樊燕鴿 魯穩(wěn)梁 馬 莉 王志濤 董鐵立

鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

跟痛癥是中老年人常見的足部疼痛性疾病，臨床表現(xiàn)為晨起足底部的疼痛，行走數(shù)步后減輕，但隨著行走增加或久站疼痛又會加劇[1]。引起跟痛的原因很多，目前多認為與足底跖腱膜的生物力學失衡有關。研究發(fā)現(xiàn)，腓腸肌的持續(xù)緊張攣縮是造成跖腱膜力學失衡的重要原因[2]。而經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是將低頻脈沖直流電作用于皮膚表面，通過刺激皮下的神經(jīng)纖維起到放松肌肉、緩解痙攣的作用[3-9]。一些針對跖腱膜和腓腸肌的治療也有不少報道，包括牽伸療法、腓腸肌脈沖射頻、沖擊波等[10-12]。本研究中，針對腓腸肌和跖腱膜的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療也取得很好效果。

1 對象與方法

1．1 對象與分組

選取2017-05—12在鄭州大學第二附屬醫(yī)院疼痛科門診治療的70例跟痛癥患者為研究對象。 納入標準：患側足跟部跟骨結節(jié)前緣內側壓痛明顯，并因此行走疼痛；簽署知情同意書并自愿接受治療。排除外傷、痛風、跟骨骨髓炎、跟骨結核、無菌性壞死等明顯原因所致足跟痛者。按照隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，每組35例。2組年齡、性別、患側側別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2 治療方法

對照組：①跖腱膜牽伸：取坐位，患足置于健側大腿上，患側手握住患足前部用力向脛骨前方牽拉；②跟腱牽伸：取坐位，患側大腿伸直，用長條毛巾勾住患足前腳掌，雙手握毛巾兩端向軀干用力牽拉，使小腿后方肌肉繃緊。每個動作保持30 s，重復5次為1組，每日上午、下午各做3組，共4周。

治療組：在牽伸鍛煉的基礎上加用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)。采用日產21型經(jīng)皮電刺激儀，頻率2～10 Hz，體表電極置于患側小腿后方及足底部。每次持續(xù)15～20 min，每日上午、下午各1次，共治療4周。

1．3 評定方法

分別于治療前、治療后1周、1個月和3個月時采用目測類比法(visual analogue score，VAS)對2組患者晨起第一步和一天中最痛時進行評分。VAS評分：患者根據(jù)自身疼痛程度評分，0分為無痛，10分為最痛。

1．4 統(tǒng)計學方法

2 結果

治療前2組晨起VAS評分和最痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1周、1個月、3個月時，2組晨起VAS評分和最痛VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組降低更為顯著；治療組治療后各時間點的晨起VAS評分和最痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

臨床上跟痛癥非常多見，治療方法很多，包括針灸[13]、局部封閉[14-15]、超聲波[16-18]、沖擊波[19-21]、肌內效貼、銀質針[22]、射頻等[23]。關于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)治療跟痛癥尚未見到報道。目前普遍認為，跟痛癥的發(fā)生與跖筋膜的生物力學失衡關系密切[24-27]。根據(jù)解剖列車的理論[28]，跖腱膜參與構成背側體表筋膜鏈的一部分，而跖腱膜的生物力學平衡與小腿三頭肌有關。有文獻報道指出，跟痛癥患者存在腓腸肌的縮短、增粗、緊張，并經(jīng)手術證實[29-40]。事實上，除跟骨結節(jié)前緣內側的陽性壓痛點外，跟痛癥患者的患側小腿后方常會伴敏感的壓痛，肌張力增高[41-48]。對此，針對肌肉及腱膜的治療較經(jīng)典的方法是牽伸訓練。通過牽伸訓練可使跟腱和跖腱膜的柔韌性增加，踝關節(jié)屈伸的活動度增加，跖腱膜承受的牽拉力減低，從而減輕疼痛[49-62]。因此，本研究對照組對小腿后方與跖腱膜單用牽伸鍛煉這一方法，在治療后不同時期均有一定程度的改善。

表1 2組一般資料比較

表2 2組不同治療時間點的晨起評分與最痛評分比較分)Table 2 Comparison of the morning and the most pain scores of the two groups atdifferent treatment time

注：與組內治療前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

TENS是低頻電療的典型方法[63]，其刺激痙攣肌肉抑制痙攣的機制尚不完全明確，目前認為可能與突觸的抑制作用有關[64-67]。TENS可激活支配痙攣肌肉的神經(jīng)元，興奮傳入脊髓后激活中樞神經(jīng)元，該神經(jīng)元抑制了支配痙攣肌群的α運動神經(jīng)元，從而緩解肌肉的痙攣[68-71]。另外，TENS也可通過興奮粗纖維，激活脊髓后角的膠質細胞，抑制同節(jié)段細纖維傳入的傷害感受信號及脊髓背角投射神經(jīng)細胞的興奮發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[72-73]。鎮(zhèn)痛作用也可能與TENS可使中樞釋放大量的內源性阿片肽等鎮(zhèn)痛物質有關。本研究治療組采用TENS治療晨起第一步VAS評分與最痛VAS評分均低于對照組，表明TENS對跟痛癥有確切的治療作用。不足的是，本研究僅采用VAS評分這一主觀指標，缺乏超聲觀察跖腱膜厚度變化等客觀指標。另外，隨訪時間短，遠期效果還不能確定。