付小兵 陳紀(jì)昀

【摘要】 目的 探討超聲造影對(duì)肝膿腫診斷的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析65例經(jīng)臨床及病理確診的肝膿腫患者超聲造影表現(xiàn)的臨床資料。結(jié)果 65例患者病灶均經(jīng)臨床及手術(shù)病理、穿刺活檢證實(shí)， 其中單發(fā)病灶50例， 位于肝左葉5例， 右前葉15例， 右后葉30例；多發(fā)病灶15例， 其中5例左右葉均發(fā)現(xiàn)病灶。病灶直徑1.8～12.5 cm， 平均直徑（7.9±2.6）cm。常規(guī)超聲聲像圖特征：65例患者常規(guī)超聲診斷為肝膿腫55例， 診斷準(zhǔn)確率為84.62%。超聲造影表現(xiàn)：65例患者超聲造影診斷為肝膿腫63例， 診斷準(zhǔn)確率為96.92%。35例患者病灶動(dòng)脈期呈蜂窩狀高增強(qiáng)， 內(nèi)可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)， 門(mén)脈期及延遲期30例病灶高增強(qiáng)部分消退呈等增強(qiáng)， 5例病灶消退呈低增強(qiáng)；20例患者病灶動(dòng)脈期呈周邊厚環(huán)狀高增強(qiáng)， 內(nèi)部呈不規(guī)則低增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)， 門(mén)脈期及延遲期周邊逐漸消退呈不規(guī)則的低增強(qiáng)；8例患者病灶3個(gè)時(shí)相均呈厚環(huán)狀高增強(qiáng)， 內(nèi)部可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)。結(jié)論 超聲造影具有安全、簡(jiǎn)單方便、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)于常規(guī)超聲無(wú)法鑒別的肝膿腫有一定的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影；肝膿腫；應(yīng)用價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.010

【Abstract】 Objective To discuss the application value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of hepatic abscess. Methods The clinical data of 65 patients with hepatic abscess diagnosed by clinical and pathological findings was retrospectively analyzed. Results The lesions of 65 patients were confirmed by clinical and surgical pathology and biopsy. Among them， 50 cases were single lesions， 5 cases were located in the left lobe of the liver， 15 cases were in the right anterior lobe， 30 cases in the right posterior lobe， and 15 cases in multiple lesions， of which 5 cases were found in the left and right lobes. The diameter of lesions was 1.8～12.5 cm， with an average diameter of （7.9±2.6） cm. Routine ultrasonographic features： 55 cases of hepatic abscess were diagnosed by routine ultrasonography in 65 cases， and the diagnostic accuracy was 84.62%. Contrast enhanced ultrasound： 63 cases of hepatic abscess were diagnosed by contrast-enhanced ultrasound in 65 cases， and the diagnostic accuracy was 96.92%. In 35 cases， the arterial phase of the lesions was enhanced by honeycomb， and there was no enhancement zone. The enhancement of partial enhancement of the lesions in 30 cases of portal and delayed phases was enhanced， and the remission of 5 lesions was low. In 30 patients， the arterial phase of the lesion showed a thick outer ring with high enhancement， and the inside showed irregular low enhancement and no enhancement. The portal vein and the lag phase gradually disappeared with irregular low enhancement. In 8 patients， the lesions were thick and high in 3 phases， and there was no enhanced area in the interior. Conclusion Contrast-enhanced ultrasonography （CEUS） is safe， simple， convenient and real-time monitoring. It has certain application value for hepatic abscess which can not be differentiated by conventional ultrasound.

【Key words】 Contrast-enhanced ultrasound； Hepatic abscess； Application value

肝膿腫是肝臟繼發(fā)性感染性疾病， 其中細(xì)菌性肝膿腫臨床上多見(jiàn)， 起病急， 癥狀典型者表現(xiàn)為突起寒戰(zhàn)、高熱、肝大伴右上腹壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等， 如不及時(shí)治療， 病死率較高[1]。肝膿腫因病理分期不同可呈現(xiàn)多種不同的超聲表

現(xiàn)[2]， 如在早期， 對(duì)于癥狀、體征不顯著者， 常規(guī)超聲與原發(fā)性肝癌等鑒別困難。而超聲造影（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀測(cè)病變的血流灌注情況， 可提高肝膿腫的鑒別能力。本次研究對(duì)2016年10月～2018年3月本院收治的65例肝膿腫患者的超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析， 旨在探討超聲造影對(duì)肝膿腫診斷的應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年3月本院收治的65例肝膿腫患者的超聲造影表現(xiàn)， 患者均為經(jīng)臨床及病理確診的肝膿腫患者。其中男40例， 女25例；年齡26～70歲， 平均年齡（47.83±8.35）歲；因寒戰(zhàn)、高熱就診45例， 因腹痛就診15例， 因惡性嘔吐就診5 例。

1. 2 儀器與方法 采用西門(mén)子S-2000彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率為 2～5 MHz。常規(guī)超聲記錄病灶的數(shù)目、部位、大小、回聲、血供等。然后選擇最佳切面， 進(jìn)入造影成像模式， 團(tuán)注1.6～2.4 ml超聲造影劑 SonoVue（Bmcco公司， 意大利）混懸液快速注入肘靜脈， 隨之用5 ml生理鹽水沖注， 同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器， 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察5 min以上， 監(jiān)測(cè)造影的3個(gè)時(shí)相[3]， 包括動(dòng)脈期、 門(mén)脈期、延遲期， 并將全部動(dòng)態(tài)圖片存儲(chǔ)至硬盤(pán)， 分析病灶在3個(gè)時(shí)相的增強(qiáng)水平。

2 結(jié)果

65例患者病灶均經(jīng)臨床及手術(shù)病理、穿刺活檢證實(shí)， 其中單發(fā)病灶50例， 位于肝左葉5例， 右前葉15例， 右后葉30例， 多發(fā)病灶15例， 其中5例左右葉均發(fā)現(xiàn)病灶。病灶直徑1.8～12.5 cm， 平均直徑（7.9±2.6）cm。

常規(guī)超聲聲像圖特征：65例患者常規(guī)超聲診斷為肝膿腫55例， 診斷準(zhǔn)確率為84.62%。55例患者中， 47例患者病灶常規(guī)聲像圖表現(xiàn)為邊界清晰或欠清晰， 形態(tài)欠規(guī)則的混合回聲， 內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則片狀低-無(wú)回聲區(qū)， 部分表現(xiàn)為網(wǎng)格樣或蜂窩狀， 25例無(wú)回聲， 部分透聲差， 可見(jiàn)細(xì)密點(diǎn)狀回聲；8例患者病灶常規(guī)聲像圖表現(xiàn)為不均勻低回聲， 邊界不清， 形態(tài)不規(guī)則， 內(nèi)見(jiàn)少量液性暗區(qū)。彩色多普勒超聲：22例患者病灶內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)， 25例患者病灶內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)， 周邊為主， 可錄及中高速低阻動(dòng)脈血流頻譜。常規(guī)超聲無(wú)法確定診斷的有10例患者， 其中6例表現(xiàn)為均勻低回聲， 4例表現(xiàn)為均勻高回聲。

超聲造影表現(xiàn)： 65例患者超聲造影診斷為肝膿腫63例， 診斷準(zhǔn)確率為96.92%。63例患者中， 35例患者病灶動(dòng)脈期呈蜂窩狀高增強(qiáng)， 內(nèi)可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)， 門(mén)脈期及延遲期30例病灶高增強(qiáng)部分消退呈等增強(qiáng)， 5例病灶消退呈低增強(qiáng)；20例患者病灶動(dòng)脈期呈周邊厚環(huán)狀高增強(qiáng)， 內(nèi)部呈不規(guī)則低增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)， 門(mén)脈期及延遲期周邊逐漸消退呈不規(guī)則的低增強(qiáng)；8例患者病灶3個(gè)時(shí)相均呈厚環(huán)狀高增強(qiáng)， 內(nèi)部可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)。1例因病灶動(dòng)脈期快速細(xì)環(huán)狀強(qiáng)化， 門(mén)脈期及延遲期迅速消退呈低增強(qiáng)診斷為惡性病變；1例因病灶動(dòng)脈期整體高增強(qiáng)， 門(mén)脈期及延遲期呈低增強(qiáng)診斷為惡性病變。

3 討論

肝膿腫的病程階段及其病理是超聲造影成像的基礎(chǔ)[4]。臨床上一般依據(jù)其病理發(fā)生發(fā)展過(guò)程分為三期， 即化膿性炎癥期、膿腫形成初期及膿腫形成期[5， 6]?；撔匝装Y期的病理改變?yōu)榫植扛渭?xì)胞變性、炎細(xì)胞浸潤(rùn)及炎性滲出；肝膿腫形成初期的病理改變?yōu)榫植扛渭?xì)胞出現(xiàn)壞死， 部分肝組織溶解液化形成小膿腫， 呈多中心分布， 之間由未徹底壞死的肝臟網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和（或）反應(yīng)性增生的纖維肉芽腫組織形成分隔；膿腫形成期， 多中心分布的小膿腫融合形成大的膿腔， 分隔及內(nèi)部炎性水腫組織進(jìn)一步壞死， 形成內(nèi)層為炎性肉芽腫組織， 外層為纖維肉芽腫組織的典型膿腫壁， 其周?chē)€可伴有炎性充血水腫帶。

化膿性炎癥期， 病灶尚未形成膿腔， 常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界不清的低或高回聲， 與肝癌難以鑒別， 該期超聲造影也多表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體均勻或不均勻高增強(qiáng)， 門(mén)脈期及延遲期低增強(qiáng)這種類(lèi)似肝癌的增強(qiáng)模式， 但由于其實(shí)時(shí)性優(yōu)勢(shì)， 可以看到其動(dòng)脈期正常走行血管伸入病灶， 而肝癌病灶動(dòng)脈期則可見(jiàn)豐富雜亂的新生腫瘤血管 [7]。膿腫形成初期， 常規(guī)超聲多表現(xiàn)為周邊厚環(huán)， 內(nèi)部網(wǎng)格樣的混合回聲團(tuán)， 該期超聲造影表現(xiàn)也具有特征性， 即蜂窩樣或花瓣?duì)罡咴鰪?qiáng)， 即尚未完全壞死的分隔呈高增強(qiáng)， 內(nèi)部小膿腔呈無(wú)增強(qiáng)。但該期應(yīng)與膽管細(xì)胞癌合并膽管擴(kuò)張感染相鑒別， 二者常規(guī)超聲聲像圖相似， 超聲造影膽管細(xì)胞癌呈細(xì)窄小環(huán)狀強(qiáng)化[8]， 門(mén)靜脈癌栓形成可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。膿腫形成期， 超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀增強(qiáng)， 中央為液化、壞死的膿腔形成的無(wú)增強(qiáng)區(qū)， 門(mén)脈期及延遲期逐漸消退呈低增強(qiáng)， 該期需與直徑較大的肝癌伴部分液化壞死相鑒別， 后者也可表現(xiàn)為中央無(wú)增強(qiáng)區(qū)周邊環(huán)狀增強(qiáng)， 但其壁多不光滑呈火山口樣， 可見(jiàn)周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化凸向囊腔。

超聲造影具有安全、簡(jiǎn)單方便、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)， 作為純血池顯像， 可顯示微血管和組織血流灌注， 動(dòng)態(tài)觀察肝臟化膿性病變的血流灌注和結(jié)構(gòu)特征， 彌補(bǔ)了常規(guī)超聲無(wú)法精確顯示病灶血流灌注的缺點(diǎn)， 超聲造影表現(xiàn)典型者可對(duì)病灶的良惡性作出明確診斷， 減少漏診和誤診的發(fā)生， 少數(shù)超聲造影表現(xiàn)不典型者， 可進(jìn)一步結(jié)合臨床或穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)或活檢組織學(xué)病理檢查進(jìn)一步明確診斷。

總之， 超聲造影具有安全、簡(jiǎn)單方便、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)， 對(duì)于常規(guī)超聲無(wú)法鑒別的肝膿腫有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2018-07-03]