覃州蓮 劉志剛 李國偉 萬瑞平 吳燕玲

佛山市婦幼保健院兒科，廣東 佛山 528000

輪狀病毒(RV)是引起嬰幼兒腹瀉的常見病因，多見于6～24個(gè)月嬰幼兒，我國發(fā)病高峰在秋冬季，臨床表現(xiàn)主要有嘔吐、腹瀉，多為水樣或稀水樣便，伴或不伴發(fā)熱、脫水、酸中毒等，這種腹瀉通常有自限性[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，其感染不僅局限于胃腸道內(nèi)，還有可能經(jīng)由病毒血癥而逸出胃腸道，造成其他臟器的損傷。這些損傷包括神經(jīng)系統(tǒng)的病變，主要表現(xiàn)為驚厥癥狀[3-6]，無熱驚厥發(fā)作的頻率要顯著高于熱性驚厥[7]，是兒童急診常見驚厥原因之一[8-9]，而且比重較以往有增加[10-12]。目前機(jī)制不明，有學(xué)者[13]認(rèn)為是福山型表現(xiàn)形式之一，也有人[14]認(rèn)為是一種癥狀性驚厥，OKUMURA等[15]考慮本病可能有家族遺傳傾向，也有學(xué)者[16]推測(cè)該病毒引起的CNS 感染是導(dǎo)致驚厥發(fā)作的主要原因，KOMORIH 等[17]認(rèn)為驚厥的發(fā)生可能與胃腸炎時(shí)驚厥閾值下降有關(guān)。鈉離子通過跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)以維持神經(jīng)興奮性，鈣離子的內(nèi)流還可調(diào)節(jié)神經(jīng)突起的延伸及生長錐的運(yùn)動(dòng)，鈉鈣離子可能參與輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥發(fā)作。國內(nèi)有少數(shù)學(xué)者[18-19]發(fā)現(xiàn)胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥可同時(shí)伴有血鈉濃度不同程度的降低，但很少對(duì)輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥鈉鈣濃度同時(shí)進(jìn)行研究。對(duì)本研究通過配對(duì)方式，消除脫水、酸中毒等因素的影響后，對(duì)輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患兒的血鈣鈉濃度進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

入選2017-01-01—2018-07-31在佛山市婦幼保健院兒科住院部就診的輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患者患兒29例，按脫水程度和性別相同，發(fā)病時(shí)間和年齡相近進(jìn)行配對(duì)選擇同期入院或門診輪狀病毒腸炎無驚厥29例患者作為對(duì)照組。入選對(duì)象均簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)[20-23]：(1)患兒既往體健，無其他疾?。?2)輕度腸炎伴發(fā)無熱驚厥，可伴輕度脫水，但不伴有明顯酸中毒或電解質(zhì)紊亂；(3)糞便檢測(cè)輪狀病毒抗原為陽性；(4)驚厥發(fā)作期間患兒電解質(zhì)、血糖、腦脊液、腦電圖檢查均為正常；(5)一般對(duì)生長發(fā)育不造成影響，預(yù)后良好；(6)排除熱性病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、腦病、驚厥、顱內(nèi)器質(zhì)性病變或癲癇患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)驚厥發(fā)作與發(fā)熱密切相關(guān)者；(2)有中重度脫水、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或低血糖；(3)頭顱MRI或CT檢查明顯異常者；(4)腦脊液檢查異常者；(5)合并有其他系統(tǒng)疾病如肺炎等。

1．2 方法

入院后分別對(duì)2組患兒抽血，送醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血清電解質(zhì)鈣及鈉濃度。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共入選患者58例，驚厥組和對(duì)照組每組男16例，女13例，驚厥組年齡1～60個(gè)月(平均年齡19.6月)，對(duì)照組2～58個(gè)月(平均年齡18.2月)，其中1例患兒既往曾有輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥，其余28例患兒隨訪均未見復(fù)發(fā)。入組病例均有嘔吐、腹瀉胃腸炎表現(xiàn)，不伴發(fā)熱或低熱(體溫<38.0 ℃)。驚厥發(fā)作頻率：1例患兒4次，1例患兒5次，8例患兒驚厥發(fā)作2次，19例患兒僅有驚厥發(fā)作1次；發(fā)作形式：26例(89.65%)表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，3例(10.35%)表現(xiàn)為局灶性發(fā)作；驚厥持續(xù)時(shí)間：驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以內(nèi)25例(86.2%)，持續(xù)5～10 min 4例(13.8%)，無驚厥持續(xù)狀態(tài)病例。所有病例腦脊液檢查未見異常，發(fā)作緩解期腦電圖檢查未見異常；5例患兒頭顱MRI或CT提示腦白質(zhì)發(fā)育未完善，其余均未見異常。

表1 2組鈣鈉濃度比較

3 討論

輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥是一種嬰幼兒期較常見的預(yù)后相對(duì)良性的驚厥性疾病[24-25]，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。臨床表現(xiàn)為驚厥多發(fā)生在起病1～5 d，3 d內(nèi)最為常見，驚厥次數(shù)多在3 次以內(nèi)，多為無熱驚厥[26]。本研究再次證實(shí)這一點(diǎn)，僅2例患兒為驚厥發(fā)作4次及5次，其余均為2次或1次，且以1次為最常見。28例患兒均為發(fā)病1次，隨訪未見復(fù)發(fā)，僅1例患兒既往曾有類似驚厥發(fā)作，這和國內(nèi)外報(bào)道均相符合[27-28]。

鈉離子通過跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)以維持神經(jīng)興奮性，鈣離子的穩(wěn)定性對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能極為重要，鈣離子的內(nèi)流還可調(diào)節(jié)神經(jīng)突起的延伸及生長錐的運(yùn)動(dòng)，鈉鈣離子可能參與輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥發(fā)作。本研究通過配對(duì)消除胃腸炎所致脫水、性別、年齡等因素的影響，輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥本身可伴有一定程度的血鈣鈉濃度降低，存在顯著性差異。其中輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥組5例血鈣低于2.25 mmol/L，僅1例為2.05 mmol/L，其余均為2.20 mmol/L以上，中位血鈣濃度為2.35 mmol/L，仍保持在正常參考范圍，但均為驚厥發(fā)作2次及2次以上；有7例血鈉<135 mmol/L，程度輕微，最低為132 mmol/L，中位血鈣濃度為135.34 mmol/L，驚厥次數(shù)有1次或2次。

國內(nèi)外[19，29-30]眾多學(xué)者均認(rèn)為輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患兒血鈉濃度多處于正常范圍或稍有下降，但從總體講其血鈉水平低于無驚厥組，認(rèn)為血鈉水平的下降可能參與了驚厥的發(fā)生，本研究也再次證實(shí)了這點(diǎn)，但也有學(xué)者[31]認(rèn)為，存在電解質(zhì)紊亂的患兒當(dāng)中，只有血鈉濃度低于120 mmol/L時(shí)才易發(fā)生驚厥。多數(shù)情況下輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患兒往往在驚厥出現(xiàn)后才就診，首次驚厥前的血鈉水平很難考證，也未見有相關(guān)報(bào)道及研究。輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患兒多數(shù)屬于輕度的血鈉濃度降低，我們推測(cè)由此直接引起首次驚厥的可能性不大，可能存在其他因素綜合引起驚厥。鈣的失調(diào)與本病的聯(lián)系在理論上曾被提出過，國外[32]有學(xué)者對(duì)這一關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)輪狀病毒腸炎伴驚厥組患兒的血清鈣離子水平顯著低于輪狀病毒腸炎不伴驚厥組，認(rèn)為2組的鈣離子水平均處于正常范圍，說明驚厥發(fā)作不伴低鈣血癥，但較低的鈣離子水平也許表明驚厥患兒存在較大的鈣離子體內(nèi)平衡破壞和較重的臨床感染癥狀，而這種破壞也許能夠使得輪狀病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中直接導(dǎo)致驚厥的發(fā)作或增加其敏感性，但國內(nèi)未見學(xué)者報(bào)道。本研究證實(shí)輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥組鈣離子水平顯著低于對(duì)照組，但中位血鈣濃度2.35 mmol/L為正常范圍，僅有5例血鈣低于2.25 mmol/L，僅1例為2.05 mmol/L，其余均為2.20 mmol/L以上，但均為驚厥發(fā)作2次及2次以上，血鈣濃度越低越容易出現(xiàn)驚厥，再次證實(shí)了低鈣和低鈉可能共同參與了輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥發(fā)作，低鈣和低鈉可能共同使細(xì)胞去極化，降低了驚厥閾值，促使患兒驚厥發(fā)作[33-45]。一部分患兒同一病程會(huì)出現(xiàn)2次或以上驚厥，本研究的5例血鈣濃度低于2.25 mmol/L患兒均為驚厥發(fā)作2次及以上，低鈣也可能參與了首次驚厥后的再次驚厥發(fā)作，但其樣本較少且其他2次驚厥發(fā)作未見血鈣低于2.25 mmol/L，且血鈣濃度檢測(cè)并非驚厥發(fā)作前，所以低鈣是否也參與了首次驚厥后的再次驚厥的機(jī)制有待進(jìn)一步研究[46-50]。但本研究輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患兒血鈣鈉濃度分別為2.35±0.12、135.34±1.59均為正常值，不足以引起驚厥發(fā)作，可能存在其他發(fā)病機(jī)制，如患兒較小，可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，在本研究中驚厥組顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)5例患兒腦白質(zhì)發(fā)育未完善，患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善也可能參與輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥發(fā)作機(jī)制[51-56]。

在輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥患兒中，低鈣和低鈉可能共同參與了輪狀病毒腸炎伴良性嬰幼兒驚厥發(fā)作，低鈣和低鈉可能共同使細(xì)胞去極化，降低了驚厥閾值，促使患兒驚厥發(fā)作，低鈣也可能參與了首次驚厥后的再次驚厥發(fā)作。故應(yīng)在其他治療措施的基礎(chǔ)上，對(duì)低鈣鈉血癥也應(yīng)適當(dāng)干預(yù)，尤其是低鈣血癥的干預(yù)，以便減少驚厥再次發(fā)作。