孔巖，陳濤，田萌萌

（北京積水潭醫(yī)院1.超聲科，2.病理科，北京 100035）

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphomatossa thyroiditis, CLT）屬于一種自身免疫性疾病，以成年女性最為常見，該病起病較為隱匿，是甲狀腺腺體最常見的一種炎癥性疾病[1-2]。CLT多伴有甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，是誘發(fā)原發(fā)性夾雜紅線淋巴瘤、乳頭狀癌等的重要危險(xiǎn)因素，患者病理征象圖復(fù)雜多變，增加了對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷難度[3-5]。本研究探討分析超聲彈性成像技術(shù)對(duì)CLT結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年4月—2018年1月在北京積水潭醫(yī)院住院手術(shù)的84例CLT合并甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)患者。結(jié)節(jié)112個(gè)，術(shù)后活檢病理證實(shí)合并良性結(jié)節(jié)患者41個(gè)，合并惡性結(jié)節(jié)患者71個(gè)。結(jié)節(jié)直徑3～15 mm，平均直徑（6.42±2.02）mm。其中，男性15例，女性69例；年齡24～65歲，平均（47.32±9.21）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合CLT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)手術(shù)治療及病理證實(shí)；③術(shù)前行常規(guī)超聲和超聲彈性成像檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①亞急性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等其他甲狀腺疾??；②合并其他免疫系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕性疾病。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 所有患者術(shù)前行常規(guī)超聲檢查，采用日本HITACHI公司Ascendus型彩色超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率7.5～13.0 MHz。檢查時(shí)患者取平臥位，將頸前區(qū)充分暴露，但是注意防止過度拉伸，使用二維超聲探查患者甲狀腺形態(tài)、甲狀腺大小及實(shí)質(zhì)回聲等影像特征，并對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)目、體積及內(nèi)部回聲等特征進(jìn)行描述。

1.3.2 超聲彈性成像檢查 所有患者完成常規(guī)超聲檢查后，實(shí)施超聲彈性成像檢查，以甲狀腺結(jié)節(jié)及其周邊組織作為取樣范圍，以手法進(jìn)行加壓，加壓時(shí)探頭與體表病灶區(qū)相垂直，輕微振動(dòng)，壓力指標(biāo)維持在2～ 4。

1.3.3 超聲彈性評(píng)分 由2名從事影像學(xué)工作＞5年的醫(yī)師對(duì)二維超聲圖像和超聲彈性圖像進(jìn)行閱片分析。其中對(duì)彈性圖像進(jìn)行5分評(píng)分法分級(jí)：0分，病變區(qū)域?yàn)槟倚?，幾乎無實(shí)性成分，圖像主要表現(xiàn)為藍(lán)紅綠相間或紅藍(lán)相間；1分，病變區(qū)域及其周圍組織出現(xiàn)均勻的綠色；2分，病變區(qū)域圖像主要為綠色，周邊為藍(lán)色；3分，病變區(qū)域主要呈藍(lán)色或藍(lán)綠相間，但可見點(diǎn)狀紅色；4分，病變區(qū)域幾乎為藍(lán)色，可見少量紅色。其中0～2分作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)；3、4分則評(píng)定為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。

1.3.4 彈性應(yīng)變率比值 將病灶區(qū)域與同側(cè)胸鎖乳突肌組織比較，勾畫出結(jié)節(jié)輪廓應(yīng)變率，計(jì)為A；然后再勾畫出與結(jié)節(jié)大小一致的同側(cè)胸鎖乳突肌組織應(yīng)變率，計(jì)為B，依據(jù)公式：彈性應(yīng)變率比值=B/A，計(jì)算彈性應(yīng)變率比值。依據(jù)彈性應(yīng)變率比值判斷結(jié)節(jié)的相對(duì)硬度，惡性結(jié)節(jié)：彈性應(yīng)變率比值≥2.025；良性結(jié)節(jié)：彈性應(yīng)變率比值＜2.025。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析超聲彈性成像技術(shù)與常規(guī)超聲對(duì)CLT合并甲狀腺微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查結(jié)果

甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與常規(guī)超聲檢查結(jié)果見表1。常規(guī)超聲診斷敏感性為74.65%（95%CI：0.261，0.847），特異性為 63.41%（95%CI：0.184，0.795），準(zhǔn)確率為 70.54%（95%CI：0.209，0.885）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與常規(guī)超聲檢查結(jié)果 （個(gè)）

2.2 超聲彈性評(píng)分診斷結(jié)果

甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與超聲彈性評(píng)分診斷結(jié)果見表2。超聲彈性評(píng)分診斷敏感性為87.32%（95%CI：0.293，0.929），特異性為 85.37%（95%CI：0.273，0.897），準(zhǔn)確率為 86.61%（95%CI：0.229，0.908）。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與超聲彈性評(píng)分診斷結(jié)果 （個(gè)）

2.3 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性評(píng)分診斷價(jià)值

甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性評(píng)分結(jié)果見表3。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性評(píng)分診斷敏感性為 94.37%（95%CI：0.301，0.975），特異性為97.56%（95%CI：0.347，0.983），準(zhǔn)確率為95.54%（95%CI：0.306，0.979）。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與常規(guī)超聲聯(lián)合超聲彈性評(píng)分結(jié)果 （個(gè)）

2.4 超聲彈性應(yīng)變率比值檢查結(jié)果

甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與超聲彈性應(yīng)變率比值結(jié)果見表4。超聲彈性應(yīng)變率比值診斷敏感性為83.10%（95%CI：0.298，0.897），特異性 90.24%（95%CI：0.273，0.902），準(zhǔn)確率為 85.71%（95%CI：0.316，0.963）。

2.5 超聲彈性評(píng)分與彈性應(yīng)變率比值診斷價(jià)值

采用ROC曲線分析超聲彈性評(píng)分與彈性應(yīng)變率比值對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，超聲彈性評(píng)分診斷曲線下面積為0.872，彈性應(yīng)變率比值診斷曲線下面積為0.922（見圖1）。超聲成像和病理檢查結(jié)果見圖2～5。

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)病理檢查與超聲彈性應(yīng)變率比值結(jié)果 （個(gè)）

圖1 超聲彈性評(píng)分與彈性應(yīng)變率比值的診斷價(jià)值

圖2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲成像

圖3 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲成像

圖4 甲狀腺良性結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果 （×100）

圖5 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果 （×100）

3 討論

CLT患者主要病理改變?yōu)榧谞钕俳M織中出現(xiàn)漿細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡；此外，由于纖維組織增生可促進(jìn)局灶性炎性結(jié)節(jié)的形成[7-8]。其中CLT合并甲狀腺惡性腫瘤主要以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。對(duì)于CLT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，在診治過程中除需要進(jìn)行細(xì)致的體格檢查外，還需要采取必要的輔助檢查手段[9-10]。由于甲狀腺屬于淺表器官，因此超聲檢查為有效的無創(chuàng)性檢查手段[11-12]。傳統(tǒng)的超聲檢查方式為常規(guī)超聲，惡性結(jié)節(jié)聲像圖主要變化為微小鈣化、邊界清晰、血流形態(tài)不規(guī)則、低回聲等，但部分惡性結(jié)節(jié)經(jīng)常規(guī)超聲無法檢出血流信號(hào)，容易發(fā)生漏診和誤診[13-14]。在實(shí)際操作中，操作者對(duì)結(jié)節(jié)評(píng)定的主觀因素影響較大。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷敏感性為74.65%，特異性為63.41%，準(zhǔn)確率為70.54%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[15]。其準(zhǔn)確率較低，主要由于常規(guī)超聲難以獲得結(jié)節(jié)的硬度信度，且結(jié)節(jié)病理類型復(fù)雜。

超聲彈性成像是以正常組織與病灶組織之間不同的彈性系數(shù)作為診斷基礎(chǔ)，依靠外力或交變振動(dòng)的方式，可避免主觀因素對(duì)診斷的影響，且該技術(shù)利用組織自身彈性特征與組織硬度差異成像，并根據(jù)病灶不同顏色進(jìn)行評(píng)估分析，具有著較高的診斷準(zhǔn)確率[16-17]。有研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)硬度越大，惡性程度可能越大，因此超聲彈性成像檢測(cè)組織硬度與病理改變間存在一定的相關(guān)性[18-19]。本研究結(jié)果顯示，采用超聲彈性評(píng)分診斷敏感性為87.32%，特異性為85.37%，準(zhǔn)確率為86.61%，高于常規(guī)超聲檢查，表明超聲彈性評(píng)分在CLT合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。而超聲彈性評(píng)分法聯(lián)合常規(guī)超聲的診斷敏感性為94.37%，特異性為97.56%，準(zhǔn)確率為95.54%，較兩者單獨(dú)運(yùn)用更好，表明兩者聯(lián)合運(yùn)用可有效提高診斷準(zhǔn)確率。

超聲彈性應(yīng)變率比值測(cè)定主要以數(shù)值的形式對(duì)組織相對(duì)硬度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而避免人為選擇取樣框大小及范圍對(duì)病灶硬度檢出的影響[20]。本研究以彈性應(yīng)變率比值=2.025作為診斷臨界點(diǎn)，結(jié)果顯示，其診斷敏感性為83.10%，特異性90.24%，準(zhǔn)確率為85.71%，有較高的臨床診斷價(jià)值。采用ROC曲線分析結(jié)果顯示，超聲彈性評(píng)分診斷曲線下面積為0.872，彈性應(yīng)變率比值診斷曲線下面積為0.922，表明超聲彈性評(píng)分和彈性應(yīng)變率比值對(duì)CLT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者良惡性鑒別診斷價(jià)值均較高。但是由于良惡性結(jié)節(jié)之間有交叉疊加現(xiàn)象，因此需要結(jié)合常規(guī)超聲和超聲彈性成像技術(shù)進(jìn)行綜合分析，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，超聲彈性成像可反映甲狀腺結(jié)節(jié)硬度，其中彈性評(píng)分與彈性應(yīng)變率比值均有較高的診斷價(jià)值。