曹鳳，張丹丹，楊麗，顧亞萍，詹青

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137)

肩手綜合征(Shoulder-Hands Syndrome，SHS)是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，是腦卒中患者致殘的主要原因[1-3]，其發(fā)病率約占腦卒中患者的12.5%～70.0%[4]，如得不到及時(shí)的治療可導(dǎo)致肩、肘、腕、手部肌肉萎縮或畸形等，嚴(yán)重影響腦卒中患者上肢功能的康復(fù)及生活質(zhì)量[5]。SHS臨床分為急性期(Ⅰ期)、營(yíng)養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)及萎縮期(Ⅲ期)，進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)障礙期后，其治療及康復(fù)的效果均欠佳[6]。因此，必須盡早對(duì)SHS患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和干預(yù)。2015年1月至2017年6月，上海市第七人民醫(yī)院康復(fù)科采用改良式氣壓治療SHSⅠ期患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2015年1月至2017年6月上海市第七人民醫(yī)院康復(fù)一科收治的60例SHSⅠ期患者為研究對(duì)象，其中男34例、女26例，年齡42～80歲，平均(60.23±7.51)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料，經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，具體情況見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]并經(jīng)頭顱 CT 或核磁共振確診，且符合 SHSⅠ期患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)病程<2周，生命體征較平穩(wěn)，神志清醒；(3)對(duì)本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；(2)呼吸衰竭、惡性腫瘤患者；(3)存在認(rèn)知障礙或精神疾患者；(4)外省市無(wú)法隨訪的患者。本研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 60例患者均選用韓國(guó)產(chǎn)POWER-Q6000PLUS氣壓治療儀，連接電源及接頭；囑患者平臥或坐位于病床上，患肢只著患者服，屏風(fēng)遮擋，注意保暖；治療前檢查患肢有無(wú)破潰等，確保皮膚完整性。

1.2.2 氣壓治療

1.2.2.1 觀察組 觀察組采用課題組設(shè)計(jì)的分段可調(diào)節(jié)式充氣袖帶進(jìn)行氣壓治療。袖帶選用耐臟耐用的中性TPU材質(zhì)，其中腕、前臂及上臂三部分袖帶分別采用搭扣設(shè)計(jì)，可根據(jù)患者的上臂周徑綁扎袖帶，松緊度以可伸入1指為宜；手部為拳擊套式充氣囊，氣囊指端留有小孔用來(lái)安裝監(jiān)測(cè)探頭，袖帶及充氣囊均通過(guò)充氣管連接。操作者將SpO2傳感探頭消毒后連接于患者患肢指端，連接好心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)節(jié)壓力至SpO2顯示動(dòng)脈波形消失，記錄壓力值；壓力模式采用間歇性充氣，充氣時(shí)間為3 s，放氣時(shí)間為20 s，治療時(shí)間為20 min。同時(shí)，增加患者姿勢(shì)管理方案：調(diào)整患側(cè)上肢的姿勢(shì)，如保持患者直立坐位，防止弓背坐位出現(xiàn)。姿勢(shì)管理配合氣壓治療時(shí)進(jìn)行。

1.2.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用氣壓治療儀配套的一體式可充氣袖帶進(jìn)行氣壓治療。按照患者體位和承受能力調(diào)整壓力，設(shè)定參數(shù)和時(shí)間，壓力通常維持在20～220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，依次對(duì)患者手、腕、前臂及上臂進(jìn)行充氣，待全部充滿后再進(jìn)行放氣。壓力模式采用間歇性充氣，具體方式及治療時(shí)間同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前及4周療程結(jié)束后評(píng)價(jià)并比較兩組患者的患側(cè)上肢疼痛情況、手部的腫脹程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(1)患側(cè)上肢疼痛情況：采用目測(cè)類比評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[9]評(píng)價(jià)患者患側(cè)上肢的疼痛情況，分值為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。(2)患側(cè)手部的腫脹程度：患者將健側(cè)手和患側(cè)手分別伸入灌滿2 L水的量筒里，水面沒及腕橫紋處，兩手排掉水的體積差值即為患側(cè)手部的腫脹值，重復(fù)3次取平均值[10]。(3)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能：采用上肢簡(jiǎn)化Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fulg-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[11]進(jìn)行患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定，分值為0～100分，得分<50為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，100分為功能正常。(4)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM) ROM是指肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧或轉(zhuǎn)動(dòng)的角度，使用專用的量角器測(cè)量患者健側(cè)和患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋及外旋的角度，以患者不出現(xiàn)不適或疼痛為宜。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者VAS評(píng)分的比較 見表2。治療前，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前，且觀察患者優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 治療前后兩組患者VAS評(píng)分的比較分)

2.2 治療前后兩組患者FMA評(píng)分的比較 見表3。治療前，兩組患者的FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的FMA評(píng)分均優(yōu)于治療前，且觀察患者優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 治療前后兩組患者手部腫脹程度的比較 見表4。治療前，兩組患者手部腫脹程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的手部腫脹程度與治療前比較均有明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 治療前后兩組患者FMA評(píng)分的比較分)

表4 治療前后兩組患者手部腫脹程度的比較

2.4 治療前后兩組患者ROM的比較 見表5。治療前，兩組患者的ROM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的ROM與治療前比較均有明顯改善，且觀察組患者的后伸、外展活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 治療前后兩組患者ROM的比較

組別例數(shù)內(nèi)旋治療前治療后tP外旋治療前治療后tP對(duì)照組4016.28±12.4532.56±15.149.33<0.0518.31±13.6337.73±16.309.91<0.05觀察組4014.91±9.9530.12±13.4911.88<0.0516.95±12.4534.13±15.8811.02<0.05t1.4502.9902.3504.990P>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

3.1 改良式氣壓治療袖帶的作用原理 本研究中采用的改良式氣壓治療袖帶包括三段式袖帶、充氣管、拳擊套式充氣囊，監(jiān)測(cè)探頭；三段式袖帶包括上臂袖帶、前臂袖帶和手腕袖帶，三段式袖帶左右兩側(cè)的接件用于根據(jù)患處的周徑調(diào)節(jié)長(zhǎng)度；充氣管依次連接三段式袖帶，通過(guò)充氣管對(duì)三段式袖帶充入空氣或者排出空氣以調(diào)整三段式袖帶對(duì)患處的壓力；拳擊套式充氣囊位于手部位置且與充氣管連接；監(jiān)測(cè)探頭置于拳擊套式充氣囊內(nèi)并與外部的氣壓治療器連接，用于監(jiān)測(cè)患者實(shí)時(shí)參數(shù)以調(diào)整向三段式袖帶充入或排出空氣的量。改良式氣壓治療袖帶可根據(jù)患者患處的周徑調(diào)整長(zhǎng)度，適用于不同患者且不影響充氣壓力；同時(shí)可結(jié)合所監(jiān)測(cè)到的實(shí)時(shí)參數(shù)對(duì)氣壓治療進(jìn)行調(diào)整調(diào)整，有利于提升治療效果。

3.2 改良式氣壓治療的研究意義 SHS又稱作反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制是由于卒中后大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導(dǎo)束受限,引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，從而造成肩胛周和手腕部水腫、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，從而引發(fā)SHS等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

氣壓治療具有無(wú)創(chuàng)、舒適的特性，患者易于接受。其原理是通過(guò)氣泵以不同壓力對(duì)多腔氣囊依次從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣和放氣，從而增加上肢靜脈血液加速向心回流；同時(shí)加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，從而改善病變部位的血液循環(huán)，達(dá)到消腫、改善周圍血管功能、促進(jìn)愈合的功效[13-14]。

但是，傳統(tǒng)氣壓治療的充氣及放氣方式均未以血流阻斷及恢復(fù)壓力作為依據(jù)，也未考慮到患者上肢周徑這一個(gè)體化因素對(duì)氣壓治療壓力的影響，而且腦卒中患者偏癱肢體的感知覺狀況經(jīng)常也存在著不同程度的障礙，僅憑患者的主觀感覺既缺乏科學(xué)性又可能在實(shí)際操作中因壓力過(guò)大對(duì)患者的血運(yùn)或神經(jīng)功能壓迫過(guò)緊或過(guò)松?；趥鹘y(tǒng)氣壓治療存在的不足，本課題組制作了分段可調(diào)節(jié)式充氣袖帶，以消除腦卒中后SHS患者上臂周徑這一個(gè)體化干擾因素，然后將SpO2監(jiān)測(cè)用于患者患肢的血液流變學(xué)監(jiān)測(cè)中，以探討一種最佳的充氣、放氣方式，促進(jìn)SHS患者的康復(fù)。

3.3 改良式氣壓治療的優(yōu)勢(shì) 本次研究結(jié)果顯示，兩組患者實(shí)施氣壓治療后，治療前，兩組患者的VAS評(píng)分、手部腫脹程度、FMA評(píng)分及ROM的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的VAS評(píng)分、手部腫脹程度、 FMA評(píng)分及ROM均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這與呂曉穎等[15]的氣壓治療有利于患肢神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和功能活動(dòng)恢復(fù)的結(jié)論相一致。分析原因可能與改良式氣壓應(yīng)用上臂周徑調(diào)整臂套以消除個(gè)體臂圍差異及應(yīng)用SpO2測(cè)定來(lái)更好地調(diào)整個(gè)體對(duì)壓力的耐受程度有關(guān)。