代鳴明　蘇慶杰　于航　龍發(fā)青　吳映曼　王德生　王布飛　高暢

[摘要] 目的 比較支架置入術(shù)（CAS）對不同年齡段頸動脈狹窄患者血流動力學(xué)的影響。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年6月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院接受CAS治療的50例患者的臨床資料，按年齡分為3組：中年組（< 60歲）20例，老年組（60～< 80歲）18例，高齡組（≥ 80歲）12例。采用彩色多普勒影像（CDFI）聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）測量各組CAS治療前后頸動脈狹窄局部管徑（D）、狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、血管阻力指數(shù)（RI）及患側(cè)大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV）、血管搏動指數(shù)（PI）、腦血管反應(yīng)性（CVR），將術(shù)前及術(shù)后1周指標(biāo)進(jìn)行對比，并比較不同年齡組手術(shù)前后血流動力學(xué)變化程度。 結(jié)果 頸動脈狹窄患者行CAS術(shù)后，原狹窄處內(nèi)徑明顯增寬，PSV、RI較術(shù)前明顯降低（P < 0.05），患側(cè)MCA的PSV、PI較術(shù)前升高，CVR明顯改善（P < 0.05）。此外，中年組患者術(shù)后血流動力學(xué)改善最為明顯，與老年組、高齡組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），中年與老年組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 CAS在各年齡段治療頸動脈狹窄都是有效的，但< 60歲組患者血流動力學(xué)改善明顯。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈狹窄；頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)；年齡；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0058-04

[Abstract] Objective To compare the changes in cerebral hemodynamics after carotid artery stenting （CAS） at different ages. Methods A retrospective analysis of clinical date of 50 patients who had been received carotid artery stenting in the Department of Neurology of the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University from June 2015 to June 2017. The patients were divided into three groups according to the age： middle age-group（< 60 years old， n = 20）， older age-group （60-< 80 years old， n = 68）， and advanced age-group （≥ 80 years old， n = 12）. Color Doppler imaging （CDFI） combined with transcranial Doppler ultrasound （TCD） was used to measure the local diameter of the narrow place of posterior carotid artery （D）， the peak systolic velocity （PSV） of the narrow place， vascular resistance index （RI）， the systolic peak velocity of the middle cerebral artery （PSV） in the affected side， the vascular pulsation index （PI） and cerebrovascular reactivity （CVR） before and 1 week after CAS， and then all these data were compared before and after operation at different ages. Results After the carotid artery stenting， the diameter of the original stenosis was significantly increased， and the levels of PSV and RI were significantly decreased （P < 0.05）. The PSV and PI of the MCA in the affected side were higher than those before operation， and CVR was significantly improved （P < 0.05）. Among the three groups， there was the most significant improvement of cerebral hemodynamics in middle age-group（P < 0.05）. However， the changes in cerebral hemodynamics in older age-group was not significantly improved when compared with advanced age-group（P > 0.05）. Conclusion CAS is an effective treatment in carotid artery stenosis in all the patients. Furthermore， the patients whose age < 60 years old have the most significant improvement in cerebral hemodynamics.

[Key words] Carotid artery stenosis； Carotid Artery Stenting； Age； Cerebral hemodynamics

頸動脈粥樣硬化性狹窄是引起腦梗死的重要原因，其引起的腦梗死約占總數(shù)的20%，其發(fā)生機(jī)制包括斑塊脫落造成遠(yuǎn)端腦動脈栓塞及腦血流動力學(xué)紊亂[1]。大量研究表明[2-3]，頸動脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）因其創(chuàng)傷小、操作相對簡單，已作為頸動脈狹窄所致缺血性腦卒中二級預(yù)防的重要手段在臨床上得到廣泛應(yīng)用；隨著年齡的增長，患者行CAS風(fēng)險增大，往往認(rèn)為獲益減少，接受CAS治療的意愿下降。對接受CAS治療的患者術(shù)前和術(shù)后頸動脈及顱內(nèi)血流動力學(xué)的觀察，是臨床評估和隨訪CAS療效的關(guān)鍵。不同年齡段患者術(shù)后腦血流動力血改變是否相同，目前鮮見報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2017年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科收治的并行CAS治療的頸動脈狹窄患者50例。其中男32例，女18例；年齡47～85歲，平均（66.9±12.0）歲。年齡分組：中年組（< 60歲）20例，男14例，女6例；老年組（60～< 80歲）18例，男10例，女8例；高齡組（≥ 80歲）12例，男8例，女4例。臨床表現(xiàn)均為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者顳窗透過性好，利于經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測；②所有患者均符合腦血管病臨床指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)過數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，為一側(cè)頸內(nèi)動脈單處重度狹窄（狹窄程度> 70%）或閉塞，其余各腦供血動脈狹窄程度≤ 50%，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“北美癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗法”（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，（1-B）/A×100計算血管狹窄率[4]；③至少有一項提示動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙或頸動脈斑塊等；④若有急性腦梗死需發(fā)病3周以上；⑤無腦血管造影及CAS禁忌證；⑥患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血病史；②非動脈粥樣硬化導(dǎo)致的頸動脈狹窄；②嚴(yán)重心、腎、肺、肝功能不全等疾病者及不能配合檢查者。所有患者均在CAS前l(fā)～2 d及CAS后1周行TCD及彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢測。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TCD檢查 TCD采用德力凱公司經(jīng)顱彩色多普勒血管超聲診斷儀，采用2.0 MHz多普勒脈沖探頭常規(guī)檢測雙側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動脈、雙側(cè)椎動脈、基底動脈，記錄各動脈的血流速度，方向、頻譜形態(tài)、搏動指數(shù)等參數(shù)。并測量不同狀態(tài)下（支架術(shù)前、術(shù)后）雙側(cè)大腦中動脈收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、平均血流速度（Vm）、舒張期峰流速（Vd）、搏動指數(shù)（pulsitility index，PI）。腦血管反應(yīng)性（cerebral vascular reactivity，CVR）：采用屏氣指數(shù)（breath-holding index，BHI）評價，觀察屏氣時導(dǎo)致的高碳酸血癥對MCA平均血流速度（MVF）的影響。CVR<20%為CVR受損。BHI=（屏氣后MFV-原基礎(chǔ)MFV/基礎(chǔ)MFV）×100/屏氣時間。屏氣時間在本試驗限定為15～30 s。

1.2.2 CDFI檢查 CDFI采用西門子S2000彩色多普勒超聲儀，采用4 MHz探頭進(jìn)行檢查，檢查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈，記錄頸動脈狹窄段局部管徑（diameter，D）、PSV和舒張末期容積（end diastolic velocity，EDV）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistant index，RI）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料的比較

三組患者性別、體重指數(shù)、血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 各組患者血流動力學(xué)變化的比較

三組患者術(shù)前患側(cè)MCA及ICA血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)院意義（P > 0.05）。與術(shù)前比較，三組術(shù)后頸動脈狹窄處管徑增寬，PSV、RI降低，患側(cè)大腦中動脈PSV增快，PI增高，CVR改善，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后中年組患側(cè)MCV的PVS、PI、CVR及ICV的D、PSV、RI變化最明顯，與老年性、高齡組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；老年組與高齡組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2～3。結(jié)果提示CAS在各年齡段治療頸動脈狹窄均能明顯改善血流動力，< 60歲患者短期改善更明顯。

3 討論

隨著我國中老年人口數(shù)量的逐年增加，腦血管病變的發(fā)生將越來越多。研究顯示[5-6]，我國缺血性腦血管病患者中顱腦外段的頸內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，主要原因是動脈粥樣硬化。通過單純的藥物治療動脈粥樣硬化性狹窄所引起的腦梗死，患者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，2年再發(fā)腦卒中率達(dá)24%，5年高達(dá)60%[7]。腦血流動力學(xué)損害是頸動脈狹窄患者發(fā)生腦梗死的一個重要的獨(dú)立危險因素[8-9]。及時行血管再通和血運(yùn)重建手術(shù)、增加腦血流量來恢復(fù)血流動力學(xué)，是減少頸動脈狹窄患者發(fā)生腦梗死的關(guān)鍵。CAS已經(jīng)逐漸發(fā)展成為治療頸動脈狹窄性疾病的一種主要方式。CAS術(shù)通過覆蓋潰瘍型斑塊以預(yù)防腦栓塞，通過重塑管腔、增加腦血流量來恢復(fù)血流動力學(xué)及CVR[10-11]。CVR是反映腦血流動力學(xué)狀態(tài)的一項重要指標(biāo)，它可反映腦儲備功能。研究顯示[12-14]，CVR受損與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，CVR受損或消失是腦梗死的獨(dú)立危險因素。頸動脈閉塞且側(cè)支循環(huán)差、CVR受損的患者，同側(cè)卒中的年發(fā)生風(fēng)險為32.7%；而CVR正常且側(cè)支循環(huán)開放好的頸動脈閉塞患者，其風(fēng)險為0[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，CAS術(shù)后患者腦血流量、CVR較術(shù)前明顯恢復(fù)，血流動力學(xué)改善，腦儲備功能提高，獲益明顯，有利于改善患者預(yù)后。

CAS手術(shù)操作有一定難度，仍存在一定風(fēng)險。圍術(shù)期可能出現(xiàn)過度灌注綜合征、心動過緩及低血壓及術(shù)后再狹窄等并發(fā)癥。CAS手術(shù)能夠通過擴(kuò)張狹窄的頸動脈血管使血流速度在短時間內(nèi)得到迅速提高，但僅從解剖學(xué)上判斷其效果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。CDFI和TCD聯(lián)合檢測，能有效評估患者腦血流動力學(xué)變化，有利于CAS術(shù)前的篩查及術(shù)后隨訪，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[16-19]。年齡是限制手術(shù)的一個重要因素，隨著年齡的增長，各種基礎(chǔ)疾病增多，血管彈性下降，使患者手術(shù)安全性下降，選擇CAS手術(shù)者比例下降。有研究報道[20]，80歲以上老年人CAS較頸動脈內(nèi)膜剝脫的卒中與死亡率的增加，使得在老年人的CAS術(shù)中存有顧慮，而且患者必須存活分別2年和5年以上，才能從血管重建術(shù)中獲益。也有研究報道[21-22]，血管內(nèi)支架置入治療高齡基底動脈狹窄患者安全、有效。目前關(guān)于CAS在高齡患者中的治療效果報道較少。作為長壽之鄉(xiāng)的海南，平均壽命較長，且合并癥相對較少，故不少高齡患者有手術(shù)適應(yīng)證。本研究中，高齡患者圍術(shù)期的監(jiān)護(hù)良好，均安全有效地完成了CAS治療，且術(shù)后血流動力學(xué)恢復(fù)明顯，短期獲益明顯，長期獲益需進(jìn)一步隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)，CAS在各年齡段治療頸動脈狹窄均能明顯改善血流動力；< 60歲患者短期改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示< 60歲患者可能短期獲益更大。因本研究僅比較術(shù)后1周的血流動力學(xué)的變化，遠(yuǎn)期改變是否與此一致，有待進(jìn)一步跟蹤研究。

綜上所述，本研究中的頸動脈支架置入術(shù)可明顯改善患者血流動力學(xué)，有助于臨床癥狀的恢復(fù)，< 60歲患者腦血流動力學(xué)改善更明顯，提示近期獲益明顯。遠(yuǎn)期預(yù)后受多重因素影響，有待大量、多中心、大規(guī)模隨機(jī)對照研究的驗證，以為臨床工作提供指導(dǎo)。

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（收稿日期：2018-06-11 本文編輯：任 念）