張宏，孫曉，孟祥圣，王巖

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 急診外科，江蘇 連云港 222002）

股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定型比例高達(dá)35%～40%，而內(nèi)固定方式的選擇尚存爭議[1]。對(duì)于老年患者，應(yīng)采用足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物確保完全負(fù)重[2]。由于髓外固定后存在5%～12%的內(nèi)固定失敗率，療效有限[3]。股骨距決定了粗隆間骨折的穩(wěn)定性，重建股骨距配合髓外內(nèi)固定能有助于提高患者療效[4]；股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）為微創(chuàng)髓內(nèi)固定手術(shù)，其出血量、并發(fā)癥少、承載負(fù)荷均勻及力學(xué)合理[5]。本研究對(duì)比分析重建股骨距和PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月于江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科收治的80例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g62～85歲，均為閉合性損傷。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為重建股骨距組（股骨近端外側(cè)鎖釘鋼板輔助前側(cè)短重建鋼板）和PFNA組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②單純閉合性骨折，未合并血管、重要神經(jīng)損傷；③單側(cè)股骨粗隆間骨折，CT或X線片顯示股骨粗隆間骨折；④新鮮骨折，骨折后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；⑤骨折后首次手術(shù)；⑥依從性良好，無手術(shù)禁忌癥；⑦自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎心腦血管疾病患者，無法耐受麻醉；②病理性或陳舊性骨折；③合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，影響骨折愈合；④合并嚴(yán)重感染；⑤合并關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥和偏癱疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均行心電圖、血常規(guī)、生化及心臟彩色多普勒超聲檢查，配合相應(yīng)的股骨髁上骨或下肢牽引治療，并盡可能地糾正心律失常和中度貧血，控制糖尿病患者血糖在8～10 mol/L。

1.2.2 重建股骨距術(shù) 重建股骨距組患者仰臥，平躺，墊高臀部30°，常規(guī)消毒、鋪巾，然后患者全身麻醉。取SP切口中段入路，從髂前上棘下方5 cm處切開長度為5～7 cm的切口，露出神經(jīng)后進(jìn)行肌間隙分離（縫匠肌與闊筋膜張肌的間隙），然后將旋股外側(cè)的動(dòng)脈橫支進(jìn)行結(jié)扎并切斷。牽開股直肌的內(nèi)側(cè)，切開髖關(guān)節(jié)囊和股中間肌，將骨折部位顯露出來，對(duì)內(nèi)旋下肢進(jìn)行牽引治療。克氏針撬撥，解剖復(fù)位，置入重建鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，在轉(zhuǎn)子尖后2/3部位，向遠(yuǎn)端逐層切開10 cm切口，掀開股外側(cè)肌，將患者骨膜切開，置入鋼板，調(diào)整好位置后，置入鎖釘螺釘，待位置適宜后固定。

1.2.3 PFNA手術(shù) PFNA組患者仰臥位，平躺，墊高臀部30°，待常規(guī)消毒、鋪巾后，全身麻醉?；颊吖钦壑w內(nèi)收至適宜角度（約10～15°），找到骨折肢體大粗隆位置，于其上約5 cm處，切開皮膚，切口長約6 cm。透視下，將3.2 cm的螺紋導(dǎo)針從大粗隆定點(diǎn)的中后1/3處置入髓腔，擴(kuò)大髓腔，將PFNA術(shù)使用的主釘置入髓腔，調(diào)整主釘深度至適宜位置，安裝瞄準(zhǔn)臂。置入3.2 mm導(dǎo)針，鉆孔、擴(kuò)大髓腔，透視下安裝刀片、鎖釘，安裝結(jié)束后，取下置入導(dǎo)針前安裝的瞄準(zhǔn)臂，最后擰緊PFNA釘相配的尾帽。

1.2.4 術(shù)后功能鍛煉及復(fù)查 術(shù)后1 d開始進(jìn)行床上坐起練習(xí)，48 h拔出引流管，然后進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，并定時(shí)復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月至半年內(nèi)，復(fù)查頻率為2周/次；術(shù)后半年以上，復(fù)查頻率為6周/次。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)價(jià)：采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者骨折愈合情況，分為優(yōu)（髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥75%，可生活自理）、良（50%≤髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜75%，伴輕微疼痛，但不影響日常生活）、中（25%≤髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜50%，伴明顯疼痛，影響日常生活）、差（髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并伴有嚴(yán)重疼痛），計(jì)算優(yōu)良率[6]。②記錄兩組患者骨折手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切口長度、出血量及手術(shù)時(shí)間）和骨折術(shù)后恢復(fù)情況（骨折愈合時(shí)間、開始部分負(fù)重時(shí)間），其中骨折愈合是指患者復(fù)查X線片，結(jié)果顯示有骨痂生成，骨折線處于模糊狀態(tài)，關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部按壓或叩擊無疼痛感。③記錄兩組患者隨訪2年期間發(fā)生的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，無失訪。兩組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.213，P=0.664）。見表2、圖1和2。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者開始部分負(fù)重時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、出血量和骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組低于重建股骨距組。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =40）

表2 兩組患者臨床療效比較 （n =40）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪2年，重建股骨距組出現(xiàn)1例深靜脈血栓（2.5%），PFNA組出現(xiàn)1例深靜脈血栓和1例頭釘切割（5.0%），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

圖1 男性患者X線片

圖2 女性患者X線片

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 手術(shù)切口長度/cm 出血量/ml 開始部分負(fù)重時(shí)間/d 骨折愈合時(shí)間/周重建股骨距組 84.5±10.8 16.9±1.8 193.4±18.5 24.6±5.8 10.1±1.2 PFNA 組 59.3±8.5 6.9±0.7 64.3±8.5 22.5±6.9 9.4±1.4 t值 11.596 32.747 40.105 1.473 2.401 P值 0.000 0.000 0.000 0.145 0.019

3 討論

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增高。對(duì)于該類骨折患者，切開復(fù)位內(nèi)固定是治療的首選方法，其牢靠的內(nèi)固定能夠縮短患者臥床時(shí)間，術(shù)后早期患者即可進(jìn)行下床活動(dòng)，并可進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有助于提高患者生活質(zhì)量，改善生存情況[7]。內(nèi)固定系統(tǒng)可分為髓內(nèi)和髓外兩種，在髓內(nèi)固定系統(tǒng)出現(xiàn)之前，髓外固定是老年股骨粗隆間骨折治療的首選方法。采用髓外固定聯(lián)合股骨距重建治療AO-31～A2.2、A2.3型骨折，轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)后側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性可得到有效提高；采用大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定的股骨近端外側(cè)鎖釘鋼板固定治療AO-31～A3.3型骨折，臨床效果顯著[8]。

有研究顯示多數(shù)不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者伴有后壁或內(nèi)側(cè)壁骨缺損，這是引起固定后移位和內(nèi)固定失敗的主要原因[9-10]。而重建股骨距將弧形重建鋼板固定在抗壓力集中的內(nèi)側(cè)骨小梁柱上，提供了一種類似內(nèi)固定支架的作用，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本研究中，患者經(jīng)重建股骨距治療后，療效優(yōu)良率為92.5%，術(shù)后約24 d即可開始負(fù)重練習(xí)，約10周時(shí)骨折愈合，術(shù)后無內(nèi)固定移位、髖內(nèi)翻等現(xiàn)象發(fā)生，提示重建股骨距治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折療效確切，而且重建股骨距的釘-板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)要求，有效恢復(fù)防止髖內(nèi)翻的支撐基礎(chǔ)，具有動(dòng)力加壓、靜力加壓和張力帶的作用，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果[11]。

PFNA屬于微創(chuàng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其內(nèi)固定方法既能體現(xiàn)AO原則的堅(jiān)強(qiáng)固定，又能充分展示BO原則的精髓[12]。本研究中，患者經(jīng)PFNA治療后，療效優(yōu)良率為95.0%，術(shù)后22 d即可開始負(fù)重練習(xí)，約10周時(shí)骨折愈合，且手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短及出血量少，具有較好的臨床效果，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：①PFNA近端鎖采用螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)的螺釘，在刀片打入時(shí)不需要骨鉆擴(kuò)髓，減少了骨質(zhì)的流失和對(duì)股骨頸內(nèi)部結(jié)構(gòu)的破壞，并可最大限度地壓實(shí)骨質(zhì)，特別適用于骨質(zhì)疏松的患者[13]；②PFNA主釘近端粗遠(yuǎn)端細(xì)、6外展角的結(jié)構(gòu)能與髓腔周圍骨質(zhì)緊密連接形成錨合力固定，避免了后端功能鍛煉過程中發(fā)生松脫，降低了股骨頭旋轉(zhuǎn)、股骨頸切割或內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生[14]；③PFNA為髓內(nèi)中心固定，力臂短，剪切應(yīng)力低，固定牢靠[15]；④通過閉合復(fù)位、小切口的微創(chuàng)操作，不需進(jìn)行解剖復(fù)位，操作簡單，故手術(shù)切口小、時(shí)間短、出血量少，對(duì)患者影響小，術(shù)后恢復(fù)快[16]。

本研究中，兩組患者的療效優(yōu)良率、開始部分負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但PFNA組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、出血量和骨折愈合時(shí)間顯著低于重建股骨距組，表明重建股骨距和PFNA堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，顯著改善了患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，療效確切。其堅(jiān)強(qiáng)、牢靠的內(nèi)固定確?；颊咴谛g(shù)后3周即可進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，從而避免了長期臥床引起的深靜脈血栓等并發(fā)癥，有助于患者生活質(zhì)量的改善或提高。而PFNA組較短的手術(shù)時(shí)間、切口長度和出血量，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者影響小，骨折能更快的愈合，故愈合時(shí)間縮短，是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的優(yōu)先選擇。在并發(fā)癥方面，重建股骨距組無頭釘切割和髖內(nèi)翻現(xiàn)象發(fā)生，提示重建股骨距輔助釘板系統(tǒng)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折也能達(dá)到較好的治療效果；PFNA組出現(xiàn)1例頭釘切割，該患者為股骨近端外側(cè)壁冠狀位骨折，表明PFNA對(duì)于該類骨折患者的內(nèi)固定穩(wěn)定性稍有降低，這是因?yàn)閱为?dú)的PFNA在恢復(fù)股骨距、股骨近端后內(nèi)側(cè)柱和股骨小轉(zhuǎn)子的穩(wěn)定性及連續(xù)性方面，恢復(fù)效果有限，需要其它治療手段進(jìn)行補(bǔ)充[17]。而重建股骨距彌補(bǔ)了這方面的不足，故可作為PFNA的補(bǔ)充，以促進(jìn)患者股骨近端后內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性和連續(xù)性的恢復(fù)。

綜上所述，PFNA、重建股骨距均是老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的有效方式，內(nèi)固定效果及療效均良好，但PFNA微創(chuàng)、創(chuàng)傷小且愈合快，應(yīng)為首選，而重建股骨距可作為PFNA的有效補(bǔ)充。受樣本量限制，本研究結(jié)果還有待于擴(kuò)大化的中心試驗(yàn)證實(shí)。