孫汝平，張 娜，徐金義，廉湘琳，王煥霞

(河南省人民醫(yī)院心功能科，鄭州 450003)

心力衰竭是各類心血管疾病的終末階段，其致殘率、致死率極高[1]。準(zhǔn)確評(píng)估患者心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后在臨床工作中尤為重要。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)是2006年德國(guó)學(xué)者SCHMISDT等提出的新指標(biāo)，能夠定量反映迷走神經(jīng)的功能狀態(tài)，在急性心肌梗死的猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方面有明顯優(yōu)越性[2]。本研究旨在評(píng)估DC對(duì)心力衰竭患者心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價(jià)值，為臨床診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1-12月在本院住院患者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》的心力衰竭各階段患者，全部為竇性心律?；A(chǔ)心臟病包括：冠心病65例(48.30%)，瓣膜性心臟病26例(18.64%)，擴(kuò)張型心肌病11例(9.32%)，肥厚性心肌病4例(3.39%)，高血壓性心臟病27例(19.49%),先天性心臟病3例(1.69%)，排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、臨時(shí)或永久起搏器植入、近期嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、結(jié)締組織病、血液病、甲狀腺疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾病、動(dòng)態(tài)心電圖記錄效果較差者。

1.2 方法

1.2.1DC的測(cè)定 使用康泰TLC4000型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，完成記錄后離線回放，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出DC值。記錄者和離線數(shù)據(jù)分析者均不了解患者的分組情況。DC分析標(biāo)準(zhǔn)：將24 h動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)4 096 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)篩選出減速周期，并將心率段數(shù)值固定為20個(gè)周期，入選比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者的減速點(diǎn)為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列，經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值,X(0)：系所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；X(1)：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X(-1)：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值；X(-2)：中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第2個(gè)心動(dòng)周期的平均值分別計(jì)算X(0)X(1)X(-1)X(-2)的均值，參考刁軍等[3]的DC計(jì)算方式，DC(ms)=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]1/4，得到DC值。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查 住院后24 h內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢查，儀器為美國(guó)GE vivid E95多普勒彩色超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)等。

1.2.3血漿N末端腦鈉肽(NT-proBNP)檢查 住院后24 h內(nèi)采集患者靜脈血液，采用德國(guó)羅氏公司E-170檢測(cè)儀，采用電化學(xué)發(fā)光法來檢測(cè)患者血漿NT-proBNP。

1.2.4心功能分級(jí) 按2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南診斷心力衰竭患者，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。其中心功能Ⅰ級(jí)23例，心功能Ⅱ級(jí)38例，心功能Ⅲ級(jí)40例，心功能Ⅳ級(jí)35例。

1.2.5隨訪 136例患者進(jìn)行為期180 d的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后14 d，第2次隨訪為治療結(jié)束后30 d，之后每隔30 d電話隨訪1次。終點(diǎn)事件定義為：主要不良心臟事件(MACE)，MACE事件是指患者住院期間及出院后180 d內(nèi)發(fā)生的心源性猝死、心力衰竭惡化、心絞痛或心肌梗死和再住院率?；颊呔芙^訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)的原因定義為失訪。根據(jù)隨訪結(jié)果，將出現(xiàn)終點(diǎn)事件的患者定義為不良預(yù)后組，其余患者定義為預(yù)后良好組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

本研究共納入136例患者，其中男70例，年齡32～85歲，平均(72.74±10.36)歲，女66例，年齡30～89歲，平均(77.25±9.46)歲，見表1。

表1 患者一般資料

續(xù)表1 患者一般資料

hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；LV：左室內(nèi)徑；cTnT：肌鈣蛋白T；CK-MB：肌酸磷化脢-同功脢MB

表2 患者M(jìn)ACE事件的COX單因素分析

圖1 心力衰竭患者生存曲線

2.2 隨訪

對(duì)136例心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，隨訪結(jié)果顯示：失訪3例，均為患者失訪，64例到隨訪結(jié)束未發(fā)生MACE事件，49例出現(xiàn)了MACE事件，其中心源性死亡1例，惡性室性心律失常15例，心肌梗死7例，心源性休克2例，心力衰竭發(fā)作再住院24例。經(jīng)計(jì)算，患者的不良預(yù)后率為37%，見圖1。

2.3 影響心力衰竭M(jìn)ACE事件發(fā)生的單因素分析

將可能影響某疾病患者預(yù)后的因素逐個(gè)納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：吸煙史(P=0.034)、糖尿病史(P=0.034)、hs-CRP(P=0.041)、NYHA心功能分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ(P=0.034)、LVEF(P=0.034)、NT-proBNP(P=0.034)、DC(P=0.034)對(duì)疾病預(yù)后影響顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 影響心力衰竭M(jìn)ACE事件發(fā)生的多因素分析

多因素Cox回歸結(jié)果顯示：糖尿病史(P=0.034)、心功能Ⅲ級(jí)(P=0.044)、心功能Ⅳ級(jí)(P=0.018)、LVEF(P=0.034)、NT-proBNP(P=0.034)、DC(P=0.034)是影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 患者M(jìn)ACE事件的COX多因素分析

圖2 NT-proBNP和NYHA分級(jí)預(yù)測(cè)心力衰竭患者不良預(yù)后ROC曲線

圖3 DC和LVEF預(yù)測(cè)心力衰竭患者不良預(yù)后的ROC曲線

2.5 DC、LVEF、NYHA分級(jí)及NT-proBNP對(duì)心力衰竭預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估價(jià)值分析

運(yùn)用ROC曲線進(jìn)一步分析DC、LVEF、NYHA分級(jí)及NT-proBNP對(duì)心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，見圖2～4。NYHA分級(jí)、NT-proBNP、DC及LVEF的AUC分別為0.732、0.832、0.764、0.683。DC聯(lián)合NT-proBNP的AUC為0.887，靈敏度為87.00%、特異度為78.10%。

圖4 DC聯(lián)合NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者不良預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)把心力衰竭定義為一組復(fù)雜的臨床綜合征，是心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結(jié)果[4]。隨著各種心臟疾病的發(fā)病率日漸增多，心力衰竭的發(fā)病率也有所提高，關(guān)于心力衰竭預(yù)后的研究一直是近年來的熱點(diǎn)，目前研究證明，LVEF、NYHN分級(jí)、NT-proBN及DC等可不同程度地預(yù)測(cè)心力衰竭的預(yù)后[5]，然而，疾病的演變隨著個(gè)體及環(huán)境的影響愈發(fā)復(fù)雜，目前的評(píng)估方法不足以準(zhǔn)確評(píng)估心力衰竭患者的預(yù)后，因此本研究旨在更加精確的預(yù)測(cè)心力衰竭患者的預(yù)后，為臨床工作提供有效的指導(dǎo)意見。

DC作為基于24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果一項(xiàng)新型監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分析評(píng)估自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)能力[6]。研究主要集中在心肌梗死病例上，能夠?qū)π墓８呶；颊哌M(jìn)行篩查和預(yù)警。而DC對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后，尤其是心力衰竭患者繼發(fā)MACE事件的隨訪和研究相對(duì)較少[7]。

心力衰竭患者M(jìn)ACE事件的主要原因是逐漸加重的泵衰竭和猝死。猝死主要由惡性心律失常所致，而惡性心律失常發(fā)生的重要原因之一即心力衰竭患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，尤其是迷走神經(jīng)的保護(hù)機(jī)制受到破壞[8]。本組隨訪的結(jié)果表明，在出現(xiàn)MACE事件的49例患者中，除再發(fā)心力衰竭的患者外，出現(xiàn)惡性室性心律失常的患者占28.6%，與以往臨床報(bào)道數(shù)據(jù)相近[9]。

有研究表明，心力衰竭患者的預(yù)后與年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、LVEF、NT-proBNP等因素有關(guān)[10]，基于以往研究對(duì)心力衰竭患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的分析，筆者進(jìn)行單多因素的COX回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病史、心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)、LVEF、NT-proBNP、DC是影響預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

有研究表明心力衰竭患者NT-proBNP的水平與其6個(gè)月后的再入院率密切相關(guān)，是輔助評(píng)估心力衰竭程度與預(yù)后，指導(dǎo)治療的良好指標(biāo)[11]。本研究提示，運(yùn)用ROC曲線分析DC、LVEF、NYHA分級(jí)及NT-proBNP的AUC值從大到小依次為NT-proBNP、DC、NYHA分級(jí)、LVEF，且運(yùn)用DC聯(lián)合NT-proBNP的AUC為0.887高于任何單獨(dú)一項(xiàng)。說明DC在預(yù)警心力衰竭患者不良預(yù)后價(jià)值較高，與NT-proBNP聯(lián)合使用能達(dá)到最優(yōu)評(píng)估效果。NT-proBNP主要經(jīng)腎臟代謝[12]，而本研究排除嚴(yán)重腎功不全的患者，因此使用NT-proBNP作為評(píng)價(jià)預(yù)后指標(biāo)效果較好，而且DC是一個(gè)有效反映心力衰竭自主神經(jīng)功能紊亂的無創(chuàng)心電生理指標(biāo)[13]，但因受篩選標(biāo)準(zhǔn)和病例收集限制，DC目前對(duì)所有心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)估預(yù)警的價(jià)值還有待考證，其大規(guī)模多中心的臨床評(píng)價(jià)尚有待完成。

綜上所述，DC能夠?qū)π牧λソ哳A(yù)后有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，以利于為臨床診療工作提供參考。