機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術后并發(fā)左髂外動脈假性動脈瘤1例報告*

王 楠 楊 雯 范文生 李 震 王銘洋 張妮娜 孟元光

(解放軍總醫(yī)院婦產科，北京 100853)

近年來，能量器械在使用過程中帶來的損傷甚至因此導致死亡的病例并未引起足夠重視，據美國FDA統(tǒng)計，1994～2013年手術患者中由于能量器械使用造成的損傷多達3553例，致死178例[1]。假性動脈瘤多見于血管損傷后期，瘤壁為纖維性組織，并不包含正常血管壁的3層組織(內膜、中膜及外膜)[2]。髂外動脈等深部動脈的假性血管瘤多由醫(yī)源性原因造成。我院2018年7月收治1例機器人宮頸癌根治術后并發(fā)左髂外動脈假性血管瘤，本文探討其發(fā)生原因及防治對策，旨在提高廣大臨床醫(yī)師對手術中使用能量器械造成損傷的防范意識。

1 臨床資料

患者女，57歲，主因“宮頸癌術后2個月余，左下腹包塊伴間斷抽痛1個月”入院。2018年4月18日因宮頸癌ⅡA期行機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔、腹主動脈旁淋巴結清掃術)，手術過程順利，術中未發(fā)生明確左側髂血管損傷。術后病理：宮頸中分化鱗癌，癌組織累及宮頸管全周，侵及子宮頸深層(最深處達0.8 cm)，可見脈管內癌栓，未累及子宮體及宮旁組織，陰道壁斷端、雙側輸卵管及卵巢未見癌，淋巴結(-)。2018年5月14日行紫杉醇+順鉑方案1個療程化療。2018年6月初自覺觸及左下腹包塊，逐漸增大，間斷無明顯誘因出現抽痛，壓痛明顯。2018年6月19日當地醫(yī)院行腹部超聲檢查：左下腹動脈附近可見一范圍8 mm×59 mm囊性回聲，邊界尚清晰，內可見低等回聲附著于囊腔壁，囊腔似與動脈相連，CDFI：收縮期高流速、舒張期為反向中等流速的“往返血流”頻譜，遂前來我院就診。腹盆血管CT掃描：盆腔左側髂腰肌旁見最大平面約97 mm×57 mm囊實性混雜密度腫塊影，動脈期腫塊內部明顯強化，邊緣環(huán)形強化，與左側髂腰肌分界不清，腫塊包繞左側髂外動脈，局部管腔變窄；腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、雙腎動脈及右側髂動脈未見特殊；門靜脈、肝靜脈未見充盈缺損征象；右側髂靜脈未見特殊，左側髂靜脈分叉節(jié)段與腫塊分界欠清(圖1)。檢查印象：盆腔左側髂腰肌旁異常密度腫塊，考慮假性動脈瘤？累及左側髂外動脈。入院診斷：左髂外動脈假性動脈瘤；宮頸癌ⅡA期術后1個療程化療后。入院后完善相關檢查，2018年7月7日轉血管外科，2018年7月10日行左髂外動脈假性動脈瘤腔內修復術。①超滑導絲配合豬尾導管送入腹主動脈下段，分別行正位、左前斜及右前斜多角度造影左側髂動脈，可見左髂外動脈中段后側約3 mm三角樣破口。交換導入VER導管送至左髂外動脈中段破口附近，造影明確病變后，交換超核導絲并更換8F鞘，沿導絲于左髂外動脈病變處植入7 mm×50 mm覆膜支架，近端未超過髂內動脈，遠端至左髂外動脈遠端，完全覆蓋中段破口；③更換豬尾導管至腹主動脈下段造影，可見雙側髂總動脈、右髂外動脈管腔通暢，左髂外動脈及支架內管腔通暢，流速可，左髂外動脈中段后側破口消失，未見明顯造影劑外滲；④撤出導絲、鞘管，perclose封閉穿刺點(圖2)。術后患者恢復好，2018年7月12日好轉出院。

2 討論

2.1 假性動脈瘤的形成機制與診治要點

假性動脈瘤往往由于穿刺、切割、輻射或高溫等原因造成動脈壁發(fā)生完全/部分性損傷，血液經管壁破損處流(滲)出進入動脈血管周圍組織間隙，形成血腫并不斷機化(瘤腔)，瘤腔與動脈管壁破損處相連通，血管收縮時血液被趕入瘤腔，舒張時返流會血管內。醫(yī)源性假性動脈瘤形成的急性期瘤腔壁為新鮮血腫，亞急性期及慢性期瘤腔壁為機化的血栓與纖維組織。診斷假性動脈瘤時應與真性動脈瘤鑒別，后者形成機制為動脈管腔局部瘤樣擴張，瘤腔壁仍為血管壁，多發(fā)生于動靜脈瘺患者。本例診斷依據：①患者既往無血管瘤相關病史；②盆腹腔CT血管造影(重建)提示左髂外動脈假性動脈瘤；③考慮為機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術中能量器械使用造成血管損傷所致。醫(yī)源性假性動脈瘤多發(fā)生于介入手術/操作，發(fā)生率在0.5%以下[3]；老年、女性、肥胖及收縮壓增高是其發(fā)生的危險因素；臨床表現與發(fā)生部位、瘤體體積等相關。由于介入手術/操作多經股動脈穿刺起始，故假性動脈瘤最常見于股動脈穿刺點，其次為髂動脈、橈動脈和頸動脈等；臨床癥狀為局部疼痛、搏動性腫塊、血管雜音等，少數合并神經功能障礙和肢體無力等壓迫癥狀。假性動脈瘤應引起臨床醫(yī)師高度重視，瘤腔壁的擴大甚至破裂均會導致大出血等危及患者生命，瘤腔內血流長期受阻易形成血栓也會造成不良后果[4]。診斷過程中除詳細追問相關病史、臨床癥狀外，相關部位彩超可見血管外假腔與“往返性”血流信號是其典型特征；動脈造影、CT重建等影像學檢查能夠清楚顯示病灶情況以及與周圍血管關系。對于深部動脈的假性血管瘤，常采用置入支架或彈簧圈封堵介入治療，以及手術修補等方法[5，6]。

圖1 腹盆血管CT示盆腔左側髂腰肌旁異常密度腫塊，考慮假性動脈瘤，累及左側髂外動脈 圖2 左髂外動脈假性動脈瘤腔內修復術植入覆膜支架后顯影

2.2 能量器械使用的“利與弊”

機器人手術在婦科腫瘤治療領域中發(fā)揮著越來越重要的作用，作為能量器械依賴性手術技術，幾乎每一臺手術的實施均伴隨著一種以上能量器械的使用。隨著各種能量器械的研發(fā)和推廣應用，微創(chuàng)手術器械的功能越來越強大，術者分離解剖和切割止血也變得游刃有余，不僅降低手術難度使手術操作步驟變得簡化，也使手術的精準度逐步提高，充分體現出微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。然而，許多手術醫(yī)師對于能量器械的作用原理知之甚少，甚至基本操作方法和各種技術動作要點是依賴于手口相傳獲知而并非依靠系統(tǒng)學習得來[7]。對于單個術者來說，能量器械所致?lián)p傷的發(fā)生率非常低(通常在0.1%～0.2%[8])，美國目前每年有超過5000萬患者接受能量器械主導的各類手術，其中單極電器械造成的損傷占比最多(約45%)，雙極和超聲能量器械所致?lián)p傷占比超過1/4，單雙極和超聲刀正是婦科機器人手術中最常用的手術器械。值得注意的是，18%的損傷發(fā)生在手術結束之后[1]。

2.3 能量器械所致血管損傷的預防和處理

血管損傷尤其是腹膜外大血管損傷是機器人婦科腫瘤手術使用能量器械相對嚴重的并發(fā)癥。在進行宮頸癌根治術過程中，解剖輸尿管、腹主動脈和髂血管以及進行淋巴結清掃時，發(fā)生大血管損傷的幾率顯著提升，能夠正確使用能量器械完成上述操作既是手術難點，也是技術水平進階的關鍵。血管損傷常見于淋巴清掃時不合理的器械鉗夾、用力牽拉，刀頭緊貼血管壁或鄰近臟器時啟動凝切開關或操作過程碰擦神經，引起誤傷血管等情況。根據術者擅長和手術部位解剖特點，合理選擇并操縱能量器械是降低血管損傷發(fā)生率的主要預防方法，例如超聲刀在精細解剖過程中具有單、雙極器械無法媲美的優(yōu)勢(切割同時進行凝固止血且側向損傷范圍≤1mm)，但只能有效凝閉切割≤3mm血管；結扎束血管閉合系統(tǒng)更適合斷扎宮旁組織以及子宮動脈等直徑更粗(≤7mm)的血管[9]。在發(fā)生血管損傷時，首先要評估動、靜脈以及損傷程度，然后冷靜地電凝、止血和(或)縫合，切莫情緒急躁或在血泊中憑感覺鉗夾止血[10]。若在腔鏡下難以止血或技術水平無法勝任時，應果斷中轉開腹手術或請求上級進行幫助，確保手術和患者的安全。