徐紀(jì)玲，黃國(guó)雨，鄭小鵬

(1.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 舟山 316000；2.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院 燒傷整形科)

壓瘡是機(jī)體局部長(zhǎng)時(shí)間受壓引起的組織缺血缺氧，造成局部組織壞死、感染，甚至誘發(fā)全身狀態(tài)改變，是機(jī)體內(nèi)外諸多因素共同作用的結(jié)果[1-2]。難愈性壓瘡患者大多喪失活動(dòng)能力，創(chuàng)面持續(xù)受壓、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、創(chuàng)面感染等因素導(dǎo)致創(chuàng)面不斷擴(kuò)大，遷延不愈，且伴隨肌腱、骨骼外露，修復(fù)較為困難，護(hù)理難度較大[3]。筆者采用帶蒂皮瓣手術(shù)聯(lián)合懸浮治療系統(tǒng)修復(fù)難愈性壓瘡創(chuàng)面，并通過(guò)綜合性動(dòng)態(tài)性護(hù)理，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2012年1月至2017年12月某部海軍醫(yī)院燒傷整形科收治的58例難愈性壓瘡患者為研究對(duì)象，其中男30例、女28例，年齡42～78歲，平均(60.48±8.75)歲；參照2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者創(chuàng)面均為Ⅲ～Ⅳ期 ，創(chuàng)面大小為5 cm×8 cm至15 cm×19 cm，其他具體情況見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 方法 難愈性壓瘡患者大多創(chuàng)面較深，且往往合并肌肉壞死、骨質(zhì)暴露、關(guān)節(jié)腔外露，修復(fù)難度較大。常規(guī)的皮膚移植方法皮片耐磨性差，且創(chuàng)面愈合后容易再次破潰；利用帶蒂皮瓣手術(shù)修復(fù)壓瘡創(chuàng)面能夠增補(bǔ)較大的腔隙，徹底解決局部組織血液供應(yīng)問(wèn)題，且皮瓣耐磨性較好，壓瘡不易復(fù)發(fā)。本組患者入院后即分次行清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)中常規(guī)留置1～2根沖洗管，以0.5%聚維酮碘溶液和生理鹽水反復(fù)交替沖洗，清創(chuàng)并更換負(fù)壓1次/3～5 d；一般經(jīng)過(guò)2～3次清創(chuàng)后，創(chuàng)面壞死組織基本清除、肉芽組織新鮮，2周后適時(shí)以帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。圍術(shù)期所有患者均臥懸浮床，具體使用方法為：接通知后啟動(dòng)床2～3 h，設(shè)定床溫為35～37℃(后可根據(jù)室溫、患者體溫、患者的舒適度等具體情況調(diào)整床溫)，患者臥床前在過(guò)濾床單上鋪一層床單；患者臥床后應(yīng)注意保持床溫恒定，不能過(guò)高或過(guò)低，床鋪上不能擺放硬物或尖銳物品，防止劃破過(guò)濾單，同時(shí)應(yīng)注意整理好胃管、尿管、引流管、輸液管道等，應(yīng)翻身拍背1次/2 h，每天更換床單1次，翻身時(shí)注意觀察創(chuàng)面愈合及皮瓣成活情況，有氣管切開(kāi)的患者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道濕化及吸痰，防止痰痂堵塞氣道。

1.3 結(jié)果 本組患者入院4～6周后創(chuàng)面均完全愈合，外觀良好。其中47例經(jīng)1次皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)面完全修復(fù)；3例因蒂受壓于術(shù)后第2天出現(xiàn)皮瓣危象，經(jīng)手術(shù)松解后皮瓣成活；1例出現(xiàn)皮瓣下積液、感染，予反復(fù)沖洗、清創(chuàng)，將皮瓣原位縫合后成活。出院后電話隨訪6～24個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)壓瘡復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 應(yīng)用懸浮治療系統(tǒng)的護(hù)理 力學(xué)因素是造成壓瘡形成的最主要因素，主要包括：壓力、摩擦力和剪切力。本組患者大多喪失活動(dòng)能力，局部皮膚承受的壓力超過(guò)了皮膚毛細(xì)血管所能承受的壓力，其中以骶尾部發(fā)病率最高。研究[5-7]顯示，受壓時(shí)間超過(guò)2 h，即可造成局部皮膚不可逆性缺血性壞死，這是壓瘡產(chǎn)生的首要原因。此外，患者長(zhǎng)期臥床或坐輪椅，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦，而剪切力則是由相鄰兩層組織間的滑行產(chǎn)生的相對(duì)移位引起。另外，該類(lèi)患者大多活動(dòng)能力較弱，血流緩慢、血液淤滯，又進(jìn)一步加重了局部皮膚的缺血缺氧，導(dǎo)致壓瘡創(chuàng)面經(jīng)久不愈，且不斷加深擴(kuò)大，這也是難愈性壓瘡患者護(hù)理的難點(diǎn)之一[8]。因此，減輕機(jī)體受壓部位的壓力、減少摩擦力和剪切力是預(yù)防壓瘡形成的最主要措施。懸浮治療系統(tǒng)的應(yīng)用原理為通過(guò)矽沙移動(dòng)形成密集的小振，從而頻繁改變背側(cè)創(chuàng)面的著力點(diǎn)，從而將背側(cè)創(chuàng)面壓力減至最低，且24 h不間斷減壓，這是人工翻身無(wú)法達(dá)到的。床溫可恒定，可加速血液循環(huán)，改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，為肉芽組織增生奠定基礎(chǔ)[9]。此外持續(xù)的干熱空氣可保證背側(cè)創(chuàng)面干燥，減輕二便浸漬造成的創(chuàng)面感染，減少抗生素的使用，感染的控制也是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素之一。懸浮治療系統(tǒng)在應(yīng)用時(shí)需注意：(1)完善懸浮床的準(zhǔn)備工作，檢查有無(wú)潮濕，更換干凈濾單，壓緊四周橡皮條，根據(jù)季節(jié)變化、室內(nèi)濕度和濕度、患者體溫和患者的舒適度調(diào)整床溫；(2)患者臥懸浮床前，應(yīng)耐心向其解釋?xiě)腋〈驳囊饬x、目的及注意事項(xiàng)，如患者開(kāi)始臥懸浮床時(shí)會(huì)出現(xiàn)腰酸背痛等不適感，針對(duì)這些情況要及時(shí)給予說(shuō)明和鼓勵(lì)，以消除患者的負(fù)面情緒；(3)翻身1次/2 h，加強(qiáng)拍背、鼓勵(lì)咳痰，盡量減少創(chuàng)面受壓；強(qiáng)直性脊柱炎、外傷性截癱患者翻身時(shí)應(yīng)注意以軸線翻身；忌拖、拉、拽、扯；(4)床上換藥時(shí)應(yīng)協(xié)助患者先擺好體位再關(guān)閉懸浮床，換藥結(jié)束后及時(shí)更換床單；(5)留置負(fù)壓吸引的患者，應(yīng)每日定時(shí)翻身觀察負(fù)壓引流情況，如有無(wú)堵塞、有無(wú)漏氣、有無(wú)滲血等；(6)行皮瓣移植術(shù)后患者，每日亦需定時(shí)翻身觀察皮瓣色澤、溫度、質(zhì)地、有無(wú)腫脹等情況。

2.2 預(yù)防創(chuàng)面感染的護(hù)理 難愈性壓瘡患者患者大多伴有大小便失禁，不斷流出的尿液及糞便反復(fù)感染創(chuàng)面，進(jìn)一步加重了局部皮膚的壞死，治療及護(hù)理更為困難。保持皮膚干燥、經(jīng)常清潔皮膚可增加皮膚的抗摩擦力及抗感染能力。引流液、尿液、便液等可導(dǎo)致皮膚潮濕，皮膚極易破潰感染，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意及時(shí)更換床單、敷料等，以溫濕毛巾及干毛巾依次擦拭皮膚，動(dòng)作應(yīng)輕柔，擦拭后應(yīng)以賽膚潤(rùn)等涂抹，能夠在皮膚表面形成保護(hù)層，還能降低摩擦力和剪切力。

2.3 留置創(chuàng)面負(fù)壓護(hù)理 本組患者大多留置負(fù)壓吸引，因此引流管是觀察及護(hù)理的重點(diǎn)：(1)觀察負(fù)壓壓力。一般設(shè)定負(fù)壓壓力為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，兒童患者可適當(dāng)減小壓力。負(fù)壓有效的標(biāo)志為：負(fù)壓引流管敷料緊貼創(chuàng)面，引流管內(nèi)有滲出液引出，薄膜下無(wú)積氣、積液。如敷料過(guò)度干癟、變硬可能為負(fù)壓壓力過(guò)大，應(yīng)及時(shí)調(diào)整壓力；若敷料鼓起，則提示可能負(fù)壓過(guò)小、裝置漏氣、引流管受壓或折疊等情況。(2)觀察引流液的色、質(zhì)、量。術(shù)后常規(guī)引流出少量暗紅色、深褐色液體，經(jīng)沖洗后逐漸清亮，若短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色液，考慮創(chuàng)面出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作出相應(yīng)處理。

2.4 術(shù)后皮瓣與并發(fā)癥觀察及護(hù)理 (1)觀察血運(yùn)，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地、有無(wú)腫脹等情況，如皮瓣顏色變紫、溫度下降、腫脹等應(yīng)考慮皮瓣血運(yùn)障礙，應(yīng)立即檢查皮瓣是否受壓、敷料包扎是否過(guò)緊，并及時(shí)松解；(2)敷料觀察，術(shù)后應(yīng)觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲液、滲血，有無(wú)異味等，如有上述情況應(yīng)立即更換敷料；(3)定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體溫的變化，如有發(fā)熱首先考慮是否存在感染的可能；(4)密切觀察患者雙下肢血運(yùn)、溫度、有無(wú)腫脹，避免下肢深靜脈血栓的形成，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者適當(dāng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 難愈性壓瘡患者大多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)代謝疾病，受原發(fā)病影響，該類(lèi)患者均存不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，實(shí)驗(yàn)室檢查常表現(xiàn)為低蛋白血癥、貧血等，導(dǎo)致創(chuàng)面久治不愈。查體也表現(xiàn)為極度消瘦狀態(tài)，全身皮膚毛發(fā)干枯無(wú)光澤，皮下脂肪墊缺乏、骨性標(biāo)志突出，也更容易導(dǎo)致局部皮膚受壓壞死[10-11]。因此營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是壓瘡創(chuàng)面經(jīng)久不愈的重要影響因素。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，難愈性壓瘡患者的治愈時(shí)間常需要6～12個(gè)月，對(duì)護(hù)理而言也是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。因此，對(duì)于難愈性壓瘡患者，飲食應(yīng)以高熱量、高蛋白、高纖維素食物為主，忌辛辣刺激、油炸食物，戒煙酒，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)靜脈及胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；常規(guī)留置鼻空腸管，每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液約1000～1500 ml；合并低蛋白血癥患者，如化驗(yàn)結(jié)果提示血白蛋白低于30g/L，可適量輸注人血白蛋白 。

2.6 心理護(hù)理 難愈性壓瘡患者大多病程較長(zhǎng)，自理能力基本喪失，創(chuàng)面遷延不愈，麻醉、手術(shù)、預(yù)后及住院費(fèi)用等問(wèn)題成為患者焦慮的主要因素?；颊呒凹覍俪３３霈F(xiàn)情緒低落、悲觀無(wú)望等不良心理，給臨床治療及護(hù)理帶來(lái)困難。Anon[13]認(rèn)為負(fù)性心理可抑制免疫系統(tǒng)功能，影響創(chuàng)面愈合?；颊呒凹覍俚男睦頎顟B(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此心理護(hù)理需貫穿于整個(gè)圍術(shù)期。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的不同情況，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，向患者及其家屬耐心解釋手術(shù)的必要性，并向其介紹手術(shù)成功案例，以增強(qiáng)患者治療成功的信心，從而使其能夠積極主動(dòng)配合治療。

2.7 出院及復(fù)診指導(dǎo) 出院前需反復(fù)宣教，指導(dǎo)家屬進(jìn)行安全、有效的家庭護(hù)理，用溫開(kāi)水擦洗皮膚，保持床單位的清潔干燥，勤翻身，避免術(shù)區(qū)皮膚再次受壓，預(yù)防壓瘡再發(fā)生。出院后進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者定期復(fù)診，一旦創(chuàng)面出現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)就診。

3 討論

懸浮床的應(yīng)用原理為通過(guò)矽沙移動(dòng)形成密集的小振，從而頻繁改變背側(cè)創(chuàng)面的著力點(diǎn)，從而將背側(cè)創(chuàng)面壓力減至最低，且24 h不間斷減壓，這是人工翻身無(wú)法達(dá)到的。床溫可恒定，可加速血液循環(huán)，改善創(chuàng)面局部循環(huán)，為肉芽組織增生奠定基礎(chǔ)[13]。此外持續(xù)的干熱空氣可保證背側(cè)創(chuàng)面干燥，減輕二便浸漬造成的創(chuàng)面感染，減少抗生素的使用，整個(gè)治療過(guò)程中有效的感染控制也是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素之一。

本次研究結(jié)果顯示，納入研究的58例難愈性壓瘡患者中，47例經(jīng)1次皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)創(chuàng)面完全修復(fù)，其余11例患者經(jīng)對(duì)癥處理后所有皮瓣均成活，出院后電話隨訪6 ～ 24個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)壓瘡復(fù)發(fā)。因此，帶蒂皮瓣手術(shù)、懸浮治療系統(tǒng)、針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施的綜合應(yīng)用可以促進(jìn)難愈性壓瘡患者的創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，減少護(hù)理工作量，是修復(fù)難愈性壓瘡創(chuàng)面行之有效的方法。