盲腸憩室炎誤診為急性闌尾炎5例診治體會(huì)

李勝春 郭紹紅

(南京明基醫(yī)院普外科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，南京 210019)

美國胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)關(guān)于急性憩室炎的指南將急性憩室炎定義為單個(gè)或多個(gè)憩室有臨床證據(jù)的肉眼可見的炎癥[1]。由于癥狀相似，臨床上盲腸憩室炎極易誤診為急性闌尾炎，如單純行闌尾切除，非但不能緩解癥狀，而且延誤治療，導(dǎo)致憩室穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥。我院2009年9月～2018年3月共行闌尾炎手術(shù)389例，其中5例術(shù)中確診為盲腸憩室炎，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1，男，43歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛6 h”2013年2月入院。疼痛呈持續(xù)性，可忍，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛，輕度反跳痛，無明顯肌緊張。B超示右下腹闌尾區(qū)見長約62 mm，寬約15 mm條管回聲，管壁厚約2.2 mm，管內(nèi)透聲可，考慮闌尾炎。闌尾CT示回盲部似見增粗闌尾，直徑約16 mm，密度欠均，部分與鄰近小腸分界不清，周圍脂肪間隙清楚。血常規(guī)白細(xì)胞12.89×109/L，中性粒細(xì)胞80.8%。入院診斷急性闌尾炎。入院40 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見盲腸前壁直徑約2.5 cm向外突出之隆起(圖1A)，表面充血水腫，觸之稍硬，未見壞疽穿孔，考慮盲腸憩室炎。闌尾直徑約1.2 cm，表面充血水腫，未見膿苔，無壞疽穿孔。將盲腸憩室內(nèi)翻，3-0可吸收線在其周圍漿肌層“8”字縫合，包埋盲腸憩室(圖1B)。切除闌尾。術(shù)后病理示急性單純性闌尾炎。術(shù)后8天痊愈出院。術(shù)后隨訪5年無復(fù)發(fā)。

例2，男，32歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛48 h”2013年10月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適，體溫37.2 ℃。查體右上腹及右下腹明顯壓痛，輕度反跳痛及肌緊張。B超示右下腹腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)，回聲紊亂，見少許游離液性暗區(qū)。血常規(guī)白細(xì)胞17.48×109/L，中性粒細(xì)胞83.7%。入院診斷急性闌尾炎。入院3 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。因腹腔鏡下操作困難，中轉(zhuǎn)開腹，探查見闌尾外觀無異常，盲腸內(nèi)側(cè)回腸上方有一較大腸脂垂樣組織與系膜相連，明顯水腫，大小約4 cm×2.5 cm，切開水腫的腸脂垂見其中部有一直徑約3 mm的管道通入盲腸內(nèi)(圖2)，診斷為盲腸憩室炎。將憩室切除，斷端用3-0絲線間斷縫合3針，并間斷漿肌層包埋縫合。與家屬溝通后未切除闌尾。術(shù)中留置盆腔引流管一根，術(shù)后3天拔除。術(shù)后病理：(盲腸憩室周圍炎性組織)鏡下見少量盲腸黏膜和多量肌肉脂肪組織化膿性炎。術(shù)后13天痊愈出院。術(shù)后隨訪4年無復(fù)發(fā)。

例3，男，28歲，因“右下腹痛36 h”2016年4月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛，輕度反跳痛，無腹肌緊張。B超示右下腹闌尾區(qū)探及迂曲條狀低回聲區(qū)，邊界尚清，橫斷面大小為16 mm×13 mm，其周圍組織回聲增強(qiáng)，未見明顯游離液性暗區(qū)，診斷提示闌尾炎。血常規(guī)白細(xì)胞10.84×109/L，中性粒細(xì)胞82.0%。入院診斷急性闌尾炎。入院5 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見盲腸前壁偏中線側(cè)有一大小約5 cm×4 cm×4 cm炎性腫物，表面見膿苔，局部壞疽發(fā)黑，闌尾無充血水腫，無增粗。行腹腔鏡下盲腸憩室切除+闌尾切除術(shù)，分離盲腸炎性腫物直至根部，見其根部直徑約8 mm，蒂樣結(jié)構(gòu)與盲腸壁相連，3-0可吸收線套扎后切除腫物。術(shù)中留置右髂窩引流管一根，術(shù)后3天拔除。術(shù)后病理示：回盲部憩室伴化膿性炎(圖3)，憩室壁大部化膿壞死，炎性肉芽組織形成；急性單純性闌尾炎。術(shù)后7天痊愈出院。術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)。

例4，女，34歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛20 h”2017年8月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，伴發(fā)熱，最高38.5 ℃，無惡心、嘔吐等不適。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛，輕度反跳痛，無明顯肌緊張。B超示右下腹闌尾區(qū)迂曲條狀低回聲，邊界尚清，橫斷面大小為15 mm×14 mm，其周圍組織回聲增強(qiáng)，提示闌尾炎。血常規(guī)白細(xì)胞13.64×109/L，中性粒細(xì)胞74.8%。入院診斷急性闌尾炎。入院5 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾外觀無異常，盲腸內(nèi)側(cè)與回腸交界處可見一直徑約3 cm高約2 cm隆起，基底寬，質(zhì)稍硬，考慮盲腸憩室炎(圖4)。LigaSure及電凝鉤交替應(yīng)用，于憩室根部將其漿肌層切除，顯露憩室黏膜層，可見一直徑約1 cm高約1.2 cm囊袋樣結(jié)構(gòu)，完整，無破裂，將憩室黏膜層完全內(nèi)翻，3-0可吸收線于內(nèi)翻周圍盲腸漿肌層連續(xù)縫合，包埋滿意。切除闌尾。術(shù)中留置盆腔引流管一根，術(shù)后4天拔除。術(shù)后病理示憩室壁化膿性炎，壞死，炎性肉芽組織形成，伴纖維組織增生；急性單純性闌尾炎。術(shù)后8天痊愈出院。術(shù)后隨訪10個(gè)月無復(fù)發(fā)。

例5，男，26歲，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛10 h”2018年3月入院。疼痛呈持續(xù)性隱痛，伴發(fā)熱，最高38 ℃，無惡心、嘔吐、腹瀉等不適。查體右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯壓痛、反跳痛，無明顯肌緊張。闌尾CT示回盲部脂肪間隙模糊，見多發(fā)淋巴結(jié)，較大約7 mm，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，呈團(tuán)塊狀改變，內(nèi)見糞石，未見明確游離氣泡影，提示急性闌尾炎改變。血常規(guī)白細(xì)胞14.98×109/L，中性粒細(xì)胞81.1%。入院診斷急性闌尾炎。入院5 h行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾外觀無異常，盲腸內(nèi)側(cè)近回盲瓣處可見直徑約3 cm炎性包塊，水腫明顯，中央似可見暗黑色壞死表現(xiàn)，結(jié)合術(shù)前CT，考慮盲腸憩室炎伴糞石梗阻。游離盲腸憩室，打開憩室側(cè)壁，見憩室內(nèi)有一糞石15 mm×8 mm×8 mm，取出糞石，用LigaSure將憩室沿頸部切除，兩側(cè)切緣對(duì)攏，Endo-GIA(45-3.5 mm)閉合開口并切除多余盲腸壁，3-0可吸收倒刺線連續(xù)漿肌層縫合加強(qiáng)。與家屬溝通后未切除闌尾。術(shù)中留置盆腔引流管一根，術(shù)后7天拔除。術(shù)后病理示盲腸憩室黏膜中度急慢性炎，局部糜爛、化膿、壞死，間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張充血，局灶淋巴組織增生；腸周脂肪組織化膿、壞死，伴膿腫形成，并見淋巴結(jié)3枚示淋巴組織反應(yīng)性增生；結(jié)合臨床，符合憩室合并化膿性炎改變(圖5)，但不排除穿孔可能。術(shù)后9天痊愈出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1 例1術(shù)中所見，A為盲腸憩室，B為盲腸憩室全層內(nèi)翻縫合后 圖2 例2術(shù)中所見，血管鉗插入處為盲腸憩室 圖3 例3術(shù)后病理鏡下：憩室壁見大量中性粒細(xì)胞浸潤，伴壞死，診斷回盲部憩室伴化膿性炎(HE染色 ×100) 圖4 例4術(shù)中所見與周圍粘連分離后的盲腸憩室 圖5 例5術(shù)后病理鏡下：黏膜中度急慢性炎，局部糜爛、化膿、壞死，憩室周圍脂肪組織化膿、壞死，伴膿腫形成，符合憩室合并化膿性炎改變(HE染色 ×100)

2 討論

因盲腸憩室多位于右下腹，且急性盲腸憩室炎無論從癥狀、腹部體征均與急性闌尾炎表現(xiàn)相似，因此常被誤診為急性闌尾炎。Chou等[2]報(bào)道對(duì)右下腹痛模糊不清者，超聲檢查診斷盲腸憩室炎的敏感性為91.3%(21/23)，特異性為99.8%(597/598)，總體診斷正確率為99.5%(618/621)。但臨床中盲腸憩室炎被誤診為急性闌尾炎的病例并不少見。Abogunrin等[3]認(rèn)為增強(qiáng)CT敏感性更高，比超聲檢查更有優(yōu)勢(shì)。即使是CT平掃，許多研究也表明其在盲腸憩室炎與急性闌尾炎的鑒別中也有98%敏感性和特異性[2,4]。問題是當(dāng)患者被診斷為闌尾炎時(shí)，醫(yī)生往往不會(huì)再進(jìn)行CT平掃或增強(qiáng)檢查，常被誤診為急性闌尾炎而行手術(shù)。Fang等[5]報(bào)道術(shù)前誤診率在70%左右。慶幸的是腹腔鏡闌尾手術(shù)已在大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)開展，往往因術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾外觀正常，盲腸有異常隆起而確診為急性盲腸憩室炎，故雖術(shù)前誤診，但仍有可能術(shù)中做出正確診斷而予以正確治療。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中正確診斷率為65%～89%[6～8]。Telem等[9]報(bào)道每300例被當(dāng)作闌尾炎手術(shù)的患者中就有1例為盲腸憩室炎。本組5例誤診病例中，3例術(shù)前僅行闌尾B超檢查，因受患者進(jìn)食、肥胖及B超檢查者經(jīng)驗(yàn)等原因影響，均誤診為闌尾炎。其余2例，1例同時(shí)行B超、CT檢查，1例直接行CT檢查,但1例因憩室較小與闌尾炎性增粗表現(xiàn)類似，1例將憩室內(nèi)糞石考慮為闌尾內(nèi)糞石，術(shù)前均誤診為急性闌尾炎。雖然鋇灌腸及結(jié)腸鏡檢查對(duì)盲腸憩室診斷率較高，但因患者腹痛急性發(fā)作期，術(shù)前往往不適合檢查，因初步診斷為急性闌尾炎，也不會(huì)因鑒別診斷而進(jìn)行此項(xiàng)檢查。憩室炎緩解后復(fù)查結(jié)腸鏡檢查，結(jié)直腸癌的發(fā)現(xiàn)率約15‰[10]。因此，對(duì)非手術(shù)治療的憩室炎，我們建議憩室炎癥狀緩解4～8周后常規(guī)復(fù)查結(jié)腸鏡，以排除惡性病變可能。

單純依賴癥狀、體征及B超、腹部CT等檢查，不能完全排除盲腸憩室炎的可能，往往需術(shù)中仔細(xì)探查回盲部以減少誤診率。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟和發(fā)展，診斷性腹腔鏡探查對(duì)于提高確診率，減少病情延誤有重要價(jià)值[11]。盲腸憩室與闌尾位置較近，憩室炎癥往往波及闌尾，造成盲腸憩室炎合并急性闌尾炎，若憩室炎癥時(shí)間較長，闌尾也可有急性炎癥表現(xiàn)，此時(shí)若因慣性思維，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾有明顯炎癥符合術(shù)前診斷而單純行闌尾切除，不進(jìn)行全面探查，就會(huì)遺漏對(duì)盲腸憩室炎的處理，術(shù)后腹痛癥狀不緩解。因此，在行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)，不能單純追求手術(shù)速度將術(shù)中探查流于形式或僅局限于探查闌尾本身，除了要常規(guī)探查肝、膽、胃腸等主要器官外，對(duì)于易誤診為闌尾炎的器官或組織，特別是回盲部，一定要仔細(xì)探查。對(duì)于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的盲腸憩室炎，無論是單純性憩室炎還是合并膿腫、穿孔、瘺、結(jié)腸梗阻的復(fù)雜性憩室炎，我們都建議手術(shù)治療。初次發(fā)作保守治療康復(fù)的憩室炎復(fù)發(fā)率為15%～30%[12～14]。術(shù)中確診為急性闌尾炎同時(shí)發(fā)現(xiàn)無炎癥的盲腸憩室，因?yàn)橹挥屑s4%的急性發(fā)作概率[15]，我們認(rèn)為可以僅行闌尾切除術(shù)，憩室不予處理，術(shù)后定期檢查及隨訪。

對(duì)于需要手術(shù)的盲腸憩室，具體手術(shù)方式不可一概而論，可視術(shù)中情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣而定。本組5例中，1例因憩室較大而中轉(zhuǎn)開腹切除，2例分別在腹腔鏡下用切割閉合器(Endo-GIA 45-3.5 mm)切除憩室和套扎器(3-0可吸收線)套扎切除，1例憩室漿肌層切除后黏膜內(nèi)翻縫合，1例憩室全層內(nèi)翻縫合，均痊愈出院，隨訪至2018年6月均無復(fù)發(fā)。此外，高陽等[16]報(bào)道對(duì)1例盲腸糞石嵌頓性憩室炎行內(nèi)鏡下糞石取出，術(shù)后抗感染治療并痊愈出院，對(duì)于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者，提供了治療思路。Chou等[2]依據(jù)憩室炎癥程度將盲腸憩室炎分為四級(jí)：1級(jí)，單純憩室炎癥；2級(jí)，形成盲腸炎性腫塊；3級(jí)，憩室周圍形成局限性膿腫或瘺；4級(jí)，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或游離穿孔。1～2級(jí)僅行單純憩室切除已經(jīng)足夠；3～4級(jí)推薦行右半結(jié)腸切除[2,17]。當(dāng)然，這只是針對(duì)術(shù)中已確診為盲腸憩室炎的患者。若術(shù)中無法完全排除回盲部腫瘤，可取部分組織送術(shù)中快速病理明確診斷。對(duì)于無法行快速病理檢查或快速病理不能完全排除惡性可能時(shí)，可取得患者家屬同意后行右半結(jié)腸切除術(shù)。美國胃腸病協(xié)會(huì)關(guān)于憩室炎的指南中建議，選擇性的預(yù)防性結(jié)腸切除在每一個(gè)病例都要個(gè)體化對(duì)待[1]。因此不能盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。對(duì)于部分較大憩室，定性比較明確但炎癥較重時(shí)，單純行憩室切除往往較困難，且術(shù)后并發(fā)腸漏或腸狹窄的機(jī)率較高，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可行回盲部切除甚至右半結(jié)腸切除，因急診手術(shù)往往沒有做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，對(duì)糞便較多者可行術(shù)中結(jié)腸灌洗清潔腸道，隨著加速康復(fù)外科理念推廣，即使不能術(shù)中腸道灌洗，對(duì)于結(jié)腸糞便較少者亦可考慮行回腸結(jié)腸一期吻合術(shù)。對(duì)于憩室穿孔致彌漫性腹膜炎或高齡、營養(yǎng)狀況差、身體一般情況不佳、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，一期吻合術(shù)后腸漏風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高，加做預(yù)防性回腸造瘺亦不失為一種安全手術(shù)方式。Hot等[18]推薦對(duì)腸壁炎癥較重、組織比較脆弱者行憩室單純切除后盲腸管狀造瘺，以預(yù)防盲腸漏。對(duì)于是否一并切除闌尾，我們認(rèn)為，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾合并急性炎癥，建議一并切除，以減少術(shù)后再發(fā)急性闌尾炎的概率。本組5例中3例一并行闌尾切除，2例因闌尾無炎癥且患者家屬要求保留，講明風(fēng)險(xiǎn)取得其同意后未予切除。

綜上所述，盲腸憩室炎無明顯特征性的臨床表現(xiàn)，因急腹癥就診時(shí)往往誤診為急性闌尾炎，因此在手術(shù)探查時(shí)一定要想到盲腸憩室炎可能，仔細(xì)探查，以減少臨床誤診率。