張俊梅 張紅梅

河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)護(hù)理部，河南 鄭州 450003

腦卒中是一種急性腦血管疾病，發(fā)病機(jī)制是腦部血管突然破裂或阻塞引起血流中斷進(jìn)而引起腦組織損傷，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。重癥腦卒中發(fā)生后，機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，能量物質(zhì)代謝亢進(jìn)，蛋白質(zhì)分解大于合成；同時(shí)，重癥腦卒中患者常伴吞咽障礙、肢體癱瘓及認(rèn)知功能損害等因素?zé)o法保證營養(yǎng)攝入，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。急性腦卒中病癥會(huì)影響患者吞咽與進(jìn)食，致使機(jī)體對(duì)外源性食物營養(yǎng)物質(zhì)攝入不夠，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的能量代謝出現(xiàn)障礙、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂，若不及時(shí)采取措施進(jìn)行處理會(huì)使患者病癥加重，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[1-5]。因此，重癥腦卒中后早期實(shí)施合理的營養(yǎng)支持已成為公認(rèn)的不可忽視的處理環(huán)節(jié)[6-12]。本研究對(duì)109例重癥腦卒中患者采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照，觀察干預(yù)前后2組患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的變化，以期為重癥腦卒中患者的臨床營養(yǎng)支持提供臨床參考。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦出血或缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死或腦出血者；(3)發(fā)病時(shí)間<3 d，并在發(fā)病24 h內(nèi)入院；(4)存在不同程度的吞咽困難和意識(shí)障礙；(5)格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重消化道潰瘍、胃腸道吸收障礙等不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(3)合并糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質(zhì)代謝障礙和嚴(yán)重低蛋白血癥患者；(4)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病的患者；(5)對(duì)營養(yǎng)液過敏及先天性代謝障礙的患者；(6)干預(yù)期間應(yīng)用血制品的患者；(7)研究干預(yù)周期內(nèi)死亡的患者。

1．2 一般資料

選取2015-01—2017-06河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科的急性重癥腦卒中患者109例，隨機(jī)分為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)組(觀察組)55例和普通鼻飼流質(zhì)飲食組(對(duì)照組)54例，觀察組中男30例，女25例；年齡(63.5±10.3歲)；其中腦梗死37例，腦出血18例。對(duì)照組中男27例，女27例；年齡(62.6±11.2)歲；其中腦梗死35例，腦出血19例。2組年齡、性別、疾病構(gòu)成等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1．3 營養(yǎng)支持及治療原則

2組患者入院后均預(yù)防性使用抑酸藥(泮托拉唑)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，留置鼻腸管。觀察組采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞制藥有限公司)，營養(yǎng)液攝入量根據(jù)25 kcal/(kg·d)經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注，開始滴速為50 mL/h，若無反流、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)，2～3 d后則按100 mL/h的滴速持續(xù)滴入，第1天用量為500 mL，以后每天增加500 mL，直至全量。對(duì)照組采用能全力(紐迪西亞制藥有限公司)，營養(yǎng)攝入量及方法同觀察組。營養(yǎng)支持過程中隨機(jī)血糖維持在11.1 mmol/L以下，超過此范圍者給予胰島素治療。腦卒中患者的臨床治療遵循以下原則：腦出血以脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥支持治療為主；腦梗死以改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集為主。

1．4 觀察指標(biāo)

1．4．1 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：采用自動(dòng)生化分析儀檢測血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)。免疫相關(guān)指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫法測定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定CD4、CD8?；颊哂谌朐旱?天及入院第14天分別檢測上述指標(biāo)。

1．4．2 胃腸道不良反應(yīng)及肺部、腸道感染發(fā)生率：觀察患者入院后14 d內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)、肺部及腸道感染發(fā)生率。胃腸道不良反應(yīng)包括胃潴留、反流、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(1)入院48 h后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可伴肺部啰音、發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并伴下列1條以上標(biāo)準(zhǔn)：①胸部X線或CT檢查有炎性改變；②痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)可見致病菌。腸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉≥3次/d，糞便性狀異常，鏡檢可見多量紅、白細(xì)胞或膿球。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 2組營養(yǎng)狀況比較

2組入院第1天各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后第14天觀察組TP、PA、Hb均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組免疫指標(biāo)比較

2組入院第1天各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后第14天觀察組IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組胃腸道不良反應(yīng)及肺部、腸道感染發(fā)生率比較

觀察組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及腸道感染發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

注：TP=總蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，Hb=血紅蛋白，TF=轉(zhuǎn)鐵蛋白

表2 2組免疫相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組胃腸道不良反應(yīng)及肺部、腸道感染發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科及老年科患者中的一種常見疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有1 600萬人發(fā)生腦卒中，其中670萬人死亡。重癥腦卒中已超過癌癥，成為引起人類死亡的第二大殺手，更是成人殘疾的最主要的原因[13]。腦卒中主要發(fā)生在發(fā)展中國家[14]，調(diào)查顯示，腦卒中已成為我國主要的死亡原因及致殘?jiān)騕15]。

重癥腦卒中發(fā)生后，患者可因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致意識(shí)障礙或吞咽困難而造成進(jìn)食困難，影響進(jìn)食；吞咽困難是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，50%以上的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難[16-18]，且與卒中的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。卒中早期的吞咽障礙影響營養(yǎng)食物的攝入和吸收，引起脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎，且與腦卒中的不良預(yù)后有很大的關(guān)聯(lián)[19-24]。另外，腦卒中患者多為老年人，常合并各種疾病，營養(yǎng)基礎(chǔ)較差。因而重癥腦卒中患者早期易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，影響卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)，增加致殘率和病死率。因此，重癥卒中后早期給予合理的營養(yǎng)支持已成為腦卒中患者治療過程中不可忽視的一部分[25-26]。

早期營養(yǎng)支持可給予重癥腦卒中患者補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì)，減少負(fù)氮平衡，維持組織及器官的正常功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，縮短患者住院時(shí)間[27-28]。在臨床上，營養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，重癥腦卒中發(fā)生后早期胃腸功能下降，賁門括約肌松弛，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)不易被吸收，且易引起誤吸及反流，不僅會(huì)加重機(jī)體的負(fù)擔(dān)，而且會(huì)導(dǎo)致呼吸道感染率增加，故早期營養(yǎng)多主張胃腸外營養(yǎng)。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，早期胃腸外營養(yǎng)缺乏對(duì)胃和腸道的刺激，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，腸黏膜萎縮，肝臟和胰腺的功能也會(huì)被嚴(yán)重減弱，這些因素不利于重癥卒中患者的早期康復(fù)。早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)使食物直接對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，有利于胃腸道黏膜屏障的恢復(fù)及維持，正常的胃腸道黏膜屏障可阻止病菌及毒素進(jìn)入人體內(nèi)，降低感染的發(fā)生率[29-30]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)可對(duì)肝臟及胰腺腺體產(chǎn)生刺激，促進(jìn)物質(zhì)的合成，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)[31-32]。

然而，普通的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)患者的免疫功能。近年來，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者聚焦于免疫腸內(nèi)營養(yǎng)[33-34]。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)就是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上添加一些增強(qiáng)免疫功能的物質(zhì)，從而起到免疫增強(qiáng)的效果。本研究中觀察組所采用的瑞能營養(yǎng)制劑含有核苷酸和抗氧化劑維生素A、E、C，具有增強(qiáng)免疫的功能，研究顯示，干預(yù)后第14天觀察組TP、PA、Hb均顯著高于采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的對(duì)照組，表明免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能可減輕營養(yǎng)物質(zhì)的分解，改善患者的營養(yǎng)狀況。重癥腦卒中患者急性期往往處于臥床狀態(tài)，且患者常合并營養(yǎng)不良狀態(tài)，這些因素共同導(dǎo)致患者易發(fā)生肺炎，且?guī)缀跛械姆尾扛腥揪l(fā)生在腦卒中發(fā)病后的第1周[35]，肺炎的發(fā)生影響腦卒中患者的預(yù)后[36]。一項(xiàng)3 a的列隊(duì)研究表明，急性腦卒中合并肺炎的患者3 a的病死率明顯增加[37]。對(duì)于重癥腦卒中合并肺炎需要長期使用抗生素的患者，與傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以明顯減輕患者的胃腸道不良反應(yīng)，保護(hù)胃腸黏膜，進(jìn)而改善患者的預(yù)后[38-42]。

本研究顯示，干預(yù)后第14天觀察組IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均顯著高于對(duì)照組；觀察組肺部感染發(fā)生率、腸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組，這可能與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)。以上研究結(jié)果表明，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力，降低感染發(fā)生率，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。大量臨床研究及Meta分析表明，免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)臨床特定類型的病人有益，如燒傷、外科創(chuàng)傷及需要入住重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥患者，可以提高其免疫功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[43-44]，與本研究一致。

對(duì)重癥腦卒中患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以滿足患者熱量及蛋白質(zhì)的需求，減少低蛋白血癥的發(fā)生，并可以提高患者的免疫功能，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而有利患者的康復(fù)，改善患者的預(yù)后。本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。