張利恒 李 亮 孫 銘 門宏亮 羅 浩 王鑫眾 馮憲發(fā) 李鳳立 李樹里 馬云杰

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

腘窩囊腫多見于中老年人，與半月板損傷、骨性關節(jié)炎等關節(jié)內疾病有關。傳統(tǒng)治療方法多采用開放手術治療，手術切口較大，由于不能處理關節(jié)腔內疾患，術后容易復發(fā)〔1〕，有研究表明復發(fā)率達50%以上〔2〕。隨著關節(jié)鏡技術的日益成熟，我們自2009年1月至2015年1月對302例繼發(fā)性腘窩囊腫患者進行關節(jié)鏡手術治療，顯示了良好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組302例患者，男78例，女224例，年齡40～70〔平均(52.1±1.7)〕歲，均為單側，其中左膝139例，右膝163例。發(fā)現(xiàn)包塊4～19〔平均(10±0.7)〕個月。腘窩部可觸及明顯包塊，B超及磁共振成像(MRI)檢查可顯示關節(jié)內疾病及囊腫與關節(jié)腔的關系(圖1)。患者同時伴有不同關節(jié)內癥狀，其中膝關節(jié)疼痛258例，膝部腫脹70例，交鎖征62例，打軟腿122例。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級〔3〕術前Ⅱ級135例，Ⅲ級167例。

圖1 MRI顯示腘窩囊腫腘窩后側

1.2手術方法 患者均采取仰臥位局麻下進行。常規(guī)作膝關節(jié)前內側及前外側入路，檢查膝關節(jié)內各組織結構并記錄損傷部位和類型，對撕裂的內、外側半月板進行修整，對損傷軟骨成形或微骨折修復術，對游離體進行關節(jié)鏡下取出術，對增生滑膜進行清理等。然后打開前、后交叉韌帶之間的后縱隔，將關節(jié)鏡和手動器械都深入關節(jié)間，建立關節(jié)間操作通道，觀察囊腫活瓣開口。在腓腸肌內側頭后內側方向與半膜肌之間通常可以觀察到關節(jié)囊反折，大部分囊腫開口位于此，助手通過擠壓腘窩處囊腫可見黃色液體自活瓣處流出。徹底清理該處行程活瓣通道的滑膜，擴大通道口(5 mm×5 mm)，不做囊壁切除，通道擴大時內壁一旦顯露脂肪組織提示緊鄰腘窩的神經(jīng)和血管，立即停止操作，以保護血管和神經(jīng)的安全。

1.3術后處理 術后膝部彈力繃帶包扎2 d，術后1 d開始行股四頭肌等長收縮及直腿抬高功能練習，術后3 d開始膝關節(jié)主動屈伸練習并適當站立行走，術后5 d后開始強化膝關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉并行走練習。平均住院日(6±1.2)d，出院后每周復查，指導功能鍛煉至活動范圍逐漸達到正常。

1.4評價方法 定期隨訪、復查，并指導功能鍛煉，Rauschning和Lindgren分級評分結果0級為優(yōu)，Ⅰ級為良，Ⅱ級為中，Ⅲ級為差，以優(yōu)良率評價手術效果。所有患者術后半年復查膝關節(jié)MRI，了解囊腫有無復發(fā)。

2 結 果

本組302例患者均發(fā)現(xiàn)伴有關節(jié)內疾患，其中內側半月板后角撕裂274例，外側半月板撕裂22例，骨性關節(jié)軟骨Ⅱ°～Ⅳ°損傷196例，髕骨軟骨軟化癥 6例，髕骨對合異常2例，前交叉韌帶損傷8例。患者均獲得22～26〔平均(23.4±2.1)〕個月隨訪。術后所有患者明顯緩解，與術前比較腘窩部位腫塊消失，膝關節(jié)疼痛及腫脹癥狀均減輕或消失，關節(jié)交鎖，打軟腿癥狀消失。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級評分結果分別為：術后0級264例，Ⅰ級35例，Ⅱ級2例，復發(fā)1例，好轉率100%，優(yōu)良率99.0%，復發(fā)率0.3%。

3 討 論

腘窩囊腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性?，F(xiàn)研究表明繼發(fā)性腘窩囊腫多伴有關節(jié)內傷病，如半月板損傷、骨性關節(jié)炎、滑膜炎等病變〔4，5〕，這些伴隨傷病會導致膝關節(jié)積液和慢性滑膜炎。在傷病和慢性滑膜炎的早期，腘窩與關節(jié)腔相通的許多裂隙，例如腓腸肌內側頭和半膜肌裂隙等，但這些裂隙是通暢的。雖然在關節(jié)內較多積液和較大壓力下會導致關節(jié)液被通過這些裂隙擠入腘窩的軟組織間隙，但一旦在伸膝等情況下腘窩的擠壓和關節(jié)內壓力減低的共同作用下，這些進入腘窩的關節(jié)液又會返回到關節(jié)內，不會導致液體集聚在腘窩。但膝關節(jié)傷病時間長久和慢性滑膜炎導致關節(jié)腔和腘窩之間的裂隙通道中形成類似單向開放的活瓣，在關節(jié)內壓力增大的情況下，關節(jié)液通過單向開放的“閥門機制”進入腘窩而不能返回關節(jié)腔了，就會導致關節(jié)液只能進入腘窩，不斷積聚、不斷被濃縮、局部刺激囊壁形成和肥厚，導致腘窩囊腫〔6〕。腘窩囊腫的病理顯示為囊壁內含有豐富血管及滑膜細胞，腘窩囊腫位于半膜肌、半腱肌和腓腸肌內側頭之間，外側比鄰動靜脈、神經(jīng)鞘，所有囊腫位于腘窩筋膜后內側，大部分位于腓腸肌內側頭和腘窩筋膜之間。研究顯示37%～100%的腘窩囊腫與關節(jié)腔相通〔7〕。單純的腘窩囊腫切除縫合囊腔的方法，不直接處理關節(jié)內病變無法打破關節(jié)液單向流通機制，且囊壁縫合也不能徹底封閉關節(jié)內通道持續(xù)對抗關節(jié)腔內的壓力〔2〕。因此單純切除縫合，既未解決關節(jié)內的原發(fā)病，恢復關節(jié)液在關節(jié)囊內正常的雙向流通，又未徹底封閉囊腔起到持續(xù)對抗壓力的效果，所以術后復發(fā)率高〔2，8，9〕。

自1999年Sansone和De Ponti等報道采用關節(jié)鏡治療腘窩囊腫以來，不少學者對該技術進行了進一步的探索和改進。本研究中采用關節(jié)鏡下行半月板切除、修整、病變滑膜切除、軟骨成形等方法，治療關節(jié)內病變，去除導致腘窩囊腫的原發(fā)病因；加上術中切除了腘窩囊腫在后內側關節(jié)囊上只能單向開口的活瓣結構，擴大了囊腫與關節(jié)腔的通道，使單向流入形成雙向流通，消除了腘窩囊腫產生和持續(xù)增大的病理基礎，隨訪患者復發(fā)率低，好轉率及治愈率明顯提高〔10〕。手術的關鍵在于關節(jié)鏡下準確辨識腘窩囊腫開口活瓣形成的位置，本研究中發(fā)現(xiàn)在腓腸肌內側頭后內側方向與半膜肌之間關節(jié)囊反折，大部分開口位于此，鏡下探鉤探查開口，牽拉活瓣，通過壓迫腘窩處囊腫可見黃色囊液自活瓣口流出。與傳統(tǒng)的腘窩囊腫切除縫合囊腔的方法相比，手術通過膝關節(jié)鏡，在局部麻醉下，徹底處理關節(jié)腔內疾患，擴大腘窩囊腫通道口的方法，無需切除囊壁就能治療腘窩囊腫。關節(jié)鏡下通道擴大術治療腘窩囊腫的手術方法具有切口小(兩個5 mm切口)、療效確切、麻醉風險小、恢復快、復發(fā)率低的特點。