楊先甲 汪亞玲 胡建斌

摘要 目的：探討手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折的療效。方法：收治小兒肱骨髁上骨折患兒22例，采取手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間短，出血量少，針眼無(wú)感染，22例骨折均達(dá)到骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能好。結(jié)論：手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定具有微創(chuàng)損傷小，針眼感染風(fēng)險(xiǎn)極低，骨折愈合快，時(shí)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，無(wú)肘內(nèi)翻崎形，無(wú)尺撓神經(jīng)損傷。

關(guān)鍵詞 手法復(fù)位;經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定;小兒肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見(jiàn)，約占小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型占90%左右，多發(fā)年齡5～12歲[1]，大多為摔傷所致。隨著交通事業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故傷上升趨勢(shì)明顯。治療方法很多，可行手法復(fù)位石膏托固定，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。治療選擇不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮。因而如何選擇有效的治療方法具有十分重要的臨床意義。隨著微創(chuàng)理念在骨科的廣泛應(yīng)用，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)式受到骨科創(chuàng)傷醫(yī)師的重視。選取2010年1月-2016年10月22例小兒肱骨髁上骨折患者，應(yīng)用手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，取得了滿(mǎn)意療效，報(bào)告如下。

資料與方法

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折不穩(wěn)定，閉合復(fù)位不能維持滿(mǎn)意的復(fù)位;②手法復(fù)位失敗，預(yù)估會(huì)產(chǎn)生畸形愈合或骨折難以愈合的;③針眼型開(kāi)放傷口，污染輕的;④無(wú)血管神經(jīng)損傷及其他合并傷;⑤術(shù)中手法復(fù)位失敗改切開(kāi)復(fù)位不納入病例標(biāo)準(zhǔn)。

選取2010年1月-2016年10月收治的小兒肱骨髁上骨折患者22例，男18例，女4例;年齡5～11歲，平均7.5歲;其中右側(cè)18例，左側(cè)4例;摔傷18例，車(chē)禍致傷4例;伸展型4例，伸展尺偏型6例，伸展撓偏型8例，屈曲型2例;22例患者均獲得隨訪，隨訪10～18個(gè)月，回顧分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、針眼感染情況、骨折愈合情況、手術(shù)并發(fā)癥情況、尺撓神經(jīng)損傷情況、異位骨化情況及肘關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)方法：側(cè)臥位，甲狀腺及性腺部位蓋鉛衣保護(hù)，臂叢或氣管插管麻醉，術(shù)野消毒鋪巾，C臂透視下手法復(fù)位，患肢屈肘90°持續(xù)縱向牽引，骨折斷端牽開(kāi)后前臂旋后位維持，牽引下兩側(cè)擠壓糾正尺撓偏，牽引下前后擠壓糾正前后移位，屈曲肘關(guān)節(jié)透視復(fù)位滿(mǎn)意后撓側(cè)2根克氏針、尺側(cè)1根克氏針固定，針尾露于皮膚外不影響肘關(guān)節(jié)伸屈，碘伏鹽水、鹽水沖洗后包扎。

圍手術(shù)期及術(shù)后處理：入院后急診完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后急診手術(shù)，術(shù)前常規(guī)洗澡，備皮，術(shù)前30min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24h內(nèi)追加1次，術(shù)后48h疼痛減輕后主動(dòng)活動(dòng)肩肘腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)，下床活動(dòng)時(shí)托帶懸吊，0.5月后去掉托帶逐漸增加關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)，3周后祛除拖帶在康復(fù)師指導(dǎo)下功能鍛煉。每月復(fù)查X線，4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔出克氏針。

肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2]：①優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸功能丟失0～5°;②良：肘關(guān)節(jié)屈伸功能丟失6～10°;③可：肘關(guān)節(jié)屈伸功能丟失11～15°;④差：肘關(guān)節(jié)屈伸功能丟失>15°。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：40～70min，平均50min;無(wú)明顯失血，無(wú)針眼感染及骨髓炎發(fā)生，無(wú)醫(yī)源性撓尺神經(jīng)損傷，隨訪10～18個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4～8周，平均6周。無(wú)異位骨化發(fā)生，無(wú)肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，無(wú)肘內(nèi)翻畸形，無(wú)骨不連發(fā)生。本組病例評(píng)定全為優(yōu)等次。

討論

小兒肱骨髁上骨折治療現(xiàn)狀：小兒肱骨髁上骨折常見(jiàn)，治療方法很多，可行手法復(fù)位石膏托固定、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。治療選擇不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮，而致二次矯形手術(shù)，手及肘關(guān)節(jié)功能喪失而致殘。因而如何選擇有效的治療方法對(duì)患兒預(yù)后至關(guān)重要。手法復(fù)位石膏固定適合于無(wú)移位的骨折和手法復(fù)位成功的患兒，但可能出現(xiàn)石膏固定過(guò)程中復(fù)位丟失而中轉(zhuǎn)手術(shù);切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定能達(dá)到解剖復(fù)位，手術(shù)入路非常多，可選擇前方、后方、外側(cè)、內(nèi)側(cè)及內(nèi)外聯(lián)合人路，但無(wú)論哪種入路選擇，都無(wú)法避免肌肉軟組織粘連、可能出現(xiàn)撓尺神經(jīng)醫(yī)源性損傷、出現(xiàn)異位骨化;克氏針固定可選擇單側(cè)或者交叉克氏針固定，交叉克氏針固定更穩(wěn)定，符合生物力學(xué)原理，有助于骨折的愈合[3]。隨著微創(chuàng)理念在骨科的廣泛應(yīng)用，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)式受到骨科創(chuàng)傷醫(yī)師的重視。

手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：該手術(shù)方法不破壞骨折周?chē)难?，為骨折愈合提供了穩(wěn)態(tài)的內(nèi)環(huán)境;無(wú)切口盡量保證了皮膚外觀，達(dá)到了美容效果，給患兒及家屬帶來(lái)了良好的心理效應(yīng);損傷小、感染率低、骨折愈合快，可進(jìn)行早期功能鍛煉，最大程度地避免了肘關(guān)節(jié)僵硬;11期外固定取出可在無(wú)麻醉狀態(tài)下完成，無(wú)須住院，減小了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少了患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：①術(shù)前保護(hù)好患兒甲狀腺及性腺，盡量避免多次透視;②克氏針固定時(shí)盡量一次穿針成功，避免多次穿針，出現(xiàn)固定不穩(wěn);③選擇交叉克氏針固定，穿針以過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)為限，掌握好落空感;④尺側(cè)穿針時(shí)，用拇指按壓好尺神經(jīng)溝，避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷;⑤復(fù)位時(shí)，若出現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端前方“凹陷征”，考慮關(guān)節(jié)囊及軟組織卡壓于骨折斷端間，建議中轉(zhuǎn)切開(kāi)復(fù)位;⑥針尾端要留足夠長(zhǎng)，以不影響肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)為度。

綜上，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)式已成為治療小兒肱骨髁上骨折的主流術(shù)式，但需要一定的學(xué)習(xí)曲線，需要良好的手法復(fù)位經(jīng)驗(yàn)和手感，切忌盲目穿針，造成醫(yī)源性尺撓神經(jīng)損傷。該術(shù)式零切開(kāi)、損傷小、骨折愈合快、手術(shù)并發(fā)癥少，大大改善了患兒預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]胥少汀，葛寶豐，徐應(yīng)坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：421-422.

[2]卜發(fā)明.應(yīng)用交叉克氏針內(nèi)固定療法治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效觀察[1].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（2）：91-92.

[3]劉飛，樓躍，唐凱，等.外側(cè)克氏針固定兒童肱骨髁上骨折的有限元分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（22）：2066-2070.