趙 鼎 ，彭 欣 ，閆 濱 ，張沁園 ，張 詔 ，劉西建 ，呂翠霞 △

1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355;2鹽城市中醫(yī)院腫瘤科

痰飲病是由于人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，津液不能正常代謝，水液停聚于身體某一局部，從而引起一系列臨床癥狀的一類病證的統(tǒng)稱［1］。始見于漢代張仲景所著《金匱要略》，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分，廣義痰飲又分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，合稱“四飲”。本文討論《金匱要略》中的廣義痰飲?！敖?jīng)方”是指被譽(yù)為“方書之祖”的《傷寒雜病論》中所記載的方劑［2］。本文利用數(shù)據(jù)挖掘的方法對經(jīng)方治療痰飲病的病案進(jìn)行總結(jié)、整理、挖掘，并對其治法及組方用藥規(guī)律進(jìn)行探索。

1 資料與方法

1.1 病案來源及內(nèi)容 收集2001—2015年清華同方CNKI系列數(shù)據(jù)庫的中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫收錄的經(jīng)方治療痰飲病的所有病案。以各經(jīng)方方名如“小青龍湯”“臨床”為核心檢索詞，檢索時(shí)間段為2001年1月1日至2015年12月31日。病案內(nèi)容包括患者一般情況、現(xiàn)病史、診斷、病機(jī)、治法、方藥等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］中痰飲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸；懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下；溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體；支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。2)病案處方包含各經(jīng)方所有藥味即排除加減化裁經(jīng)方。3)病案均為個案報(bào)道，不包括大樣本臨床報(bào)道。4)病案僅選取第1診次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)重復(fù)病案；2)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 方法

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入 數(shù)據(jù)錄入由專人負(fù)責(zé)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的姓名、年齡、性別、就診日期、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、臨床表現(xiàn)、舌苔、脈象、病機(jī)、治則治法、處方用藥及劑量等逐項(xiàng)錄入Medcase V3.2倉公診籍國醫(yī)脈案數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)，建立病案采集、存貯數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 中醫(yī)病名參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］，臨床癥狀和病機(jī)歸納名稱參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］，中藥名稱參照《中藥學(xué)》［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過Medcase V3.2倉公診籍國醫(yī)脈案數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)，運(yùn)用加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)算模型，Medcase Record Mining系統(tǒng)，Association Rule Analysis 平臺，Xminer Operation Tool運(yùn)算工具及強(qiáng)化FPGrowth算法，從癥狀、舌苔、脈象、病機(jī)、方藥等方面對經(jīng)方治療痰飲病病案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。以人機(jī)交互的模式對數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行分析［6-9］。

2 結(jié)果

2.1 病案的一般情況 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共858例，858診次，其中男391例(45.57%)，女460例(53.61%)(少數(shù)病案未記錄性別)，年齡最大88歲，最小1歲。

2.2 頻數(shù)分布情況

2.2.1 臨床癥狀頻數(shù)分布 頻數(shù)超過67的臨床癥狀頻數(shù)分布見表1。

表1 臨床癥狀頻數(shù)分布

2.2.2 舌象頻數(shù)分布 頻數(shù)超過100次的舌象有質(zhì)淡、質(zhì)淡紅、苔薄白、邊有齒痕、苔白膩、質(zhì)紅，而苔白、苔白滑、苔黃膩的頻數(shù)也都超過了50次，見表2。

表2 舌象頻數(shù)分布

2.2.3 脈象頻數(shù)分布 頻數(shù)超過100次的脈象有細(xì)、弦、沉、滑、弱，而數(shù)脈、浮脈、緩脈的頻數(shù)均在50次以上，見表3。

2.2.4 病機(jī)頻數(shù)分布 病機(jī)頻數(shù)分布見表4。

2.2.5 藥物頻數(shù)分布 藥物頻數(shù)分布見表5。

表3 脈象頻數(shù)分布

表4 病機(jī)頻數(shù)分布

表5 藥物頻數(shù)分布

2.3 關(guān)聯(lián)分布情況

2.3.1 臨床癥狀內(nèi)關(guān)聯(lián)分布 惡心-嘔吐、咳嗽-氣喘、咳嗽-痰白、咳嗽-痰稀、咳嗽-形寒怕冷、咳嗽-胸悶、疲倦乏力-食欲不振、疲倦乏力-形寒怕冷、入睡困難-易醒、心悸-胸悶之間的相關(guān)性較高，見表6。

2.3.2 病機(jī)內(nèi)關(guān)聯(lián)分布 肺熱內(nèi)郁-痰阻氣逆、風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停、風(fēng)寒束表-痰飲伏肺、肝氣郁結(jié)-痰氣交阻、脾陽虧虛-水飲內(nèi)停、水濕內(nèi)停-氣化不利、痰熱互結(jié)-氣機(jī)郁滯、陽氣虛衰-水濕泛濫、痰飲伏肺-胸陽痹阻、血虛水盛-痰飲內(nèi)停之間的相關(guān)性較高，見表7。

表6 臨床癥狀內(nèi)關(guān)聯(lián)分布

表7 病機(jī)內(nèi)關(guān)聯(lián)分布

2.3.3 臨床癥狀與病機(jī)關(guān)聯(lián)分布 咳嗽與風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停、咳嗽與風(fēng)寒束表-痰飲伏肺、形寒怕冷與風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停、發(fā)熱與風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停、尿頻與水濕內(nèi)停-氣化不利、頭暈與陽氣虛衰-水濕泛濫之間的相關(guān)性較高，見表8—10。

表8 臨床癥狀與第一病機(jī)關(guān)聯(lián)分布

表9 臨床癥狀與第二病機(jī)關(guān)聯(lián)分布

表10 臨床癥狀與第一、第二病機(jī)關(guān)聯(lián)分布

3 討論

痰飲病是中醫(yī)學(xué)中比較獨(dú)特的概念，并非特指某一種具體疾病，而是一類病證的統(tǒng)稱，涵蓋了多種中西醫(yī)疾病。由于水飲流動性較強(qiáng)，變動不居，故此類疾病病位較廣，皮膚、肌肉、臟腑、官竅均受累，臨床癥狀也有咳、喘、嘔、悶、痞、悸、眩、腫、小便不利等，故有“百病多兼有痰”“痰生百病”“怪病多痰”等［10］。而久居濕地、冒雨涉水、飲食不節(jié)、嗜食生冷、體虛勞倦、抗生素濫用、房勞傷腎等因素都易引起痰飲病的發(fā)生，同時(shí)也造成了臨床痰飲病較為多見，且患者臨床表現(xiàn)多樣，病情易反復(fù)，纏綿難愈，治療頗為棘手［11］。運(yùn)用經(jīng)方治療往往可獨(dú)辟蹊徑，打破僵局，療效顯著。

3.1 臨床癥狀規(guī)律 痰飲病臨床癥狀多種多樣。根據(jù)表1中臨床癥狀頻數(shù)分布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在入選的痰飲病病例中，臨床癥狀出現(xiàn)超過200次的有形寒怕冷、疲倦乏力、食欲不振、胸悶；超過150次的有咳嗽、水腫；超過100次的有大便稀薄、口干、頭暈、嘔吐、胃脹、心悸、腹脹、氣喘。其中值得注意的是口干一癥，痰飲病多由體內(nèi)水飲停聚所致，津液并不匱乏，本不應(yīng)口干，但若飲邪阻礙氣化，導(dǎo)致氣不化水，津不上承，則出現(xiàn)口干。數(shù)據(jù)表明這種原因引起的口干在臨床上并不少見，值得重視。

根據(jù)表6結(jié)果，惡心與嘔吐，咳嗽與氣喘、痰白、痰稀、形寒怕冷、胸悶，疲倦乏力與食欲不振、形寒怕冷，入睡困難與易醒，心悸與胸悶之間的相關(guān)性較為密切，惡心與嘔吐均為脾虛失于健運(yùn)，升降失常，胃失和降所致，咳嗽與氣喘、痰白、痰稀、形寒怕冷、胸悶都是風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停于肺的表現(xiàn)，疲倦乏力與食欲不振、形寒怕冷均為脾腎陽虛，運(yùn)化失職，周身失于濡養(yǎng)所致，入睡困難與易醒是肝氣郁結(jié)，郁久化火的表現(xiàn)，而心悸與胸悶均為水飲內(nèi)停，凌心犯肺所致，這與表4中頻數(shù)分布最高的病機(jī)相符合。

3.2 病機(jī)特點(diǎn) 《素問·至真要大論篇》明確提出“謹(jǐn)守病機(jī)”，病機(jī)這一概念被首次提出。辨證的目的是找出病機(jī)，才能效如桴鼓［12］。根據(jù)表4中病機(jī)頻數(shù)分布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，風(fēng)寒束表所占比例最大，頻率為0.1154，頻率超過0.1的病機(jī)還有水飲內(nèi)停，超過0.05的有水濕內(nèi)停、肝郁脾虛、氣化不利、脾虛失運(yùn)、痰熱互結(jié)、痰飲伏肺、脾腎陽虛，說明痰飲病涵蓋的病機(jī)較為多樣，本虛標(biāo)實(shí)并存，本虛以脾虛失運(yùn)最多，另外還包括脾腎陽虛、腎陽虧虛、脾陽虧虛、陽氣虛衰等。邪實(shí)以風(fēng)寒束表為主，還包含水飲內(nèi)停、水濕內(nèi)停、痰熱互結(jié)、痰飲伏肺、痰飲內(nèi)停、肝氣郁結(jié)、水濕泛濫、氣滯血瘀、寒濕凝滯等。病機(jī)之虛實(shí)在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，如肝郁脾虛、血虛水盛。結(jié)合表7中病機(jī)的內(nèi)關(guān)聯(lián)分布結(jié)果，可總結(jié)出運(yùn)用經(jīng)方治療痰飲病在臨床上較為常用的病機(jī)組合：風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停、風(fēng)寒束表-痰飲伏肺、脾陽虧虛-水飲內(nèi)停、水濕內(nèi)停-氣化不利、痰熱互結(jié)-氣機(jī)郁滯、血虛水盛-痰飲內(nèi)停、陽氣虛衰-水濕泛濫。此外，病機(jī)往往可以體現(xiàn)疾病的臟腑病位及病因，觀察高頻使用病機(jī)可以發(fā)現(xiàn)痰飲病病程中涉及肺、脾、肝、腎等多臟腑，病因涉及風(fēng)、寒、水、飲、濕、氣、痰、熱、瘀。

3.3 病機(jī)與臨床癥狀緊密關(guān)聯(lián) 風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停的病機(jī)與咳嗽、形寒怕冷、發(fā)熱的臨床癥狀，風(fēng)寒束表-痰飲伏肺的病機(jī)與咳嗽的臨床癥狀，水濕內(nèi)停-氣化不利的病機(jī)與尿頻的臨床癥狀，陽氣虛衰-水濕泛濫的病機(jī)與頭暈的臨床癥狀之間有較高的相關(guān)性。風(fēng)寒之邪束于肌表，營衛(wèi)失和，正邪交爭，則形寒怕冷、發(fā)熱，水飲內(nèi)停于肺而咳嗽；風(fēng)寒束表，痰飲內(nèi)伏于肺，肺氣失宣故咳嗽；水濕內(nèi)停下焦，膀胱氣化不利故尿頻但量少；陽氣虛衰，水濕彌漫全身，上蒙清竅則見頭暈。

3.4 多種功效藥物配伍使用 在入選的858診次的病例中，頻數(shù)超過200次的藥物有茯苓、生白術(shù)、桂枝、澤瀉、白芍、生甘草、生姜，其中茯苓的使用率超過了50%，超過150次的有制附片、炙甘草、生半夏，超過100次以上的有豬苓、川芎、當(dāng)歸、干姜、生麻黃、細(xì)辛、法半夏、五味子、生黃芪、大棗、厚樸、全瓜蔞、陳皮。這些高頻使用藥物按照功效分類如下：桂枝、生姜、麻黃、細(xì)辛為解表藥；厚樸屬化濕藥；茯苓、澤瀉、豬苓為利水滲濕藥；附子、干姜屬溫里藥；陳皮屬理氣藥；川芎為活血化瘀藥；半夏、瓜蔞為化痰止咳平喘藥；白術(shù)、白芍、甘草、當(dāng)歸、黃芪、大棗屬補(bǔ)虛藥；五味子為收澀藥。其中理氣藥、活血化瘀藥、收澀藥并不能直接調(diào)節(jié)津液代謝，提示治療痰飲病需要注意多種功效藥物的配伍使用，以增加療效。

此外，具有祛風(fēng)散寒、解表散邪作用的桂枝、生姜、麻黃、細(xì)辛，具有溫陽散寒功用的附子、干姜，具有利水滲濕功效的茯苓、澤瀉、豬苓，具有燥濕化痰、健脾化飲作用的半夏、白術(shù)，具有理氣化痰功效的陳皮、厚樸，具有清熱化痰功用的瓜蔞，具有活血化瘀作用的川芎，它們的使用頻率均較高，表明風(fēng)、寒、水、飲、濕、氣、痰、熱、瘀等為痰飲病主要涉及的病因。

3.5 與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所論分證的對比分析 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］教材中痰飲病的分證論治按照痰飲、懸飲、溢飲、支飲分別論述，而本研究與教材相吻合的病機(jī)有脾陽虧虛-水飲內(nèi)停(狹義痰飲的脾陽虛弱證)、風(fēng)寒束表-水飲內(nèi)停(溢飲的表寒里飲證)、風(fēng)寒束表-痰飲伏肺(支飲的寒飲伏肺證)；不相吻合的有水濕內(nèi)停-氣化不利、痰熱互結(jié)-氣機(jī)郁滯、血虛水盛-痰飲內(nèi)停、陽氣虛衰-水濕泛濫。不吻合的病機(jī)如此之多，可能與本研究選取的經(jīng)方并不僅僅局限于《金匱要略》痰飲咳嗽病篇，而教材的選方主要參照有關(guān)痰飲咳嗽病篇。說明痰飲病的治療較痰飲咳嗽病篇更為豐富，本研究結(jié)果是教材中痰飲病辨治的補(bǔ)充，對臨床辨治痰飲病提供新的思路。

這些病機(jī)可以在四飲的基礎(chǔ)上豐富痰飲病的內(nèi)容，水濕內(nèi)停-氣化不利可補(bǔ)充為氣不化水證，方用五苓散；痰熱互結(jié)-氣機(jī)郁滯可補(bǔ)充為痰熱互結(jié)證，方用小陷胸湯；血虛水盛-痰飲內(nèi)?？裳a(bǔ)充為血虛水停證，方用當(dāng)歸芍藥散；陽氣虛衰-水濕泛濫可補(bǔ)充為陽虛水泛證，方選真武湯。

4 小結(jié)

痰飲病涉及的中西醫(yī)病種極為廣泛，臨床表現(xiàn)多種多樣，病情常纏綿反復(fù)，治療也頗為棘手。經(jīng)方是中醫(yī)學(xué)的精華，是方劑理論的基礎(chǔ)，運(yùn)用經(jīng)方治療各種雜病是中醫(yī)學(xué)的特色。本文對經(jīng)方治療痰飲病的病案進(jìn)行總結(jié)、整理、挖掘，深入研究其病因病機(jī)，探索有效的治則方藥。研究中發(fā)現(xiàn)病案的樣本量偏小，對具體藥物的研究較少，希望以后的研究可以擴(kuò)大樣本量，運(yùn)用聚類分析等統(tǒng)計(jì)方法，并加強(qiáng)對藥物配伍等規(guī)律的研究。