侯振宇，崔云峰，高曉潔

（天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma, HCCA）是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，起源于膽管上皮，其發(fā)生部位較為特殊，與肝門部血管關(guān)系密切，常呈浸潤性生長[1-2]。手術(shù)治療是HCCA的主要治療方法，但其外科手術(shù)難以進行根治性切除，一直是臨床的棘手問題。近20年來，隨著影像學(xué)與外科技術(shù)的發(fā)展，HCCA的診斷和治療均取得重大進步，手術(shù)切除率逐步提高，但其生存率仍然不令人滿意，關(guān)于手術(shù)切除的范圍及具體方案仍有較大爭議[3]。本研究回顧性分析天津市南開醫(yī)院近10年收治的聯(lián)合肝切除術(shù)的HCCA患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，重點探討肝切除范圍對患者的生存狀況的影響，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2016年12月于天津市南開醫(yī)院收治的93例聯(lián)合肝切除術(shù)的HCCA患者作為研究對象?；颊咧心行?1例，平均年齡（52.4±6.1）歲，女42例，平均年齡（56.9±5.1）歲。Bismuth-Colette分型以Ⅲb為主（44.1%），TNM分期Ⅰ、Ⅱ期者僅占19.4%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均進行聯(lián)合肝切除根治手術(shù)，術(shù)后病理學(xué)證實為HCCA；②術(shù)前未進行新輔助放化療；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肝門部膽管癌；②合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 收集患者的性別、年齡、術(shù)前有無進行減黃、術(shù)前的總膽紅素（total bilirubin, TB）、直接膽紅素（direct bilirubin, DB）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）及糖類抗原CA199水平等。

1.2.2 圍手術(shù)期資料 包括腫瘤的大小、分化程度、Bismuth-Colette分型、TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無侵犯肝動脈、門靜脈、神經(jīng)及肝實質(zhì)，以及手術(shù)方式、鏡下切緣是否陽性及有無圍手術(shù)期并發(fā)癥等。

1.2.3 Bismuth-Colette分型 Bismuth-Colette分型是應(yīng)用最為廣泛的HCCA分型方法，可分為Ⅰ型（腫瘤未侵犯肝總管的匯合處）、Ⅱ型（侵犯左、右肝管的匯合處）、Ⅲa型（侵犯右肝管）、Ⅲb型（侵犯左肝管）及Ⅳ型（廣泛侵犯左右雙側(cè)肝管）。

1.2.4 手術(shù)方式 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果、肝功能狀況、腫瘤侵犯范圍、血管侵犯程度及患者意愿等綜合評估后決定行何種肝切除方案，患者均常規(guī)切除肝外膽，并進行肝十二指腸韌帶骨骼化，在此基礎(chǔ)上，將小范圍和大范圍切除患者分別作為小范圍組和大范圍組，分別為25和68例。小范圍肝切除包括Ⅰ、Ⅲb及Ⅴ段的保留功能性肝實質(zhì)切除，大范圍切除即聯(lián)合規(guī)則性肝切除。

1.2.5 腫瘤的R0切除率 鏡下切緣陰性被認(rèn)為是R0切除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗。多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析患者生存的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者R0切除率比較

病理結(jié)果表明44例（74.2%）患者達到R0切除標(biāo)準(zhǔn)，其中小范圍組、大范圍組的R0切除率分別為32.0%（8/25）和52.9%（36/68），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.214，P=0.073）。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

有39例患者出現(xiàn)了圍手術(shù)期并發(fā)癥，小范圍組的發(fā)生率為36.0%（9/25），而大范圍組的發(fā)生率為44.12%（30/68），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.495，P=0.482）。

2.3 兩組患者術(shù)后生存狀況比較

小范圍組患者術(shù)后1、3及5年生存率分別為59.8%、17.2%和10.6%，大范圍組患者術(shù)后1、3及5年生存率分別為63.6%、19.6%和9.2%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.863、0.798和0.820，P=0.353、0.216和0.235）。

2.4 多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析

經(jīng)多因素Cox風(fēng)險回歸分析模型結(jié)果表明，術(shù)前CA199＞150 kU/L、腫瘤低分化、TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期及鏡下切緣陽性是患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05）。見附表。

附表 多因素Cox風(fēng)險回歸模型分析參數(shù)

3 討論

HCCA被認(rèn)為是消化系統(tǒng)診斷和治療最棘手的惡性腫瘤之一，確診時多處于中晚期，且發(fā)生部位特殊，最初被視為手術(shù)禁區(qū)，切除風(fēng)險很大。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，HCCA的切除成功率逐步提高，手術(shù)治療的適用范圍也逐漸擴大，但患者的總體預(yù)后仍較差[4-7]。

本研究的隨訪結(jié)果表明所有患者的術(shù)后中位生存時間僅為17個月，術(shù)后1、3和5年的生存率分別為62.8%、18.9%和9.8%。提示HCCA患者的術(shù)后生存狀況并不理想，多數(shù)患者在術(shù)后3年內(nèi)死亡，不足10%的患者生存期＞5年。進一步的分析結(jié)果表明術(shù)前CA199水平、腫瘤分化程度、TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期及鏡下切緣是否陽性是影響術(shù)后生存狀況的獨立因素，與其它學(xué)者研究結(jié)果類似[8-9]。而手術(shù)方式（小范圍肝切除和大范圍肝切除）不是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究中約3/4患者行大范圍肝切除，小范圍切除僅占1/4，多數(shù)進行大范圍肝切除地目的是獲得R0切除，從而改善預(yù)后，R0切除也是目前國內(nèi)外公認(rèn)的唯一一個可能讓HCCA患者獲得長期生存的方法[10-11]。本研究中大范圍組的并發(fā)癥發(fā)生率與小范圍組比較無差異，與國外研究結(jié)果相悖[12]。有學(xué)者同樣認(rèn)為HCCA的腫瘤位置較為特殊，手術(shù)方式的開展應(yīng)結(jié)合腫瘤的發(fā)展階段和生物學(xué)特性，合理制定治療策略，盲目擴大手術(shù)切除范圍不僅難以改善預(yù)后，反而可能增加手術(shù)風(fēng)險[13]。

此外，本研究表明術(shù)前CA199水平＞150 ku/L是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨立危險因素。國內(nèi)外對CA199水平的截點及預(yù)測效能的各研究結(jié)果有較大差異。SAXENA等[14]以37 ku/ml為截點，發(fā)現(xiàn)其與HCCA的總體生存率、無瘤生存率均無關(guān)；朱倩等[15]則以150 ku/L為臨界值，發(fā)現(xiàn)HCCA患者術(shù)前血CA199水平與術(shù)后病理分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤直徑均呈相關(guān)性，且術(shù)前血CA199水平≤150 ku/L患者的中位生存時間為44個月，顯著高于＞150 ku/L的22個月。

綜上所述，HCCA患者聯(lián)合肝切除術(shù)后的療效并不理想，術(shù)前CA199＞150 ku/L、腫瘤低分化、TNM分期為Ⅲ、Ⅳ期及鏡下切緣陽性是患者術(shù)后預(yù)后不良的獨立危險因素，而肝切除范圍與其無關(guān)，在保證陰性切緣的前提下可考慮進行小范圍肝切除。