齊保峰 楊瑞青 冉獻(xiàn)貴

【摘要】 目的：探討急性肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）、修訂后Geneva評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)“高危組”急性肺栓塞（APE）的診斷價(jià)值及對(duì)比。方法：收集阜陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2013年6月-2017年3月診斷的43例APE病患資料，根據(jù)公布的指南標(biāo)準(zhǔn)分為高危、中危及低危三個(gè)亞組。比較三組間PESI、修訂后Geneva評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分的差異；使用ROC曲線評(píng)價(jià)三種評(píng)分對(duì)“高危組”APE的診斷價(jià)值。結(jié)果：高危組PESI評(píng)分較中危組及低危組高（P<0.05），高危組及中危組“修訂后Geneva評(píng)分”均較低危組高（P<0.01），高危組APACHEⅡ評(píng)分較中危及低危組高（P<0.05）；根據(jù)ROC曲線，PESI最佳界值為97分，其對(duì)應(yīng)診斷“高危組APE”的靈敏度及特異度分別為100%和73.7%；APACHⅡ評(píng)分最佳界值為10.5分，其對(duì)應(yīng)診斷“高危組APE”的靈敏度及特異度分別為81.8%和68.4%；修訂后Geneva評(píng)分對(duì)診斷“高危組”APE無(wú)明顯價(jià)值。

結(jié)論：PESI及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)“高危組”APE具有較好的診斷價(jià)值，其中PESI評(píng)分優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞； 急性肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)； APACHEⅡ評(píng)分； 修訂后Geneva評(píng)分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To explore the diagnostic value of PESI，APACHEⅡ and the revised Geneva score for high risk subgroup of acute pulmonary embolism.Method：43 consecutive subjects with APE were recruited from Fuyang Peoples Hospital from June 2013 to March 2017.According to the relevant standards，subjects were divided into high-risk subgroup，intermediate-risk subgroup and low-risk subgroup.Analyse the statistical differences of the revised Geneva score，PESI and APACHEⅡscore among three subgroups using ROC curve to evaluate the diagnostic value of three score systems for high risk subgroup of acute pulmonary embolism.Result：Compared with intermediate-risk and low-risk subgroups，high-risk APE had higher PESI（P<0.05）.High-risk and intermediate-risk subgroups revised Geneva score were higher than low-risk subgroup（P<0.01）.The APACHEⅡ score of high risk group of APE was higher than intermediate-risk and low-risk groups（P<0.05）.According to ROC curve，PESI cut-off value was 97，the diagnostic sensitivity and specific degrees of high risk subgroup of APE were 100% and 73.7%.APACHEⅡ cut-off value was 10.5，the diagnostic sensitivity and specific degrees of high risk subgroup of APE were 81.8% and 68.4%.The revised Geneva score had no significant value to the diagnosis of high-risk APE.Conclusion：PESI and APACHEⅡ score have good diagnostic value for high-risk subgroups of APE，and PESI diagnostic value for high risk subgroup of acute pulmonary embolism is superior to APACHEⅡ.

【Key words】 Acute pulmonary embolism； Pulmonary embolism severity idex； APACHEⅡ score； The revised Geneva score

First-authors address：Fuyang Peoples Hospital，F(xiàn)uyang 236000，China

肺栓塞（PE）是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷所引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，既往認(rèn)為肺栓塞的發(fā)病率較低，多在尸檢中發(fā)現(xiàn)，但是近年由于診察技術(shù)尤其是螺旋CT技術(shù)及臨床重視程度的不斷增強(qiáng)，肺栓塞的發(fā)病率較以往明顯增加[1]。由于急性肺栓塞（APE）起病較急、呼吸循環(huán)障礙明顯、病情危重，很多患者尚未明確診斷時(shí)便死亡，疾病的病死率較高。治療方面，高危組APE需接受溶栓治療，但中危組APE在“是否溶栓”的關(guān)鍵問(wèn)題上尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)[2]，為了部分需要溶栓的中危組患者得到及時(shí)正確的治療，仍需探索和“高危組”APE病情相關(guān)的臨床指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)治療。本研究主要研究高、中、低危組APE在急性肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）、修訂后Geneva評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的特征及差異，并探討這三種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)“高危組”APE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析阜陽(yáng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2013年6月-2017年3月診斷的43例急性肺栓塞患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均通過(guò)螺旋CT肺動(dòng)脈重建（CTPA）、DSA肺動(dòng)脈造影及磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）確診。排除標(biāo)準(zhǔn)（可能對(duì)APE分層診斷產(chǎn)生影響的因素）：患者既往有明確的冠心病、瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、肺源性心臟病、心力衰竭。入組患者其中男26例，女17例，年齡20～86歲，平均（60±15）歲。所有患者依據(jù)公開(kāi)的指南標(biāo)準(zhǔn)分低危14例、中危17例、高危12例三個(gè)亞組。

1.2 方法

1.2.1 APE的分層診斷 所有診斷APE的患者依據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公開(kāi)發(fā)表的PE診斷與治療的指南分為高危、中危、低危[3-4]。高危組標(biāo)準(zhǔn)：收縮血壓<90 mm Hg或者降低的幅度≥40 mm Hg，并且持續(xù)時(shí)間大于15 min，排除其他導(dǎo)致血壓降低的病因。中危組標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是出現(xiàn)右心功能障礙和/或心肌損傷或壞死的肺栓塞患者，符合下列≥1條標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟彩超或增強(qiáng)CT檢查提示右心室內(nèi)徑增大（四腔心切面RV/LV>0.9）或心臟彩超顯示右心室收縮功能障礙。（2）BNP增高（>1 mg/L）或NT-proBNP增高（>0.9 μg/L）。（3）心電圖示新出現(xiàn)的不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，房室隔導(dǎo)聯(lián)的ST段升高或壓低或T波倒置。（4）cTnI>0.4 μg/L或cTnT>0.1 μg/L。低危組標(biāo)準(zhǔn)：循環(huán)穩(wěn)定，右心室內(nèi)徑及功能正常，無(wú)心肌損傷。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室資料與三種評(píng)分 所有納入研究的患者均有詳實(shí)的病史及體格檢查資料，于入院24 h內(nèi)行血生化、血常規(guī)、心肌酶譜、心梗標(biāo)志物、心電圖、心臟超聲、下肢深靜脈彩色多普勒超聲、血?dú)夥治龅扰R床檢查；根據(jù)病史及輔助檢查資料進(jìn)行“急性肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）”“修訂后Geneva評(píng)分”及“APACHEⅡ評(píng)分”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)資料使用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較LSD-t或Games-Howell檢驗(yàn)。通過(guò)ROC曲線分析三種評(píng)分方法評(píng)估高危組急性肺栓塞的臨床價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

高、中、低危三組APE間，除低危組年齡較中危組年輕外（P<0.01），各組間基本資料未見(jiàn)明顯差異，見(jiàn)表1。

2.2 APE各危險(xiǎn)分層組間三種評(píng)分的比較

高危組PESI評(píng)分較中危組及低危組高（P<0.05）；高危組及中危組“修訂后Geneva評(píng)分”均較低危組高；高危組APACHEⅡ評(píng)分較中危組及低危組高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三種評(píng)分體系對(duì)“高危組APE”診斷價(jià)值的比較

繪制三種評(píng)分方法對(duì)診斷“高危組APE”價(jià)值的ROC曲線（圖1），PESI及APACHⅡ曲線下面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。當(dāng)PESI的截?cái)嘀担–UT-OFF）等于97分時(shí)，PESI評(píng)分對(duì)診斷高危組APE的靈敏度和特異度分別為100%和73.7%。APACHⅡ評(píng)分的截?cái)嘀禐?0.5分，對(duì)診斷高危組APE的靈敏度及特異度分別為81.8%和68.4%。

3 討論

肺栓塞雖然是呼吸系統(tǒng)相對(duì)少見(jiàn)的疾病，但在肺血管亞?？祁I(lǐng)域確是中國(guó)常見(jiàn)的疾病之一，也是呼吸科及外科術(shù)后患者重要的致死性病因。依據(jù)2014年ESC及2011年AHA發(fā)布的急性肺栓塞診療指南，將伴有低血壓或休克的APE分為高危組，高危組肺栓塞患者早期的溶栓治療可降低病死率[5]。低危組一般無(wú)須溶栓，但是中危組APE能否接受溶栓治療及溶栓的獲益及風(fēng)險(xiǎn)尚存在較大的爭(zhēng)議，臨床上有部分中危組APE患者單純抗凝治療后效果并不理想[6]，中危組患者溶栓治療的問(wèn)題日益得到重視，部分前瞻性研究證實(shí)，中危組APE溶栓治療在改善患者癥狀方面明顯優(yōu)于單純抗凝治療[7-8]。但考慮到溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中危組APE患者病情地再量化評(píng)估是該組患者溶栓治療面臨的最重要的臨床問(wèn)題，以利于權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步篩選最適合溶栓的中危組APE患者。

PESI是評(píng)估APE病情的指標(biāo)之一，并且和患者30 d內(nèi)的病死率存在明顯相關(guān)性[9]，對(duì)APE預(yù)后的評(píng)估具有一定意義[10]，這種量化的評(píng)分體系正逐漸受到呼吸科醫(yī)師的關(guān)注。本研究結(jié)果提示，除低血壓及休克外，高危組APE的PESI評(píng)分明顯高于中危及低危組，對(duì)評(píng)估“高危組”APE具有很好的靈敏度及特異度。因此，PESI是量化的可體現(xiàn)APE患者危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)，便于醫(yī)師判斷APE患者的危重程度，而不再簡(jiǎn)單根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性對(duì)高?；颊哌M(jìn)行早期識(shí)別。PESI和APE患者的不良預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性，對(duì)于PESI評(píng)分較高、病情相對(duì)危重的中危組APE患者，即使循環(huán)系統(tǒng)尚穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)病情變化的同時(shí)溶栓治療可作為備選的治療方案之一。修訂后Geneva評(píng)分是臨床上常用的預(yù)測(cè)APE發(fā)生的指標(biāo)，包括了APE的高危因素及臨床癥狀，但是本研究顯示其在診斷“高危組”APE方面價(jià)值較差，并不是APE患者危險(xiǎn)度分層的理想指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分作為評(píng)估危重患者病情的指標(biāo)，雖然對(duì)評(píng)估APE嚴(yán)重程度方面具有一定意義，但是由于包括的項(xiàng)目較多，雖然廣泛適用于多種疾病，但在對(duì)“高危組”APE的診斷價(jià)值明顯低于PESI。

綜上所述，PESI是評(píng)估APE病情的良好指標(biāo)，在診斷“高危組”APE方面明顯優(yōu)于修訂后Geneva評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分，對(duì)指導(dǎo)APE溶栓治療具有潛在的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2018-04-17）