旋壓式止血帶止血效能相關(guān)因素的研究

王胥人，夏德萌，劉可心，桂莉，王毅欣

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433； 2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 急診科，上海 200433)

大出血是戰(zhàn)場(chǎng)三大可預(yù)防性死因之一，美國(guó)國(guó)防部聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)資料[1]顯示，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中由嚴(yán)重出血所致的可預(yù)防性死亡占90.0%，而快速運(yùn)用止血帶處置四肢大出血是戰(zhàn)場(chǎng)火線階段唯一能采取的救護(hù)措施，可有效降低這部分傷員的病死率。實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)表明，旋壓式止血帶是一種止血效果好、安全風(fēng)險(xiǎn)低的新型裝備[2]，美軍將旋壓式止血帶止血術(shù)列為士兵、衛(wèi)生員、軍醫(yī)都必需掌握的關(guān)鍵救護(hù)技術(shù)，我軍也在新型單兵救護(hù)包中配備了旋壓式止血帶。除了戰(zhàn)傷救治，現(xiàn)代城市恐怖主義威脅持續(xù)存在，當(dāng)恐怖事件發(fā)生而后送工具難以及時(shí)到達(dá)時(shí)，一線救護(hù)時(shí)間可能延長(zhǎng)至72 h[3]，此時(shí)止血帶自救互救將作為一線救護(hù)的主要方式，能有效避免因四肢截?cái)?、骨折所致大出血引起的死亡。但是文獻(xiàn)[4]報(bào)道，應(yīng)用止血帶進(jìn)行止血術(shù)的操作仍有著21%的失敗率，究其原因可能包括救護(hù)方式、環(huán)境因素、裝備差異等多種因素的影響。因此，本研究將著眼于探索自救、互救方式和環(huán)境因素對(duì)旋壓式止血帶止血效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年6-7月，采用目的抽樣的方法選取某軍醫(yī)大學(xué)64名本科學(xué)生作為研究對(duì)象，其中男46名、女18名；年齡19～24歲，平均(21.3±1.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù) (Tactical combat casualty care，TCCC) 相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)；(2)完成旋壓式止血帶訓(xùn)練并操作考核合格；(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。研究對(duì)象的一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料(N=64)

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)器材 (1)旋壓式止血帶：該止血帶是一種單兵救護(hù)裝備[5](見圖1)，既適用于單兵自救，也適用于雙人互救，具有體積小，重量輕便于攜帶的特點(diǎn)。止血原理：采用絞緊止血原理，通過旋轉(zhuǎn)絞緊桿對(duì)傷肢施加均衡且可調(diào)節(jié)的壓力，從而達(dá)到完全阻斷四肢動(dòng)脈血流的效果，已在美軍、加拿大等外軍中列裝[6]。(2)多普勒超聲機(jī)：本研究采用SonoSite M-TURBO彩色多普勒超聲診斷儀，配備頻率為14 MHz高頻線陣探頭，其基本原理是利用紅細(xì)胞與超聲波之間的多普勒效應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)血流的顯像。

1.自黏帶；2.帶扣；3.絞緊棒；4.固定卡扣；5.時(shí)間貼條

1.2.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.2.2.1 準(zhǔn)備階段 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將每2名操作者(分別設(shè)定角色為救護(hù)員、傷員)分為1個(gè)實(shí)驗(yàn)組，熟悉實(shí)驗(yàn)流程；在實(shí)驗(yàn)過程中交換救護(hù)員和傷員的角色進(jìn)行上肢自救和互救；使用拋硬幣的方式?jīng)Q定對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的左側(cè)或右側(cè)上肢進(jìn)行止血帶止血，通過超聲確定該側(cè)上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)的位置并做好標(biāo)記。

1.2.2.2 場(chǎng)景設(shè)置 在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中完成止血操作。標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景中，由操作者在教室中完成止血操作。在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，操作者在腰上佩戴急救包，將止血帶置于急救包內(nèi)；通過音響播放火炮聲模擬戰(zhàn)場(chǎng)聲效；操作前要求操作者將雙手浸泡在模擬血漿中，以模擬真實(shí)血漿所造成的操作影響，同時(shí)要求操作者根據(jù)戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作要求通過高約60 cm的障礙通道接近傷員，并在該條件下完成止血救護(hù)操作。

1.2.2.3 實(shí)驗(yàn)流程 將每組的2名操作者分別編號(hào)為A和B，先由A使用止血帶進(jìn)行上肢自救，操作完成之后由2名裁判(2名裁判均為中級(jí)職稱，且有3年以上野戰(zhàn)急救教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn))分別對(duì)操作步驟和止血效果進(jìn)行評(píng)估；再由A對(duì)B進(jìn)行止血帶的上肢互救，完成操作后以同樣方法進(jìn)行評(píng)估。為了排除自救、互救操作順序?qū)?shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，在接下來的實(shí)驗(yàn)操作中先由B對(duì)A進(jìn)行互救，再由B進(jìn)行自救，每一次同樣由裁判進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)流程見圖3。相同的操作者按照同樣的實(shí)驗(yàn)流程分別在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行操作。

圖2 旋壓式止血帶止血效果相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)研究流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 操作評(píng)價(jià) 由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的野戰(zhàn)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的裁判采用旋壓式止血帶標(biāo)準(zhǔn)操作流程表，從止血帶操作的流程和扎止血帶的位置兩個(gè)方面對(duì)止血操作進(jìn)行評(píng)估；正確的止血帶位置應(yīng)該為出血點(diǎn)的近心端5～8 cm處，將止血帶直接扎在肘部關(guān)節(jié)或沒有避開軍裝上臂口袋均被視為錯(cuò)誤；在研究對(duì)象完成所有的操作后，進(jìn)行操作錯(cuò)誤次數(shù)的統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 完成時(shí)間 采用秒表計(jì)時(shí)(精確到0.01 s)。在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景中，計(jì)時(shí)從裁判員發(fā)出“開始”的口令至操作者報(bào)告“操作完畢”結(jié)束計(jì)時(shí)；在模擬場(chǎng)景中，當(dāng)操作者通過障礙后，從急救包取出止血帶的瞬間開始計(jì)時(shí)，至操作者報(bào)告“操作完畢”結(jié)束計(jì)時(shí)。

1.3.3 止血效果 采用彩色多普勒血流顯影技術(shù)(color doppler flow imaging，CDFI)進(jìn)行止血帶止血效能的評(píng)估[7]，該技術(shù)為2010年美國(guó)止血帶峰會(huì)推薦的判斷止血帶是否成功止血的金標(biāo)準(zhǔn)。本實(shí)驗(yàn)中采用CDFI評(píng)估止血帶使用前后橈動(dòng)脈血流變化，根據(jù)標(biāo)記處是否探及橈動(dòng)脈血流信號(hào)，分為止血帶成功阻斷血流(編碼為1)或止血帶未能成功阻斷血流(編碼為0)。

2 結(jié)果

2.1 不同場(chǎng)景下自救、互救止血相關(guān)指標(biāo)的比較 結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，互救止血操作的時(shí)間較自救短(P<0.05)，且互救的成功率均優(yōu)于自救，但僅標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景下的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；錯(cuò)誤次數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)意義(均P>0.05)，具體情況見表2。

2.2 不同救護(hù)方式止血相關(guān)指標(biāo)的比較 結(jié)果顯示，模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的自救、互救止血操作時(shí)間均長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景(P<0.05)；操作錯(cuò)誤次數(shù)均少于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景，但僅自救的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；止血操作成功率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 不同場(chǎng)景下自救、互救止血相關(guān)指標(biāo)的比較

a:P<0.05，與標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景下自救的操作時(shí)間比較；b:P<0.05，與標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景下互救的操作時(shí)間比較

3 討論

3.1 操作方式對(duì)止血效能的影響 本次研究結(jié)果顯示，無論在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景或是模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，止血帶互救在操作時(shí)間和止血成功率上均優(yōu)于自救(均P<0.05)。究其原因主要有兩大方面：其一，止血帶結(jié)構(gòu)原理與操作的協(xié)調(diào)性；其二，止血帶松緊度與操作者主觀感受的相關(guān)性。旋壓式止血通過旋轉(zhuǎn)壓力調(diào)節(jié)手柄，將轉(zhuǎn)軸壓力向末端傳遞，向止血帶施壓。實(shí)踐操作發(fā)現(xiàn)，單手對(duì)壓力調(diào)節(jié)手柄的控制需要拇指和食指的協(xié)調(diào)配合，而一旦意外松開調(diào)節(jié)手柄，自動(dòng)快速逆向旋轉(zhuǎn)的手柄將造成壓力的減弱或消失；相比之下，互救時(shí)操作者通過雙手操作，左右手交替旋轉(zhuǎn)可彌補(bǔ)單手操作的缺陷，因此在操作時(shí)間上互救更有優(yōu)勢(shì)。關(guān)于扎止血帶的松緊度，有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，止血帶應(yīng)不能太緊也不能太松，以能止血為標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)以操作者主觀感受為衡量指標(biāo)，在實(shí)際操作中，疼痛是影響主觀感受的重要因素之一，而旋壓止血帶無疑會(huì)增加劇烈的疼痛感，且與壓力手柄旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)成正相關(guān)[9]。因此，相較于互救，在自救時(shí)，操作者往往易受疼痛感的影響，下意識(shí)地減少壓力手柄的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)，從而影響止血效果。

3.2 環(huán)境因素對(duì)止血效能的影響 為培養(yǎng)實(shí)戰(zhàn)型的高素質(zhì)軍事醫(yī)學(xué)人才[10]，對(duì)于旋壓式止血帶訓(xùn)練，不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)課堂練習(xí)，應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練方法的創(chuàng)新。例如：情景模擬法[11]，該方法通過創(chuàng)設(shè)接近真實(shí)的環(huán)境，對(duì)所發(fā)生的事件進(jìn)行模擬再現(xiàn)，有助于提高教學(xué)效果和參與者的“沉浸度”。因此本研究中通過模擬實(shí)戰(zhàn)的操作背景，探究模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境與標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景的差異。本次研究結(jié)果顯示，較于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景，雖然在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，自救和互救所需的止血操作時(shí)間均延長(zhǎng)，但操作的錯(cuò)誤次數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景少。分析原因可能是：由于操作者首次體驗(yàn)?zāi)M戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，對(duì)環(huán)境設(shè)定的陌生感及多種障礙因素所致操作難度的增加，導(dǎo)致操作時(shí)間的延長(zhǎng)，但該方法通過真實(shí)還原戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，提高操作者的“沉浸度”，增加其戰(zhàn)救的緊迫感和作為救護(hù)員的責(zé)任意識(shí)，有助于減少操作的錯(cuò)誤次數(shù)，因此止血效果并沒有因各種障礙因素而下降。

3.3 對(duì)未來止血裝備的展望 基于美國(guó)國(guó)防部聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)查[12]發(fā)現(xiàn)，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中四肢出血傷員多達(dá)30.8%，故提高戰(zhàn)場(chǎng)止血帶止血的成功率是保障戰(zhàn)斗力的重要因素之一。止血成功率的提高主要依賴于裝備的研制和日常的止血操作培訓(xùn)兩方面[13]。在裝備的研制上應(yīng)當(dāng)緊貼實(shí)戰(zhàn)要求，尤其是自救裝備，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)：自救時(shí)操作者的疼痛感會(huì)降低止血的成功率，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的旋壓式止血帶進(jìn)行一定的改進(jìn)，比如適當(dāng)擴(kuò)大帶寬或者利用新型材料，降低操作者自救時(shí)的疼痛感。在止血操作的教學(xué)培訓(xùn)方面，大膽利用諸如情景模擬法、翻轉(zhuǎn)課堂等新式教學(xué)方法，以提高教學(xué)效果作為衡量教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。通過對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的模擬，使沒有實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的操作者能夠在模擬戰(zhàn)場(chǎng)上感受到緊張的氣氛，增強(qiáng)他們作為救護(hù)員的責(zé)任感，提高了教學(xué)效果。并且，相信通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練，增強(qiáng)操作者的戰(zhàn)場(chǎng)適應(yīng)性，從而能有效地降低止血操作時(shí)間，真正能在未來戰(zhàn)場(chǎng)上拉得出、展得開、救得下、治得好。