曹中南，杜新平，張明惠，張祥燦，吳欽欽

（1.天津市第五中心醫(yī)院 心內(nèi)科，天津 300450；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

導(dǎo)管消融是治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）的主要手段之一，對(duì)藥物無(wú)效者較為適用，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)53.4%[1]。蔣敏勇等[2]在研究中提出，非肺靜脈觸發(fā)灶的存在是房顫復(fù)發(fā)的重要因素。此外，李曉靜等[3]亦提示肺靜脈隔離術(shù)聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而低射血分?jǐn)?shù)的房顫患者心肌收縮力不強(qiáng)，轉(zhuǎn)復(fù)不易，臨床治療中需謹(jǐn)慎對(duì)待[4]。目前關(guān)于這類特殊人群治療的研究并不多見(jiàn)，其消融后遠(yuǎn)期狀況尚不清楚。因此，筆者欲比較肺靜脈隔離單獨(dú)或聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)低射血分?jǐn)?shù)的房顫患者的遠(yuǎn)期療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月于天津市第五中心醫(yī)院接受導(dǎo)管消融術(shù)且左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）＜45%的陣發(fā)性房顫患者87例作為研究對(duì)象。其中男性54例，女性33例；年齡42～68歲，平均（54.4±11.7）歲；平均LVEF（33.1±8.5）%；病史8～254個(gè)月；平均（61.2±48.9）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為首次消融；②患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)發(fā)表的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》[5]；③藥物控制心室率無(wú)效/藥物不耐受者，同時(shí)停用藥物＞5個(gè)半衰期（I、II類抗心律失常藥物≥3個(gè)月）；④存在因房顫快速心室率引起的心動(dòng)過(guò)速性心肌??；⑤心室率控制無(wú)效且有心動(dòng)過(guò)速性心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗凝藥物禁忌證；②有心臟手術(shù)史或惡性腫瘤。納入患者根據(jù)自身病情采用不同治療方式分為I組（肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融）及Ⅱ組（肺靜脈隔離），分別有43和44例。患者及其家屬術(shù)前已簽署知情同意書(shū)，本研究獲醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器設(shè)備

患者取左側(cè)臥位，采用LOGIQ-E9超聲儀（美國(guó)GE公司），設(shè)置心臟探頭頻率5 MHz，測(cè)量患者患者左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter, LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension, LVED）及LVEF，使用食管超聲排除左心房血栓者。心電圖采用可同步記錄、自動(dòng)分析的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。消融儀器包括Artis Zeego醫(yī)用血管X線造影機(jī)（德國(guó)西門子公司）和Carto 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生公司）。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前需用華法林抗凝3周，劑量保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0。禁食8 h行陣發(fā)性房顫電生理檢查及射頻消融術(shù)，術(shù)前連接多導(dǎo)電生理儀和CARTO 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，局部麻醉后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入10級(jí)彎度標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端。穿刺右側(cè)股靜脈置入8F鞘管，經(jīng)右側(cè)股靜脈行房間隔，置入8.5 F房間隔鞘，術(shù)中維持凝血時(shí)間（activated clotting time,ACT）時(shí)間250～300 s，并根據(jù)ACT追加肝素用量。選擇適當(dāng)彎型的導(dǎo)航星冷鹽水灌注導(dǎo)管入左心房，以快速解剖學(xué)標(biāo)測(cè)方式建立左房三維解剖模型，以功率模式進(jìn)行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融，先行左側(cè)肺靜脈消融，環(huán)肺靜脈消融術(shù)后左環(huán)達(dá)到傳入阻滯；再行右側(cè)肺靜脈消融，環(huán)肺靜脈消融術(shù)后右環(huán)達(dá)到傳入阻滯；應(yīng)用單環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極驗(yàn)證消融線的雙向傳導(dǎo)阻滯。消融完成后無(wú)肺靜脈電位恢復(fù)表示消融終點(diǎn)，若房顫未終止，合并非肺靜脈觸發(fā)灶患者需行肺靜脈外觸發(fā)灶的標(biāo)測(cè)與消融（見(jiàn)圖1）。標(biāo)測(cè)的區(qū)域主要是上腔靜脈（見(jiàn)圖2）及三尖瓣峽部（見(jiàn)圖3）。

圖1 上腔靜脈消融的X線片

圖2 上腔靜脈消融時(shí)的心內(nèi)電圖

圖3 三尖瓣峽部線性消融的三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)

1.4 術(shù)后處理及隨訪

患者術(shù)后給予抗心律失常藥物及華法林3個(gè)月，出院前需做體表心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖。自患者出院起隨訪24個(gè)月，首次隨訪于出院后1個(gè)月復(fù)查，前6個(gè)月每隔1個(gè)月隨訪1次，術(shù)后第3、6個(gè)月行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，后每6個(gè)月隨訪1次。終點(diǎn)事件定義為患者術(shù)后3個(gè)月發(fā)生房性快速心律失常（持續(xù)時(shí)間≥30 s），1年手術(shù)成功率是指患者出院后1年內(nèi)無(wú)房撲、房顫及房速。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；Kaplan-Meier法繪制生存曲線，比較用Log-rank χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用Cox回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較

兩組患者基本資料、基礎(chǔ)疾病、心臟超聲指標(biāo)、非肺靜脈觸發(fā)灶患者、非肺靜脈觸發(fā)灶部位及NYHA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間及消融時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組高于Ⅱ組。在平均隨訪（21.8±3.6）個(gè)月后，Ⅰ組患者失訪2例，Ⅱ組患者失訪4例。兩組患者隨訪后1年手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥類型、折返人數(shù)比例、LAD、LVED比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪后2年手術(shù)成功率、非肺靜脈觸灶及LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ組2年手術(shù)成功率、LVEF高于Ⅱ組，而非肺靜脈觸發(fā)灶低于Ⅱ組。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組治療前臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組患者隨訪后臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率、生存曲線比較

患者均成功進(jìn)行了肺靜脈隔離和非肺靜脈觸發(fā)灶手術(shù)。Ⅰ組患者隨訪期間房顫復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為31.7%，未復(fù)發(fā)率為68.3%。Ⅱ組患者中隨訪期間房顫復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率為50.0%，未復(fù)發(fā)率為50.0%。兩組患者消融后房顫復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.574，P=0.018），Ⅱ組高于Ⅰ組。兩組患者消融后房顫未復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)Log-rank χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.179，P=0.041），Ⅰ組高于Ⅱ組。見(jiàn)圖4。

2.3 患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的Cox單因素回歸分析

為進(jìn)一步分析復(fù)發(fā)患者的影響因素，運(yùn)用Cox單因素回歸分析對(duì)術(shù)后發(fā)生終點(diǎn)事件的患者進(jìn)行分析，以患者年齡、性別、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融、LAD、LVED及LVEF等變量為自變量，將P＜0.10的因素納入多因素Cox回歸分析，研究結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融及LVEF是低射血分?jǐn)?shù)合并陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

圖4 兩組患者復(fù)發(fā)率曲線分析

表3 患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的Cox單因素回歸分析

續(xù)表3

3 討論

目前，導(dǎo)管消融術(shù)仍為低射血分?jǐn)?shù)房顫患者常用治療方式之一，相對(duì)于藥物治療，其在維持竇性心律的持續(xù)性和有效性上更具優(yōu)勢(shì)，然而不可忽視的是術(shù)后患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，多次消融給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極重[6-7]。多篇研究發(fā)現(xiàn)非靜脈觸發(fā)灶的存在是復(fù)發(fā)的重要原因之一，聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融的肺靜脈隔離對(duì)房顫患者遠(yuǎn)期益處頗多[8]。但此種方式在心衰合并房顫患者中的遠(yuǎn)期療效尚不清楚，本研究對(duì)比了肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融及單獨(dú)肺靜脈隔離對(duì)低射血分?jǐn)?shù)房房顫患者的遠(yuǎn)期療效，為臨床治療提供有力證據(jù)。隨訪結(jié)束后的檢測(cè)結(jié)果則顯示Ⅰ組2年手術(shù)成功率和LVEF高于Ⅱ組，Ⅱ組復(fù)發(fā)患者中標(biāo)測(cè)出非肺靜脈觸發(fā)灶的人數(shù)高于Ⅰ組，這提示，肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融維持患者竇性心律效果較好，LVEF有提高，心衰進(jìn)展得以控制；此外，復(fù)發(fā)人數(shù)中非肺靜脈觸發(fā)的人數(shù)減少也說(shuō)明肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)消融能在一定程度上避免肺靜脈外觸發(fā)，降低復(fù)發(fā)率。王浩等[9]在研究中曾提示肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)患者1年手術(shù)成功率有所提高，本文研究結(jié)果與之類似，在沒(méi)有非肺靜脈觸發(fā)灶消融輔助的情況下，單獨(dú)使用肺靜脈隔離對(duì)房顫伴有左室收縮障礙患者的療效甚微。

根據(jù)以往報(bào)道，房顫患者導(dǎo)管消融的1年復(fù)發(fā)率為15%～21%，5年在50%左右[10]。與之相比，本研究的復(fù)發(fā)率較高，推測(cè)原因可能是LVEF降低導(dǎo)致左心房擴(kuò)張、纖維化，加之血管緊張素、醛固酮、氧化應(yīng)激及炎癥的共同作用，患者發(fā)生心房纖維化，后者則可通過(guò)自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)非肺靜脈觸發(fā)灶的形成，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。喻文等[11]研究亦證實(shí)LVEF過(guò)低的房顫患者手術(shù)成功率低于LVEF正常的房顫患者。兩組患者預(yù)后情況來(lái)看，Ⅰ組遠(yuǎn)期總體未復(fù)發(fā)率優(yōu)于Ⅱ組，這提示非靜脈觸發(fā)灶消融聯(lián)合肺靜脈隔離對(duì)低射血分?jǐn)?shù)的陣發(fā)性房顫患者有較好療效，存在潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。

為進(jìn)一步了解導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，本文運(yùn)用Cox回歸進(jìn)行分析，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融及LVEF是低射血分?jǐn)?shù)合并陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，這表明非肺靜脈觸發(fā)灶消融的應(yīng)用能有效避免患者術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)提示臨床上需對(duì)患有冠狀動(dòng)脈疾病及低射血分?jǐn)?shù)患者給予關(guān)注。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈疾病、非肺靜脈觸發(fā)灶、非肺靜脈觸發(fā)灶消融及LVEF是低射血分?jǐn)?shù)合并陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，肺靜脈隔離聯(lián)合非肺靜脈觸發(fā)灶消融對(duì)低射血分?jǐn)?shù)的房顫患者遠(yuǎn)期療效較好。