血率和再手術(shù)率則提示該術(shù)式仍存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，因此應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施、密切觀察術(shù)后出血的征象。筆者認(rèn)為，對(duì)于痔脫垂程度明顯不均一的患者，行TST手術(shù)的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，可予優(yōu)先考慮實(shí)施。對(duì)吻合器痔切除術(shù)后出血的患者，TST術(shù)式保守治療止血的希望較大，而PPH術(shù)式應(yīng)更為積極的二次手術(shù)探查。對(duì)于程度相對(duì)較輕的痔患者，因飲食調(diào)整和局部用藥多可使癥狀緩解，而行吻合器痔切除術(shù)又有一定的術(shù)后出血并發(fā)癥，因此應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。綜上，Marino教授于1980提出的觀點(diǎn)“不要治療沒有癥狀的體征，不要治療沒有體征的癥狀[16]”迄今仍應(yīng)為痔病治療之準(zhǔn)則。若癥狀與體征皆存在，則應(yīng)在個(gè)體化的治療的原則下，謹(jǐn)慎的選擇PPH或TST術(shù)式，以最大限度地發(fā)揮手術(shù)的療效，規(guī)避出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2018-07-30）