符霞林，何樂群，龔曉輝，譚菊香，彭放，湯玲

(1.湘潭市中心醫(yī)院 門急診兒科,湖南 湘潭 411100; 2.湘潭市婦幼保健院 生殖中心,湖南 湘潭 411100)

喘息性疾病是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，反復(fù)喘息會增加兒童支氣管哮喘的發(fā)生率[1]，尤其是嬰幼兒及學(xué)齡前的持續(xù)喘息，可造成不可逆的肺功能損傷及增加其成年慢性肺疾病的發(fā)生率[2]。然而，臨床中部分患兒首次發(fā)生喘息性疾病后，因看護人對此疾病的認(rèn)識不夠，存在遵醫(yī)行為較差、治療療程不足等情況，加之其缺乏有效預(yù)防復(fù)發(fā)的知識和方法，從而造成患兒喘息性疾病反復(fù)發(fā)作。知信行模式(knowledge attitude practice，KAP)是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它隱含了這樣的假設(shè)：傳播健康信息給受眾，可以改變其信念和態(tài)度并進而改變其行為[3]。因此，從20世紀(jì)70年代開始，KAP逐漸被各國學(xué)者和專家應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病家屬[4]、妊娠期糖尿病患者[5]、地中海貧血患兒家屬[6]中的應(yīng)用等。有研究者[7-8]將KAP應(yīng)用于哮喘患兒及其家屬的健康教育中，取得了較好的效果；同時，也有研究[9-10]提出，要改善哮喘的護理和看護人的依從性，需要增加對看護人的教育。因此，本研究旨在了解喘息性疾病患兒看護人的KAP水平及其影響因素，以期為開展針對性的的健康教育提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年11-12月，采用便利抽樣方法選擇在湖南省湘潭市2所三級甲等醫(yī)院兒科門急診就診的275例毛細支氣管炎、喘息樣支氣管炎、喘息型支氣管肺炎患兒的275名看護人作為研究對象，其中男86名、女189名；年齡20～45歲，平均(35.03±2.12)歲，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒年齡為0～14歲；(2)所有患兒均符合毛細支氣管炎、喘息樣支氣管炎、喘息型支氣管肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)看護人為患兒的主要照顧者，包括父母、祖父母或其他主要照顧者等，每例患兒調(diào)查1位主要看護人；(4)所有研究對象對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷以KAP為理論框架，在參考多篇權(quán)威文獻和咨詢多名專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計而成，內(nèi)容包括：看護人及患兒的一般資料(10個條目)、相關(guān)知識(9個條目)、態(tài)度與信念(5個條目)、相關(guān)行為(8個條目)，看護人是否獲得過疾病知識(1個條目)，共5個方面33個條目。知識、態(tài)度、行為的總分分別為18、10、19分，知識、態(tài)度、行為及KAP均以“得分/總分×100%≥60%”為合格。1位省級及4位市級的醫(yī)療或護理專家進行審定，經(jīng)2次修訂后，其內(nèi)容效度為0.872。經(jīng)對40例樣本的預(yù)調(diào)查，間隔1周后采用該問卷進行重測，重測信度為0.821。問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當(dāng)場回收。對于文化程度低或年老、視力不佳的研究對象，由研究者讀述問卷內(nèi)容，研究對象口述答案，研究者記錄。本次調(diào)查共發(fā)放問卷275份，回收有效問卷275份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，并采用百分比、單因素分析、二分類逐步logistic回歸分析等統(tǒng)計方法，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒看護人喘息性疾病KAP得分的合格率 結(jié)果顯示，275名患兒看護人，喘息性疾病KAP得分的總合格率為64.4%(177/275),知識、態(tài)度及行為的合格率分別為42.5%(117/275)、88.0%(242/275)、53.8%(148/275)。

2.2 不同一般資料患兒看護人喘息性疾病KAP總分合格率的比較 結(jié)果顯示，不同文化程度、是否獲得過疾病相關(guān)知識的看護人喘息性疾病KAP總分合格率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而與患兒不同的關(guān)系、看護人不同的年齡、性別、家庭月均收人及患兒是否為首發(fā)喘息、一年內(nèi)喘息復(fù)發(fā)次數(shù)看護人喘息性疾病KAP總分合格率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體情況見表1。

表1 不同一般資料患兒看護人喘息性疾病KAP總分合格率的比較[n(%)]

續(xù)表1

2.3 患兒看護人喘息性疾病相關(guān)知識水平 在知識的9個條目中，患兒看護人喘息性疾病相關(guān)知識合格率≥70.0%的是：“預(yù)防感冒可以減少喘息性疾病的復(fù)發(fā)”(84.4%)、“避免被動吸煙可以減少喘息性疾病的復(fù)發(fā)”(77.5%)、“氣促伴喘息是喘息性疾病發(fā)作的主要表現(xiàn)”(71.3%)；40.0%≤合格率<70.0%的是：“發(fā)熱和咳嗽是喘息性疾病的早期表現(xiàn)”(65.8%)、“用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑做霧化是喘息性疾病的主要治療措施之一”(55.6%)、“喘息性疾病大部分是由病毒感染引起”(45.1%)；合格率<40.0%的是：“母乳喂養(yǎng)可以降低喘息性疾病的發(fā)生率”(38.2%)、“喘息性疾病大部分由細菌感染引起”(反選條目)(13.8%)、“喘息性疾病治療必須使用抗生素”(反選條目)(21.5%)。

2.4 患兒看護人喘息性疾病的態(tài)度水平 在態(tài)度的5個條目中，總體而言，看護人態(tài)度的合格率均達到60.0%以上，其中最高的是：“我認(rèn)為掌握疾病相關(guān)知識對孩子的治療很重要”(88.0%)；其次為：“我擔(dān)心孩子喘息性疾病多次復(fù)發(fā)會發(fā)展成為哮喘”(74.9%)、“孩子患喘息性疾病，我愿意配合醫(yī)生的治療”(74.5%)；相對較低的為：“我想學(xué)習(xí)喘息性疾病相關(guān)知識”(69.1%)、“我非常關(guān)注孩子的病情和治療”(60.4%)。

2.5 患兒看護人喘息性疾病的行為水平 在行為的8個條目中，看護人照護患兒行為合格率≥80.0%的是：“不同意孩子與寵物接觸”(89.1%)、“喘息復(fù)發(fā)后帶孩子到正規(guī)醫(yī)院看病”(84.4%)；60.0%≤合格率<80.0%的是：“遵守并做到醫(yī)生交待的注意事項”(76.0%)、“孩子所在的地方有人抽煙，立即帶孩子離開”(61.5%)、“會正確使用霧化機為孩子做霧化”(60.0%)；合格率<60.0%的是：“將孩子使用的被子、枕頭經(jīng)常放太陽下曬”(50.2%)、“天氣突然變冷或有霧霾，為孩子佩戴口罩外出”(14.9%)、“定期帶孩子到醫(yī)院復(fù)查”(12.7%)。

2.6 患兒看護人喘息性疾病KAP總分影響因素的Logistic回歸分析 將患兒看護人喘息性疾病KAP的總分作為因變量(1=合格，0=不合格)，將看護人與患兒的關(guān)系、性別、文化程度、一年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)、患兒是否為首發(fā)喘息、看護人年齡、家庭月均收入、是否獲得疾病知識等8項因素作為自變量，按照α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：家庭月均收入低是看護人KAP總分的危險因素，曾獲得過疾病知識是看護人KAP總分的保護因素，具體情況見表2。

表2 患兒看護人喘息性疾病KAP總分影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患兒看護人喘息性疾病相關(guān)知識掌握水平較低 KAP模式認(rèn)為：衛(wèi)生保健知識和信息是建立積極、正確的信念和態(tài)度的基礎(chǔ)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，患兒看護人對喘息性疾病相關(guān)知識掌握的總合格率為42.5%，處于低等水平。其中，合格率最低的2個條目是“喘息性疾病大部分由細菌感染引起(反選條目)”(13.8%)和“喘息性疾病治療必須使用抗生素(反選條目)”(21.5%)。由此可見，患兒看護人對于喘息性疾病致病原因的認(rèn)識存在嚴(yán)重不足，與臨床上很多看護人在患兒就診初期或治療效果不佳時，要求醫(yī)生使用抗生素，甚至指責(zé)醫(yī)生“為什么不用抗生素”等實際情況相吻合。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在患兒治療和護理過程中采取針對性的知識宣教，告知看護人在就診初期選擇呼吸道病毒檢測，而且只有在并發(fā)細菌感染時才可使用抗生素，既有利于疾病本身的治療，也能有效控制不合理應(yīng)用抗生素對患兒造成的危害。

國外多個大樣本研究[11-12]均已表明：母乳喂養(yǎng)是患兒喘息性疾病的保護因素。一項涉及拉丁美洲和歐洲35 049名患兒的大型橫斷面調(diào)查[11]顯示，母乳喂養(yǎng)≥3個月可推遲嬰幼兒第一次喘息的發(fā)生時間。也有研究[12]表明，母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間越長，越能降低嬰兒出生12個月內(nèi)發(fā)生喘息的風(fēng)險。沈仁等[13]的研究結(jié)果也顯示，母乳喂養(yǎng)為喘息的獨立保護因素。在本研究中“母乳喂養(yǎng)可以降低喘息性疾病的發(fā)生率”合格率只有38.2%，說明需要提高醫(yī)護人員和母親對嬰兒健康最佳喂養(yǎng)方式的認(rèn)識，應(yīng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的母親堅持哺喂并適當(dāng)延長哺喂時間，以盡量減少此方面因素對患兒發(fā)生喘息性疾病的影響。

3.2 患兒看護人喘息性疾病相關(guān)態(tài)度和信念相對積極 信念與態(tài)度，是人對知識進行有根據(jù)的獨立思考，并且將知識轉(zhuǎn)變成信念和態(tài)度，才能支配人的行動，信念的轉(zhuǎn)變是KAP的關(guān)鍵因素。本研究中，患兒看護人喘息性疾病相關(guān)態(tài)度的總合格率達88.0%，說明絕大多數(shù)喘息性疾病患兒的看護人能正確看待孩子患有喘息疾病，并愿意積極參與孩子的治療和護理。但在“愿意完全配合醫(yī)生對孩子的治療”方面，有25.5%的人選不贊成，分析原因可能是現(xiàn)今醫(yī)患間的信任度降低，部分看護人認(rèn)為醫(yī)生要求的檢查和用藥是為了經(jīng)濟利益，所以在遵醫(yī)行為上存在抵觸情緒。30.9%的看護人在“我想學(xué)習(xí)喘息性疾病知識”項選擇不贊成，其主要原因可能為：部分看護人認(rèn)為孩子疾病的治療都是醫(yī)生的事，單純依賴醫(yī)護人員，缺乏主動學(xué)習(xí)疾病知識的正確認(rèn)知和積極態(tài)度。因此，醫(yī)護人員需要重點針對態(tài)度不夠正確的看護人給予指導(dǎo)，向其詳細講解檢查和用藥的目的，告知主動學(xué)習(xí)疾病知識的重要性，幫助其樹立正確的信念和積極的態(tài)度。

3.3 患兒看護人照顧喘息患兒的行為合格率偏低 KAP模式中的“行”是目標(biāo)，就是將已經(jīng)掌握并且相信的知識付諸于行動，促進健康行為的形成。本調(diào)查中喘息性疾病患兒看護人的相關(guān)行為總合格率為53.8%，處于低等水平。其中 “天氣突然變冷或有霧霾，會為孩子佩戴口罩外出” 行為的合格率只有14.9%，分析原因可能是看護人沒有意識到冷空氣和空氣污染會對喘息患兒造成危害，或者認(rèn)為戴口罩麻煩和孩子不愿意戴。而冷空氣誘發(fā)或加重咳嗽、喘息癥狀或呼吸道高反應(yīng)性的實例在臨床已非常多見。Millward等[14]提出，治療運動誘發(fā)哮喘的非藥物治療則包括佩戴口罩。天氣寒冷時外出佩帶口罩或面罩，不但可以防止空氣污染還可以溫暖和濕潤吸入的空氣。因此，醫(yī)護人員在對看護人的宣教中應(yīng)重點強調(diào)：寒冷環(huán)境下盡量為喘息患兒佩戴口罩外出，告知患兒在冷空氣中只用鼻呼吸，減少在寒冷環(huán)境中的激烈運動，以降低因過度通氣而大量吸入干、冷空氣而誘發(fā)喘息的可能。

調(diào)查中有84.4%的看護人能做到“喘息復(fù)發(fā)后選擇到正規(guī)醫(yī)院就診”，此項行為存在兩面性，到正規(guī)醫(yī)院就診患兒能接受規(guī)范的診療和護理，另一方面也造成了醫(yī)院醫(yī)療資源的相對緊張，存在看病難、等待時間長等問題，也導(dǎo)致看護人不愿意帶孩子定期復(fù)查。在本調(diào)查中行為合格率最低項則為“帶喘息患兒定期到醫(yī)院復(fù)查”，只有12.7%，與北京地區(qū)哮喘患兒復(fù)診率低的現(xiàn)狀和原因相似[15]。現(xiàn)三級診療已逐步實施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)力量也不斷加強，醫(yī)護人員可指導(dǎo)看護人帶孩子到附近正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并按醫(yī)生的建議按時復(fù)診。

國內(nèi)外多個大樣本研究[16-18]均表明母親孕期和患兒成長期被動吸煙暴露是患兒喘息的危險因素，如：被動吸煙可能影響胎兒及嬰幼兒肺部的發(fā)育而使嬰幼兒喘息發(fā)作次數(shù)增加[16]；被動吸煙暴露將患兒和青少年喘息和哮喘的發(fā)病率提高至少20%[17]；父母居室內(nèi)吸煙是患兒喘息的危險因素，而且室內(nèi)二手煙暴露量越高，發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病與癥狀的風(fēng)險越高[18]。因此，預(yù)防被動吸煙對于患兒喘息性疾病的防控至關(guān)重要。而在本調(diào)查中，在有人抽煙的環(huán)境，不能做到立即帶孩子離開的看護人比率達30.9%，甚至臨床中還有看護人會說：“我家里有人抽煙，孩子已經(jīng)習(xí)慣了?！庇纱丝梢?，部分看護人在避免孩子被動吸煙方面的意識較差，醫(yī)護人員要重點對看護人進行預(yù)防喘息性疾病患兒被動吸煙的教育，并強調(diào)其嚴(yán)重性和危害性，以引起看護人的足夠重視。

3.4 家庭月均收入和是否獲得疾病知識對看護人知信行水平存在影響 知識、態(tài)度、行為之間存在因果聯(lián)系，知識是行為轉(zhuǎn)變的必要條件，有很多因素會影響知識到行為的順利轉(zhuǎn)化，任何一個因素都有可能導(dǎo)致行為改變的失敗。在影響因素分析中，家庭月均收入低是看護人知信行水平的危險因素。父母收入低，一般與其受教育程度低、家庭生活水平低并存，看護人獲取知識的主動意識差，獲取資源的途徑少；也存在部分低收入家庭，為節(jié)約孩子看病費用，自行到藥店買藥或在小診所治療，只有在病情加重或遷延不愈時才去正規(guī)醫(yī)院就診，而在藥店或小診所既無法保證合理的治療，也得不到規(guī)范的指導(dǎo)和健康教育。提示醫(yī)護人員在面對家庭低收入人群時，要結(jié)合其文化程度，突出基礎(chǔ)知識和重點知識的宣教，并指導(dǎo)看護人在患兒喘息性疾病復(fù)發(fā)時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診(并不一定要到大醫(yī)院)，以逐步改善此部分患兒喘息性疾病的控制。

曾獲取疾病知識是看護人知信行水平的保護因素，表明看護人獲取疾病知識對于患兒喘息性疾病的防控能起到積極作用。在本研究的看護人態(tài)度調(diào)查中“我認(rèn)為掌握疾病知識對孩子的治療很重要”條目，看護人的合格達88.0%，但與此高意愿形成很大反差的是，調(diào)查的275名喘息患兒看護人中，曾獲得過疾病知識的只有36名，僅占13.1%，可能的原因為看護人的良好態(tài)度在轉(zhuǎn)變?yōu)楂@取知識的行動過程中，外部促進因素還很不夠，同時也暴露出本地區(qū)健康宣教工作普及面較窄，推廣力度不大；提示兒科醫(yī)護人員應(yīng)滿足看護人的高需求，開展診間、門診治療期間、住院期間、出院后等多時段的宣教，并應(yīng)用口頭講授、集中講座、發(fā)放紙質(zhì)宣教資料、播放健教視頻及利用網(wǎng)絡(luò)平臺答疑和推送微課等多種方式開展健康教育工作，以逐步提高患兒看護人喘息性疾病的知信行水平。