袁曼

摘要 中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)文化的重要瑰寶，近年來(lái)得到了快速的發(fā)展，中成藥應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是伴隨而來(lái)的中成藥處方的不合理使用現(xiàn)象也變得較為普遍。為了提高中成藥的臨床合理用藥水平。本研究對(duì)所在社區(qū)2017年1-6月門(mén)診中成藥處方進(jìn)行回顧性分析。

關(guān)鍵詞 中成藥;不合理處方;用藥安全

近些年來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院多次下發(fā)扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的文件，使中醫(yī)藥事業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，接受中醫(yī)藥服務(wù)的人群比例在明顯升高，同時(shí)中成藥應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但在臨床實(shí)踐中，中成藥處方的不合理使用現(xiàn)象較為普遍，現(xiàn)對(duì)本社區(qū)2017年1-6月門(mén)診中成藥處方進(jìn)行回顧性研究，分析處方中不合理用藥的情況，以提高臨床合理使用中成藥水平，保證患者用藥安全。

資料與方法

處方來(lái)源：隨機(jī)對(duì)本社區(qū)2017年1-6月門(mén)診中成藥處方進(jìn)行抽樣，每月抽取200張，共1200張。其中發(fā)現(xiàn)不合理處方77張。

方法：參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》藥品說(shuō)明書(shū)、《中醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)與技能》等資料中對(duì)中藥師審核處方要求和有關(guān)規(guī)定，結(jié)合中醫(yī)藥理論對(duì)不合理處方進(jìn)行分析。

結(jié)果

不合格處方用藥問(wèn)題有診斷與處方開(kāi)具不符合、用法用量不合理、重復(fù)用藥、配伍禁忌、處方簽名不規(guī)范。其中，重復(fù)用藥、用藥與診斷不符、用藥禁忌、用法用量不合理這四方面問(wèn)題較為突出，見(jiàn)表1。

討論

下面對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題逐一進(jìn)行處方分析。

臨床辨證錯(cuò)誤：清開(kāi)靈口服液、雙黃連口服液、抗病毒口服液等藥品都是主治清熱解毒，用于外感風(fēng)熱所致的感冒，感冒清熱顆粒、桂枝顆粒等用于外感風(fēng)寒所致感冒，兩類(lèi)感冒藥混用很常見(jiàn)。通宣理肺丸、消咳喘膠囊等屬于溫化寒痰的中成藥，復(fù)方鮮竹瀝液、養(yǎng)陰清肺口服液等用于清熱化痰的中成藥。臨床上也常將這兩類(lèi)藥物混用。六味地黃丸以滋陰補(bǔ)腎為主，偏于補(bǔ)陰，配方比較溫和，用于治療因腎陰不足、虛火上炎所致的頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、盜汗等癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用于慢性腎炎、高血壓、糖尿病等疾病的治療。金匱腎氣丸，以附子、桂枝為主藥，意在補(bǔ)虧虛的腎中陽(yáng)氣，補(bǔ)命門(mén)之火，再輔以地黃等六味藥物滋補(bǔ)腎陰。這2種中成藥混用也很常見(jiàn)。在抽取處方中發(fā)現(xiàn)此類(lèi)處方7張，占不合理處方的9.09%。

用法用量不合理：百令膠囊用法用量應(yīng)是口服2～6粒，3次/d，但是用于慢性腎炎患者時(shí)應(yīng)是3粒/次，3次/d，臨床上開(kāi)具的處方常與說(shuō)明書(shū)不符，對(duì)于慢性腎炎患者也開(kāi)具>3粒/次的處方，造成患者用藥安全造成威脅。六味地黃丸30丸/次，2次/d，臨床上也多將其開(kāi)成31次/d，長(zhǎng)期服用增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。清咽滴丸應(yīng)是含服，臨床開(kāi)具口服則為不正確用法。黃連上清丸、牛黃上清丸等大蜜丸藥物，多是2次/d，但是臨床開(kāi)具3次/d，增大了患者用藥安全隱患。

重復(fù)用藥：①含毒成分聯(lián)用：丹參滴丸、牛黃清火丸、牛黃清胃丸、頸舒顆粒、牛黃上清膠囊等都含有人工牛黃（含有砷元素），若同時(shí)服用這幾類(lèi)藥，容易造成堆積，導(dǎo)致砷中毒。舒肝丸、天王補(bǔ)心丸、朱砂安神丸等容易引起朱砂（HgS）超量，造成汞元素積累中毒。復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、腦安滴丸、牛黃清心丸等藥物都含有冰片，同時(shí)服用易導(dǎo)致冰片中毒。大活絡(luò)丸、天麻丸等含有附子，同時(shí)服用容易導(dǎo)致附子超量。這些含毒成分藥物共同使用，均可導(dǎo)致毒性成分過(guò)量，對(duì)患者用藥安全造成威脅。②含有相同成分：百合固金口服液和養(yǎng)陰清肺口服液中均含有地黃、麥冬、玄參、川貝母、白芍、甘草共計(jì)6種相同成分;活血止痛膏與傷濕祛痛膏含有9種相同成分：白芷、干姜、山奈、當(dāng)歸、冰片、蒼術(shù)、薄荷腦、樟腦、水楊酸。因此處方中同時(shí)開(kāi)具兩種藥物屬于含有相同成分藥品重復(fù)用藥。③中成藥含有化學(xué)藥成分：因?yàn)榛瘜W(xué)藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用，合并使用≥2種藥物的現(xiàn)象很多[1]。如果不注意處方成分很容易導(dǎo)致重復(fù)用藥。在與化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，一定要先搞清成分，避免濫用和與化學(xué)藥累加應(yīng)用，以防出現(xiàn)不良反應(yīng)以及嚴(yán)重的功能和器官損害[2]。

配伍禁忌：①十八反、十九畏藥物聯(lián)用：蕾香正氣軟膠囊、橘紅痰咳液、養(yǎng)陰清肺口服液、止咳橘紅顆粒、通宣理肺丸等含有半夏，而六君子丸、黃氏響聲丸、川貝批把露、蛇膽川貝口服液、通宣理肺丸等均含有貝母;金匱腎氣丸、尪痹片、附子理中丸、腎康寧膠囊等含有附子，追風(fēng)透骨膠囊、風(fēng)濕骨痛膠囊含有川烏，大活絡(luò)丸含有草烏，含有半夏、貝母的藥物均不應(yīng)與含有附子、川烏、草烏的藥物同用，以免違反中藥配伍禁忌“十八反”引起毒性。心通口服液含有海藻，祛痰止咳顆粒含有甘遂，這2種藥物均不宜與含有甘草的藥物橘紅痰咳液、通宣理肺丸、鎮(zhèn)咳寧的聯(lián)用，違反“十八反”。利膽排石片、膽寧膠囊、利腦心片等含有郁金，不應(yīng)與含有丁香的六應(yīng)丸、蘇和香丸、妙濟(jì)丸、紫霧散等聯(lián)用，以免違反配伍禁忌“十九畏”。②某些相互作用：含麻黃的藥物：速效救心丸、山海丹、益心丸、滋心陰液、補(bǔ)心氣液有擴(kuò)張冠脈的作用，因此不宜與降血壓藥物（復(fù)方羅布麻片、降壓片、牛黃降壓等）聯(lián)用，以免降低降血壓藥物療效。

其他類(lèi)型的不規(guī)范處方：①處方書(shū)寫(xiě)與簽名不規(guī)范：主要的不規(guī)范問(wèn)題有字跡難以辨認(rèn)、醫(yī)師簽名或簽章缺失、無(wú)審核調(diào)配藥師或核發(fā)藥藥師簽名、未在開(kāi)具處方后的空白處畫(huà)一斜線(xiàn)以示處方完畢、書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)和劑量規(guī)格不規(guī)范、修改處方?jīng)]有在修改處簽名并注明修改日期等問(wèn)題。②與處方管理辦法的規(guī)定不符：根據(jù)《處方管理辦法》中的規(guī)定，處方一般不得超過(guò)7天用量，急診處方一般不得超過(guò)3天用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。③西醫(yī)診斷與中醫(yī)癥候的混用：《中成藥處方管理規(guī)范》中有規(guī)定，凡是開(kāi)具中成藥處方，必須有中醫(yī)病名和證型，辨證施治。但部分處方中，僅有西醫(yī)診斷病名，如冠心病、心絞痛、急性支氣管炎、上呼吸道感染，而沒(méi)有中醫(yī)證型的記錄;或者僅記錄氣血兩虧、腎陰虛，沒(méi)有具體的中醫(yī)病名診斷。部分開(kāi)具中醫(yī)處方的西醫(yī)醫(yī)師缺乏整體觀念和辨證施治的能力，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步總結(jié)提高。

現(xiàn)在臨床上使用中成藥越來(lái)越普遍，因此首先應(yīng)該加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，使其開(kāi)出的處方更加合理化;其次藥師更加應(yīng)該加強(qiáng)合理用藥業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月查看“專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)出問(wèn)題處方”，認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，爭(zhēng)取能夠?qū)崟r(shí)點(diǎn)評(píng)出不合理處方，并且及時(shí)反饋給臨床，定期將不合理處方進(jìn)行分析和匯總，制單下發(fā)至各科各站，組織醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，避免相同錯(cuò)誤重復(fù)出現(xiàn)。認(rèn)真學(xué)習(xí)關(guān)于處方規(guī)范性有關(guān)的法規(guī)，處方開(kāi)具規(guī)范合規(guī)，細(xì)心的對(duì)待每一張?zhí)幏?。只有醫(yī)生和藥師協(xié)同工作，才能更好地保證患者的用藥安全。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部.中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014：253-254.

[2]李大魁，張石革.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014：22-23.