高攀 王志勇 趙新博

摘 要：精索靜脈曲張是一種常見的男性生殖系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致男性不育的重要原因。目前其應(yīng)用于臨床的治療方法眾多，不同的治療方式適用于不同類型患者且各有利弊。本文就臨床各種方法治療精索靜脈曲張的臨床療效、復(fù)發(fā)情況及相關(guān)并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀作一綜述。為臨床精索靜脈曲張治療方式的選擇提供參考。

關(guān)鍵詞：精索靜脈曲張；男性不育；生殖系統(tǒng)

中圖分類號：R697 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.011

文章編號：1006-1959（2018）20-0035-03

Abstract：Varicocele is a common male reproductive system disease that is an important cause of male infertility.At present，there are many treatment methods for clinical application，and different treatment methods are applicable to different types of patients and each has its own advantages and disadvantages.This article reviews the clinical efficacy，recurrence and related complications of various clinical methods for the treatment of varicocele.Provide a reference for the choice of clinical varicocele treatment.

Key words：Varicocele；Male infertility；Reproductive system

精索靜脈曲張（varicocele，VC）指因精索內(nèi)靜脈瓣膜發(fā)育異常或局部解剖因素導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流回流受阻，從而使陰囊囊狀靜脈叢靜脈擴(kuò)張[1]，從而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，以左側(cè)多見[2]，曲張程度更嚴(yán)重，時間更長的VC，會對睪丸及其附屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一系列的損害，主要危害在于由VC所導(dǎo)致的不育，在原發(fā)性不育中VC患者約占35%，在繼發(fā)性不育患者中VC患者可達(dá)80%～85%[3]。目前學(xué)者認(rèn)可的VC導(dǎo)致不育的機(jī)制眾多，但是尚未完全闡述清楚。臨床上主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查來確診VC。對于VC的治療，原發(fā)性VC，只要其可能是導(dǎo)致不育或者精液質(zhì)量下降的因素，不論其癥狀的輕重，均需要臨床治療，而臨床工作中選擇最為合適的治療方法仍是目前研究的熱點，現(xiàn)將當(dāng)前各種治療方法綜述如下。

1藥物治療

對于VC程度輕，陰囊墜痛等臨床癥狀不明顯，精液質(zhì)量未見明顯下降的患者可以先采用藥物治療；而對于病情及癥狀重的VC的患者，藥物治療則在其手術(shù)治療后生育功能的恢復(fù)方面有著舉足輕重的作用。

1.1傳統(tǒng)中醫(yī)藥 中醫(yī)有關(guān)VC發(fā)病機(jī)制的學(xué)說眾多，崔云教授認(rèn)為[4]該癥多因先天不足，肝腎虧虛、氣血失和而血流不暢、絡(luò)脈瘀血阻滯，致瘀血不去，新血不能布達(dá)，使睪丸失養(yǎng)，精液無所生而致不育。該觀點得到業(yè)內(nèi)學(xué)者廣泛認(rèn)可。因此，針對VC的辨證治療主要是以調(diào)肝補(bǔ)腎，活血化瘀湯藥為主?；钛鏊幬锬芎芎玫馗纳凭植课⒀h(huán)狀況并一定程度上提升全身血管動力學(xué)的穩(wěn)定性。丹參、川芎、莪術(shù)、當(dāng)歸、穿山甲、紅花等藥物均因良好的活血化瘀效果，在臨床應(yīng)用較多。同時，還可以根據(jù)具體病情加用睪丸生精藥物。研究表明，通精靈能降低精索靜脈曲張對大鼠精子DNA的損傷，其機(jī)制可能與調(diào)控氧化應(yīng)激有關(guān)[5]；桂枝茯苓對于VC的治療效果顯著[6]；加味大黃蟅蟲顆粒在改善VC大鼠睪丸病理損傷方面有一定功效，能在一定程度上保護(hù)精子在睪丸內(nèi)的產(chǎn)生發(fā)育[7]；邁之靈聯(lián)合常規(guī)藥物有助于改善VC患者睪丸血流狀態(tài)，從而提高精液質(zhì)量[8]。然而，盡管中醫(yī)藥研究在治療VC所導(dǎo)致的男性不育方面已獲得了較好的療效，但中醫(yī)藥方多根據(jù)經(jīng)驗擬定，且藥材種類較多，配方復(fù)雜多變，對于藥方所含成分的作用機(jī)制尚不清楚，藥物有效成分的提取和篩選方面也有待完善；中醫(yī)醫(yī)家眾多，在疾病的臨床分型及治療方法方面各持己見。因此，如何加強(qiáng)中藥的臨床研究，使藥物配方更具有針對性，最后綜合應(yīng)用于臨床VC的治療還有待進(jìn)一步研究。

1.2西藥 目前認(rèn)為VC致男性不育與睪丸局部溫度的升高、睪丸缺氧、氧化應(yīng)激、腎上腺及腎臟代謝產(chǎn)物返流入睪丸、睪丸激素異常、免疫異常等因素有關(guān)[9]。因此西醫(yī)主要針對這些因素給予治療，現(xiàn)有的西藥種類主要包括抗氧化類藥物、激素類藥物、抗炎性反應(yīng)藥物。研究發(fā)現(xiàn)使用抗氧化劑復(fù)合物（L-肉堿，維生C，輔酶Q10，維生素E，維生素B9，維生素B12，鋅，硒）治療VC患者，可使總的精子數(shù)量顯著上升，且質(zhì)量較差的精子數(shù)量減少；維生素E能顯著上調(diào)精液中的抗氧化物（如GSH-px、SOD等）；地塞米松能顯著減少炎性反應(yīng)依賴的氧化應(yīng)激產(chǎn)物（NO等）[10]。應(yīng)用于臨床治療的激素主要有FSH（促進(jìn)雄激素分泌）、氯米芬（拮抗雌激素受體）等。盡管以上藥物常應(yīng)用于臨床，但是其藥物的安全性、治療的有效性仍需進(jìn)一步研究。

2手術(shù)治療

2.1手術(shù)適應(yīng)證 歐洲泌尿協(xié)會男性不育指南（european association of urology guidelines on male infertility）2017年版對手術(shù)時機(jī)的選擇做了界定，男性VC伴不育持續(xù)時間超過2年或不明原因不育的臨床型VC患者需進(jìn)行手術(shù)治療。但對于亞臨床型VC，不建議手術(shù)治療[11]。中華泌尿外科學(xué)指南則推薦VC導(dǎo)致睪丸體積明顯縮小，非梗阻性少精癥，或合并前列腺炎等繼發(fā)疾病時，有嚴(yán)重癥狀，或經(jīng)保守治療無效，或有生育要求時可行手術(shù)治療[12]。

2.2手術(shù)方式

2.2.1開放手術(shù) Ivanissevich在1959年首先提出了經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，行精索靜脈結(jié)扎的同時保留睪丸動脈的方法[13]。后來的研究者們在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，逐漸形成了外環(huán)下腹股溝內(nèi)、經(jīng)腹股溝、腹膜后高位結(jié)扎（Palomo）和腹膜后保留動脈的精索靜脈高位結(jié)扎（改良Palomo）術(shù)。改良的Palomo術(shù)僅結(jié)扎精索內(nèi)動靜脈，減少了淋巴回流障礙，減少了睪丸鞘膜積液的發(fā)生，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[14，15]。

2.2.2顯微外科手術(shù) 在顯微鏡的輔助下完成開放手術(shù)，起源于90世紀(jì)80年代。其優(yōu)點在于能更好地分清局部解剖結(jié)構(gòu)，清晰地辨認(rèn)并分離局部所有引流靜脈、精索內(nèi)動脈、淋巴管和神經(jīng)。顯微外科的精確性和高選擇性，使其在術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、精液質(zhì)量改善情況及患者術(shù)后妊娠率等方面明顯優(yōu)于其他術(shù)式，但顯微鏡下手術(shù)相對其他術(shù)式手術(shù)時間明顯延長，增加了麻醉及術(shù)野的暴露時間，同時也增加了感染風(fēng)險且對現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)療某些地區(qū)資源匱乏的現(xiàn)狀提出了挑戰(zhàn)。

2.2.3腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)。目前腹腔鏡手術(shù)治療VC分為高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式。對于兩種術(shù)式的比較目前尚無定論。集束性精索內(nèi)血管高位結(jié)扎術(shù)理論依據(jù)為：睪丸和附睪的血供除了由睪丸動脈供應(yīng)外，還有輸精管動脈及提睪肌動脈供應(yīng)，睪丸動脈阻斷不影響睪丸的血液供應(yīng)[16]，精索靜脈周圍有較多小靜脈，少扎、漏扎都有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，而且精索動靜脈粘連緊密，不易分離，對手術(shù)者要求較高且增加了手術(shù)時長，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增高。唐松林等[17]的研究表明，精索血管集束結(jié)扎雖操作簡單、復(fù)發(fā)率低，但睪丸動脈為睪丸主要供血動脈，同時結(jié)扎精索內(nèi)動脈及淋巴管，術(shù)后睪丸鞘膜積液發(fā)生率較高且有睪丸萎縮的風(fēng)險[18]。對于兩者如何抉擇，還需要更多的臨床研究加以明確并依據(jù)各級醫(yī)院醫(yī)療水平切合實際選擇相對適宜的手術(shù)方式。

2.2.4精索靜脈介入栓塞術(shù) 本方法需借助介入放射醫(yī)學(xué)，使用精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑等方法阻塞精索內(nèi)靜脈，從而阻斷精索內(nèi)靜脈的返流。手術(shù)通常在局麻下穿刺右側(cè)股靜脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)，經(jīng)由右側(cè)股靜脈、髂外靜脈、下腔靜脈、右側(cè)精索靜脈（或左腎靜脈到達(dá)左側(cè)精索靜脈）造影明確位置后注入泡沫硬化劑及彈簧螺栓行栓塞治療[19]。介入栓塞術(shù)僅需局部麻醉，手術(shù)疼痛小，運用血管解剖通道避免了開放或腹腔鏡等侵入性手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥明顯減少。但是介入栓塞術(shù)成功率相對較低，較多患者術(shù)后常需再次行栓塞術(shù)或其他手術(shù)方式。而且栓子位置相對不穩(wěn)定，劇烈運動或噴嚏等腹壓急劇升高時，有栓子脫落的風(fēng)險。

3綜合治療

現(xiàn)已有學(xué)者提出多種手段聯(lián)合治療VC，葉紀(jì)偉等[8]研究表明邁之靈聯(lián)合常規(guī)西藥（枸櫞酸氯米芬、左卡尼?。┲委熡兄诟纳芕C患者睪丸動脈血流狀態(tài)，調(diào)節(jié)精漿相關(guān)分子含量，提高精液質(zhì)量；田汝輝等[20]的研究顯示，精索靜脈顯微結(jié)扎術(shù)聯(lián)合七葉皂苷治療VC相對于單純手術(shù)更有優(yōu)勢；余嶸等[21]選用105例患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，實驗組為外科手術(shù)1周后口服疏肝逐瘀方治療，對照組為外科手術(shù)后1周口服左卡尼汀治療，結(jié)果顯示實驗組和對照組均使精液質(zhì)量改善，但疏肝逐瘀方聯(lián)合手術(shù)治療VC對精液的改善更為明顯。除此之外，還有外科手術(shù)聯(lián)合中藥和西藥、中醫(yī)針灸聯(lián)合中藥等治療。隨著醫(yī)療水平的不斷攀升，中西醫(yī)聯(lián)合治療手段有望成為醫(yī)療、保健的一大趨勢，VC伴有不育患者也將從綜合治療中獲益。

4展望

VC目前的治療方法眾多，盡管很多方法已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床治療，但針對性的選用適宜的治療方案仍是一大難題。中藥、西藥尚無特異性的藥物，中藥有效成分的提取，針對VC形成機(jī)制的藥物的研發(fā)任重而道遠(yuǎn)。目前VC的臨床治療方法以腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、介入手術(shù)等外科治療為主，但各種治療方法之間的選擇尚無定論，不同手術(shù)的適應(yīng)癥、并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效需要更多的臨床研究來驗證。

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收稿日期：2018-8-25；修回日期：2018-9-2

編輯/宋偉