陳 紅,陳 培

(貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，貴州凱里 556000)

惡性骨腫瘤具有發(fā)病隱匿、病情進(jìn)展迅速、致殘和致死率極高等特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)腫瘤臨床分期選擇外科手術(shù)、放療、化療以及基因治療等。一旦確診患者都不可避免地會(huì)出現(xiàn)恐懼、抑郁、焦慮等不良情緒，對患者的內(nèi)分泌、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)造成負(fù)面影響，還可能導(dǎo)致臨床治療效果下降、預(yù)后不良，給患者造成沉重的負(fù)擔(dān)[1]。行為轉(zhuǎn)變理論是1983年P(guān)ROCHASKA在社會(huì)心理學(xué)基礎(chǔ)上提出的，通過重點(diǎn)關(guān)注人群行為，強(qiáng)化生活方式干預(yù)使不良行為、情緒得以改善，從而促進(jìn)健康的理論[2]。目前已在吸煙人群控?zé)熜袨檗D(zhuǎn)變中取得良好效果[3]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于惡性骨腫瘤綜合治療的護(hù)理中，旨在提高骨腫瘤患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量，改善不良情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2015年3月至2017年3月本院經(jīng)病理確診的惡性骨腫瘤患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)未截肢，依從性好，完成治療療程和隨訪，臨床資料完整；(2)年齡18～65歲，受教育時(shí)間至少12年；(3)治療有效，預(yù)計(jì)生存期大于12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝、肺、腎、腦等臟器障礙；(2)骨腫瘤治療嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)原發(fā)精神或神經(jīng)病變，認(rèn)知功能障礙；(4)實(shí)施截肢治療及預(yù)計(jì)生存期小于12個(gè)月者。

本研究由本院倫理委員會(huì)審核通過且患者均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對照組和觀察組各40例，其中對照組男22例，女18例，年齡28～63歲，平均(42.6±15.9)歲，受教育時(shí)間13～22年，平均(16.5±5.8)年。腫瘤類型為骨肉瘤20例，軟骨肉瘤10例，纖維肉瘤5例，惡性骨巨細(xì)胞瘤5例；腫瘤位置為股骨下端16例，脛骨上端14例，肱骨上端10例。觀察組男21例，女19例，年齡26～65歲，平均(43.8±17.6)歲，受教育時(shí)間14～20年，平均(15.6±6.3)年。骨肉瘤20例，軟骨肉瘤8例，纖維肉瘤4例，惡性骨巨細(xì)胞瘤8例；股骨下端15例，脛骨上端15例，肱骨上端10例。兩組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

腫瘤治療根據(jù)腫瘤類型和臨床分期，綜合患者基礎(chǔ)狀態(tài)，依據(jù)骨腫瘤治療指南要求，采用腫瘤根治術(shù)+截骨術(shù)+放化療、新輔助化療+腫瘤根治術(shù)+術(shù)后放化療、單純放化療等多種綜合方案。

對照組患者采取常規(guī)?？谱o(hù)理，即根據(jù)醫(yī)囑完成護(hù)理操作，具體措施如下：發(fā)放健康手冊、舉辦骨腫瘤知識(shí)講座、進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)及定期隨訪。(1)飲食指導(dǎo)：推薦高蛋白和高維生素飲食，增強(qiáng)抵抗力；(2)用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)、按量用藥，化療前半小時(shí)預(yù)防性服用止吐藥，毒性大的化療藥物注射前水化和氯化處理；(3)康復(fù)鍛煉：注意休息，輔助運(yùn)動(dòng)，保肢手術(shù)后24 h進(jìn)行皮牽引，患肢保持外展，術(shù)后72 h指導(dǎo)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成；7 d后下床使用行走器械不負(fù)重行走，鍛煉以患者能夠耐受為宜；(4)心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者主動(dòng)尋求支持與幫助，與親朋好友及醫(yī)護(hù)人員多交談，減輕心理壓力，多參加娛樂活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。

觀察組采用基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式，分階段實(shí)施護(hù)理，(1)無意圖階段：通過第1次統(tǒng)一性講座和“一對一”深度訪談，與患者及家屬溝通，提高患者的自我管理能力和健康生活的認(rèn)知度，時(shí)間為1周；(2)意圖階段：進(jìn)行第2次講座，重點(diǎn)分析各種不良生活方式，喚起患者改變的意愿，強(qiáng)化健康生活意識(shí)，時(shí)間為1周；(3)準(zhǔn)備階段：促使患者正確認(rèn)識(shí)健康生活、自我管理對治療的重要性，由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放健康手冊，舉辦第3次講座，把護(hù)理干預(yù)內(nèi)容告知患者，進(jìn)行互動(dòng)答疑，時(shí)間為1～2周；(4)行動(dòng)階段：幫助患者設(shè)定行為轉(zhuǎn)變目標(biāo)，增強(qiáng)信心，用個(gè)體化護(hù)理幫助患者解決實(shí)際問題，時(shí)間為4周；(5)維持階段：繼續(xù)保持改變的行為，每周隨訪1次進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，督促患者，時(shí)間為16～24周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均干預(yù)16～24周后，由經(jīng)過培訓(xùn)的第三方統(tǒng)計(jì)人員采用自我護(hù)理能力測量量表(ESCA)[3]進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)分，包括健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和自護(hù)技能4個(gè)維度，43個(gè)條目，采用0～4分五級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高表明自我護(hù)理能力越佳。釆用漢密爾頓焦慮和抑郁量表(HAS、HDS)[4]進(jìn)行包含7個(gè)焦慮問題、7個(gè)抑郁問題的調(diào)查，采用0～3分四級(jí)評(píng)分法，其中7～9分為癥狀可疑，>9分表示有明確的焦慮或抑郁情緒。采用WHO生存質(zhì)量測定量表簡表[5](WHOQOL-BEFF)對生活質(zhì)量進(jìn)行測定，包括心理、生理、環(huán)境和社會(huì)關(guān)系4個(gè)領(lǐng)域，26個(gè)條目，采用0～5分評(píng)分法，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 組間自我護(hù)理能力評(píng)分的比較

觀察組護(hù)理后健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自我概念及自護(hù)技能得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 組間自我護(hù)理能力評(píng)分的比較分)

2.2 組間護(hù)理前后HAS和HDS評(píng)分的比較

兩組護(hù)理后HAS和HDS評(píng)分較護(hù)理前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 組間護(hù)理前后HAS和HDS評(píng)分的比較分)

#:P<0.05,與護(hù)理前比較

2.3 組間WHOQOL-BEFF評(píng)分的比較

觀察組護(hù)理后心理、生理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分和總得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 組間WHOQOL-BEFF評(píng)分的比較分)

3 討 論

手術(shù)、放化療等是控制惡性骨腫瘤生長和轉(zhuǎn)移的主要方法，術(shù)后疼痛、化學(xué)藥物細(xì)胞毒性增加惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)，患者免疫力降低，伴隨焦慮或抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[4]。由于社會(huì)支持不足、疾病惡化和轉(zhuǎn)移等因素往往導(dǎo)致腫瘤患者以消極情緒面對，是降低臨床療效和影響預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素[5]。本研究將行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用于惡性骨腫瘤患者的臨床護(hù)理工作中，通過對患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行疾病相關(guān)的用藥、飲食、康復(fù)指導(dǎo)及心理干預(yù)，使患者逐漸形成良好的健康行為，增強(qiáng)了自我護(hù)理能力[6]。觀察組患者的健康知識(shí)、自護(hù)責(zé)任感、自我概念及自護(hù)技能得分均顯著高于對照組，焦慮和抑郁評(píng)分降低，心理、生理、環(huán)境及社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域評(píng)分和總得分均明顯高于對照組。提示基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式有助于提高惡性骨腫瘤患者的自我護(hù)理能力，緩解負(fù)性情緒，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式的引進(jìn)，護(hù)理工作的重心逐漸轉(zhuǎn)移，以身心并護(hù)為核心[11]。在行為轉(zhuǎn)變理論應(yīng)用中，要求護(hù)理人員與患者建立互助、合作關(guān)系，一方面護(hù)理人員協(xié)助患者提升自我護(hù)理能力，另一方面要求患者以積極的心態(tài)配合治療，提高護(hù)理工作效率[12]。這種地位平等的相處模優(yōu)點(diǎn)在于：(1)在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行階段性干預(yù)，以惡性骨腫瘤患者的實(shí)際需求為導(dǎo)向，采用不同方式提供行為支持，通過強(qiáng)化健康行為和生活方式干預(yù)，使健康意識(shí)與健康生活方式相結(jié)合[7]；患者日常健康行為有利于生活質(zhì)量的提高。(2)強(qiáng)調(diào)在行為轉(zhuǎn)變的每一個(gè)階段提供相應(yīng)策略，使患者順利進(jìn)入行為轉(zhuǎn)變下一個(gè)階段，不斷提升患者自我護(hù)理能力和生存質(zhì)量[8]。對患者綜合治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)積極對癥處理，盡可能減少疾病及治療的痛苦[9]。(3)基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理幫助患者逐漸了解、熟悉疾病相關(guān)知識(shí)及應(yīng)對策略，患者對疾病應(yīng)對管理能力提高，焦慮和抑郁情緒逐漸減少[10]。(4)隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理、整體護(hù)理理論在臨床工作中推廣，不僅有利于減輕患者的焦慮和抑郁負(fù)面情緒，還有利于體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，改善患者的消極態(tài)度[13-14]。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理模式通過分階段方式，提高了惡性骨腫瘤患者的自我護(hù)理水平，消除和緩解了不良情緒，改善了生活質(zhì)量。由于不同的腫瘤患者的臨床干預(yù)手段不同，采用行為轉(zhuǎn)變理論是否同樣產(chǎn)生相應(yīng)的效果還需要深入分析。