腎盞造瘺技術(shù)在小嬰兒重度腎積水腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用

胡 巖 李佳玉 高 潔 齊 燦 高 栩 高靖達(dá) 郭付臣 劉 俠

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050031)

腎積水為小兒泌尿外科常見疾病，6個(gè)月以下嬰兒腎盂輸尿管連接部狹窄所致重度腎積水臨床手術(shù)治療方法及指征不盡相同，一期行腎盂成形相對(duì)于一期腎造瘺、二期腎盂成形術(shù)更利于術(shù)后腎功能快速恢復(fù)，且具有減少手術(shù)次數(shù)以及縮短治療周期等優(yōu)勢(shì)。近年來，我們常規(guī)采用腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水，術(shù)中絕大多數(shù)輸尿管雙J管均可順利置入，術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管雙J管。2016年4月～2017年6月我們對(duì)6例小嬰兒腎盂輸尿管連接部狹窄所致重度腎積水，術(shù)中留置輸尿管雙J管失敗采用腎盞造瘺輔助完成手術(shù)，術(shù)后體外即可拔除輸尿管支架管及造瘺管，無須再次麻醉下拔除輸尿管雙J管，術(shù)后復(fù)查腎積水快速緩解，腎皮質(zhì)增厚，腎形態(tài)及腎功能逐漸恢復(fù)正常，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例。年齡100～140 d，平均120 d。體重6.3～8.2 kg，平均7.3 kg。均為孕期檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，出生后超聲隨訪提示腎積水逐漸加重。左側(cè)5例，右側(cè)1例。術(shù)前超聲或CT檢查示腎盂腎盞呈調(diào)色板樣分離，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎盂擴(kuò)張4～10 cm，腎盞擴(kuò)張1.5～2.5 cm(圖1A)。腎核素掃描示分腎功能10%～30%，平均28.7%。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤6個(gè)月；單側(cè)；腎盂輸尿管連接部狹窄所致腎積水。排除膀胱輸尿管反流、輸尿管末端狹窄、神經(jīng)源性膀胱等其他原因引起的繼發(fā)性腎積水。

1.2 方法

氣管插管全麻，健側(cè)臥位。取臍窩、臍與劍突及臍與恥骨中點(diǎn)0.5 cm切口，分別置入3個(gè)5 mm trocar，建立氣腹，壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，調(diào)整trocar腹腔內(nèi)深度后縫合固定于切口皮膚。本組患兒均為重度腎積水，擴(kuò)張的腎盂向腹腔內(nèi)突出明顯，左側(cè)腎積水用超聲刀打開結(jié)腸內(nèi)側(cè)系膜顯露腎盂，右側(cè)腎積水經(jīng)結(jié)腸外入路顯露腎盂。超聲刀分離腎盂被膜，盡量保持視野內(nèi)無出血，分離腎盂內(nèi)側(cè)被膜時(shí)注意保護(hù)腎蒂及生殖血管。本組患兒均為腎盂輸尿管連接部迂曲狹窄所致腎積水，腎盂輸尿管連接部迂曲狹窄，提起腎盂輸尿管連接部，游離、松解輸尿管周圍軟組織即可，勿過多破壞輸尿管被膜而影響血運(yùn)。于腎盂輸尿管連接部下緣對(duì)應(yīng)腎下極處剪開腎盂，吸引器洗凈尿液，經(jīng)腹壁置入帶針牽引線懸吊腎盂上極，腹腔鏡進(jìn)入腎盂觀察腎盞分布，裁剪腎盂，勿損傷腎盞。由于重度腎積水腎盂極度擴(kuò)張，采用多點(diǎn)懸吊腎盂前壁(圖1B)，充分顯露視野，縱行剪開輸尿管后內(nèi)側(cè)壁1.5～2.0 cm(圖1C)，6-0吸收線縫合腎盂下角與剪開的輸尿管最低點(diǎn)，首先吻合腎盂輸尿管后壁，試行經(jīng)吻合口順行置入輸尿管雙J管，至輸尿管末端受阻未能進(jìn)入膀胱，輸尿管雙J管置入失敗。取腎中盞以分離鉗戳出腎皮質(zhì)，對(duì)應(yīng)腹壁處做3 mm切口，血管鉗戳入腹腔內(nèi)，分離鉗經(jīng)切口將F8輸尿管支架管及雙腔導(dǎo)尿管通過腎盞引入腎盂內(nèi)(圖1D)，將支架管經(jīng)吻合口置入輸尿管內(nèi)，插入深度至受阻處，向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入生理鹽水2 ml防止脫落，如果腎盞較寬，可牽拉至腎盞內(nèi)引流(圖1E)，且術(shù)中不影響手術(shù)操作，吻合腎盂輸尿管前壁完成腎盂成形。探查周圍臟器無損傷，創(chuàng)面無出血，5-0吸收線縫合腸系膜或腹膜裂隙，經(jīng)腹壁trocar置入腹腔引流管引流，縫合固定。

2 結(jié)果

術(shù)中留置輸尿管雙J管失敗后，經(jīng)腎盞造瘺輔助完成腎盂離斷成形術(shù)，造瘺管及支架管置入順利，未出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)活動(dòng)性出血及腹壁血管損傷出血，腎盂輸尿管吻合順利。手術(shù)時(shí)間120～150 min，平均135 min。術(shù)后5例腎盂造瘺管引流通暢，引流尿液淡血性，5～7 d后尿液轉(zhuǎn)為淡黃色；1例術(shù)后造瘺口伴有少量漏尿，2 d后停止，局部換藥，造瘺口無感染。術(shù)后2周拔除輸尿管支架管，夾閉腎盂造瘺管，均未出現(xiàn)發(fā)熱、哭鬧拒乳等不適，觀察1～2 d后超聲檢查示腎盂前后徑<2 cm，腎盞擴(kuò)張<1 cm。經(jīng)腎盂造瘺管注入稀釋后的亞甲藍(lán)注射液(2 ml:20 mg)5～10 ml，患兒排出藍(lán)染尿液，提示吻合口通暢，即拔除造瘺管。4例術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，超聲或CT示腎積水明顯減輕(腎盂前后徑<1 cm，腎盞擴(kuò)張<0.5 cm)，腎皮質(zhì)逐漸增厚至0.5～1.0 cm(術(shù)前腎皮質(zhì)最薄處僅1 mm)，腎臟形態(tài)接近正常(圖1F)；2例患兒術(shù)后6個(gè)月復(fù)查腎核素掃描示分腎功能接近正常,分別為47.3%、48.2%(分腎功能50%為正常)。

圖1 患兒男，140 d，左腎重度積水。A.術(shù)前CT示左腎積水占據(jù)腹腔約3/4空間，腎盂擴(kuò)張12 cm，腎盞擴(kuò)張1.5～2.5 cm；B.腎盂前壁多點(diǎn)懸吊牽引顯露腎盂、腎盞；C.縱行剪開輸尿管后內(nèi)側(cè)壁；D.經(jīng)腎盞留置腎盂造瘺管和輸尿管支架管；E.造瘺管拉入腎盞利于手術(shù)操作；F.術(shù)后3個(gè)月腎盂積水已消失，腎盞積水0.5 cm，腎皮質(zhì)厚度增至0.5～1.0 cm，左腎形態(tài)接近正常

3 討論

小兒腎積水絕大多數(shù)是由于先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)引起的，主要病理因素包括：腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段肌層增厚和纖維組織增生導(dǎo)致管腔迂曲狹窄，以及腎盂輸尿管連接部瓣膜、息肉、纖維索帶或迷走血管異位壓迫、功能性梗阻等[1]。腎盂離斷成形術(shù)(Anderson-Hynes)是治療小兒UPJO的經(jīng)典方法，臨床多采用開放手術(shù)[2]、腹腔鏡手術(shù)[3]以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)[4]等方式。小兒腎積水分腎功能<40%、腎盂擴(kuò)張前后徑>3 cm手術(shù)指征明確。但對(duì)于嬰兒腎盂輸尿管連接部梗阻所致的腎積水，特別是6個(gè)月以下嬰兒重度腎積水手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，觀點(diǎn)不盡一致。我們認(rèn)為嬰兒重度腎積水多伴有腎功能損害，一經(jīng)明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)，解除梗阻、通暢引流最為關(guān)鍵。臨床醫(yī)生多考慮患兒小，一次性根治手術(shù)難度大，多采用腎造瘺先緩解腎積水，留置腎造瘺管數(shù)月后視腎功能恢復(fù)情況再行腎盂離斷成形術(shù)，通過臨床觀察小兒重度腎積水造瘺術(shù)后腎形態(tài)及腎功能可快速恢復(fù)，即使分腎功能接近10%的患兒幾乎也沒有切除腎的風(fēng)險(xiǎn)[5]?？梢?，小兒腎積水所致腎功能損害多為一過性，是可逆的，重度積水的腎臟是可以保留的。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，我院采用腹腔鏡腎盂離斷成形進(jìn)行一次性根治手術(shù)，手術(shù)視野清晰，操作精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快?；純焊骨豢臻g小，組織器官薄嫩，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)相對(duì)較多，因此，小嬰兒腎積水常規(guī)術(shù)前清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管，可緩解腸道積氣，減少術(shù)中腸管脹氣影響術(shù)野。

腹腔鏡小兒腎盂離斷成形術(shù)一般采用留置輸尿管雙J管內(nèi)引流，術(shù)后4～6周麻醉下經(jīng)膀胱鏡拔除輸尿管雙J管。但由于小嬰兒生理解剖因素，如輸尿管末端過細(xì)、壁內(nèi)段迂曲等生理因素，術(shù)中可能會(huì)造成輸尿管雙J管置入困難或失敗，不能采用內(nèi)引流方式。如果采用腎盂留置造瘺管和支架管勢(shì)必要經(jīng)腎盂吻合口操作，腎盂造瘺管和支架管位于腎盂前方而影響視野，手術(shù)操作困難。此外，吻合口因有2條引流管經(jīng)過，如果縫合不嚴(yán)密術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)漏尿，造成腹腔引流管延遲拔管，甚至腹腔感染的可能。小嬰兒重度腎積水腎皮質(zhì)菲薄、腎盞增寬，可以通過腎盞造瘺留置輸尿管支架管及造瘺管。經(jīng)腎外側(cè)腹壁將輸尿管支架管及腎造瘺管引入腹腔，不占據(jù)腹腔空間，不影響視野，便于操作。小嬰兒重度腎積水腎盂腎盞擴(kuò)張明顯，腎臟外形擴(kuò)大，腎臟長(zhǎng)軸增長(zhǎng)，建議裁剪腎盂前后壁時(shí)，保留其邊緣距腎實(shí)質(zhì)1.5 cm以上，吻合腎盂輸尿管壁時(shí)張力不會(huì)過大。如果腎盞擴(kuò)張明顯，亦可將造瘺管輕輕拉入擴(kuò)張的腎盞，不占據(jù)腎盂空間，既能起到引流的作用，又利于手術(shù)操作。造瘺管水囊充盈程度不要超過腎盞的寬度，以免壓迫腎實(shí)質(zhì)。吻合口支架管置入合適的位置后可用快吸收線縫合固定一針與腎盂壁，避免滑脫，術(shù)后2周縫線吸收而不影響拔除吻合口支架管。小嬰兒組織器官薄嫩，術(shù)后可能暫時(shí)出現(xiàn)經(jīng)造瘺管壁周圍滲尿，無須特殊處理，一般術(shù)后2～3 d自行停止，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，相對(duì)于經(jīng)腎盂造瘺引起漏尿進(jìn)入腹腔的危害明顯減輕?？梢姡?jīng)腎盞造瘺留置引流管及支架管可輔助完成腎盂離斷成形術(shù)，效果確切，安全有效。日常護(hù)理注意造瘺管周圍皮膚清潔衛(wèi)生，幾乎沒有逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。造瘺管及支架管術(shù)后經(jīng)體外即可拔除，具有減少手術(shù)次數(shù)、縮短治療周期的優(yōu)勢(shì)。該方法的缺點(diǎn)是經(jīng)腎盞造瘺要破壞腎實(shí)質(zhì)，但考慮到重度腎積水患兒腎皮質(zhì)菲薄，腎單位損失可以忽略。此外，增加側(cè)腹壁切口，增加創(chuàng)傷以及影響美容效果。

李益衛(wèi)等[6]報(bào)道手術(shù)年齡與術(shù)后腎功能的變化呈負(fù)相關(guān)，即手術(shù)時(shí)患兒年齡越小，術(shù)后腎功能恢復(fù)越好。Harraz等[7]和Chipde等[8]的研究結(jié)果均認(rèn)為手術(shù)時(shí)患兒年齡不是影響術(shù)后腎功能恢復(fù)的因素。Materny等[9]報(bào)道1歲以內(nèi)的嬰兒術(shù)后分腎功能的提高與其自身生長(zhǎng)發(fā)育的潛能有關(guān)，<1歲的患兒術(shù)后腎功能可得到明顯的好轉(zhuǎn)。習(xí)林云等[10]研究顯示腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)治療小兒UPJO引起的巨大腎積水是安全、有效的，遠(yuǎn)期療效良好，保留患腎解除梗阻后可充分改善腎功能，采用內(nèi)外引流方式術(shù)后效果無明顯差別，但外引流較內(nèi)引流有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。我們通過臨床實(shí)踐體會(huì)到，小嬰兒重度腎積水及時(shí)手術(shù)治療可使受損腎功能快速恢復(fù)，只不過由于小嬰兒手術(shù)中輸尿管雙J不能順利置入的可能性稍大于大齡患兒，采用腎盞造瘺即可輔助完成手術(shù)，是一種行之有效的方法。