尚俊張建

（1.臨汾市人民醫(yī)院骨科，山西臨汾041000；2.渭南市中心醫(yī)院骨二科，陜西渭南714000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療髖關(guān)節(jié)壞死或退變性疾病的有效外科手段[1]。假體置換重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)對患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)意義重大。其中，股骨偏心距（femoral offset,FO）、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度、頸干角等是重建解剖結(jié)構(gòu)重要的生物力學(xué)因素[2]。FO、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度等在其他文獻(xiàn)中報(bào)道較多，大部分研究將關(guān)注點(diǎn)放在FO的重建上[3,4]。FO指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離，也是髖部外展肌群的杠桿臂。適宜的FO可使髖關(guān)節(jié)外展肌肌力平衡，獲得最大的外展力量和最小的關(guān)節(jié)界面應(yīng)力，即使用最小的外展肌力也可達(dá)到骨盆平衡。當(dāng)然，各生物力學(xué)因素并不是獨(dú)立存在的，相互之間存在緊密聯(lián)系，研究發(fā)現(xiàn)FO與外展力臂呈明顯的正相關(guān)，與股骨頸干角呈負(fù)相關(guān)[5]。頸干角是股骨頸的長軸與股骨干縱軸之間形成的角度，可以增加下肢的運(yùn)動范圍，其異常會改變髖關(guān)節(jié)周圍的力學(xué)關(guān)系。但是，關(guān)于不同頸干角對患者THA后解剖重建及功能恢復(fù)影響的研究相對較少，且國內(nèi)外研究對于相同頸干角重建髖關(guān)節(jié)解剖的效果存在明顯差異，提示不同人種之間假體的研發(fā)和選擇上不能一概而論[6,7]。本研究就國人選擇不同頸干角THA后解剖重建及功能恢復(fù)的差異進(jìn)行分析，旨在為臨床THA頸干角選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)髖關(guān)節(jié)病變接受THA的患者；②臨床診斷為缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重冠心病、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；②合并自身免疫性疾病、神經(jīng)肌肉及精神疾患者；③既往髖關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史者。所有患者及家屬均簽署知情同意書，該研究獲倫理委員會批準(zhǔn)。

依據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2013年12月至2015年12月行THA的94例患者，其中男45例，女49例；年齡41～74歲，平均（52.4±9.2）歲；患側(cè)為左側(cè)41例，右側(cè)53例；股骨頭缺血性壞死72例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎22例；病程為2～13個(gè)月，平均（8.5±2.3）個(gè)月。根據(jù)使用不同頸干角的股骨柄，將患者分為頸干角為127o的小頸干角組和頸干角為135o的大頸干角組各47例。小頸干角組年齡為43～74歲，平均（52.8±6.2）歲；病程為2～13個(gè)月，平均（8.5±1.9）個(gè)月。大頸干角組年齡為41～72歲，平均（51.4±5.3）歲；病程為2～12個(gè)月，平均（8.4±1.8）個(gè)月。兩組患者的年齡、性別比例、病變部位比例、病因比例及病程長短具有可比性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備以及相關(guān)模板測量。兩組均行髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。局部縱行邊分離邊進(jìn)入臀大肌，切掉少量關(guān)節(jié)囊之后，離斷與髖關(guān)節(jié)相關(guān)的外旋肌群，按照術(shù)前模板的分析數(shù)據(jù)，使用鋼線在事先預(yù)留一定股骨距的情況下，鋸斷股骨頸后取出。小頸干角組植入頸干角為127o的股骨柄，大頸干角組植入頸干角為135o的股骨柄。首先在股骨近端進(jìn)行開髓、擴(kuò)髓等處理后，在股骨大轉(zhuǎn)子的后方打孔，重新縫合之前游離的外旋肌群并將其固定在股骨大轉(zhuǎn)子處，使髖關(guān)節(jié)軟組織得以重建。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2日無特殊情況，所有患者扶拐下地部分負(fù)重行走，囑咐患者早期避免做類似于髖關(guān)節(jié)過度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋的動作，以減少發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。每次隨訪對患者進(jìn)行Harris評分及測量雙下肢長度（計(jì)算雙下肢長度差），進(jìn)行骨盆正位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片檢查，同時(shí)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛量化指標(biāo)采用VAS評分，記錄VAS評分超過4分的患者。

重建后測量及換算生物力學(xué)指標(biāo)：FO、術(shù)側(cè)FO相對于健側(cè)的變化值（xFO）、該變化值與健側(cè)FO的比值（sdFO）、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度等。測量方法如下：①FO：自股骨頭中心作股骨干長軸的垂線，股骨頭球心至垂足的距離；②雙下肢長度：股骨小轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)至坐骨支最低點(diǎn)連線的距離；③股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度：股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至坐骨支最低點(diǎn)連線的距離。并定義sdFO＞15%或＜-15%為離群者，sdFO正常范圍為-15%～15%[8]。參數(shù)由骨科影像學(xué)專業(yè)人士輔助測量，每個(gè)樣本測量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料（性別、髖關(guān)節(jié)部分、病因及不同術(shù)后并發(fā)癥）以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡、病程、xFO、sdFO、股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度、雙下肢長度差及Harris評分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量資料方差分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

小頸干角組1例和大頸干角組2例共3例失訪，其余小頸干角組46例和大頸干角組45例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為25～30個(gè)月，平均（26.2±3.1）個(gè)月。

2.1 生物力學(xué)指標(biāo)比較

小頸干角組的xFO、sdFO顯著大于大頸干角組（P＜0.05），小頸干角組的FO大于大頸干角組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組的股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度結(jié)果近似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者生物力學(xué)指標(biāo)比較（ ±s）

表2 兩組患者生物力學(xué)指標(biāo)比較（ ±s）

生物力學(xué)指標(biāo)FO（mm）xFO（%）sdFO（%）股骨頭旋轉(zhuǎn)中心高度（mm）小頸干角組（n=46）67.4±12.0 5.72±1.12 21.31±4.42 61.1±5.5大頸干角組（n=45）62.8±12.5 2.61±0.68 9.24±2.51 60.4±5.8 t/χ2值1.839 16.188 16.186 0.554 P值0.069 0.000 0.000 0.581

2.2 Harris評分比較

在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月以及術(shù)后24個(gè)月，分別記錄小頸干角組和大頸干角組患者的Harris評分。兩組患者的Harris評分均呈上升趨勢，兩組術(shù)后1、6、12、24個(gè)月與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.001）。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月，兩組患者的Harris評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。詳見表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

小頸干角組患者的術(shù)后疼痛發(fā)生率顯著高于大頸干角組（P=0.01），而小頸干角組假體脫位、松動的發(fā)生率與大頸干角組相當(dāng)（P均＞0.05），詳見表4。術(shù)前及術(shù)后1、6、12、24個(gè)月記錄兩組患者的雙下肢長度差。兩組患者的雙下肢長度差均呈下降趨勢，兩組術(shù)后1、6、12、24個(gè)月與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.001）。術(shù)后1、6、12、24個(gè)月，兩組患者的雙下肢長度差比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。詳見表5。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)盡可能重建髖關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)，重建FO是提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、減少假體磨損、避免術(shù)后臀中肌無力、改善患者術(shù)后步態(tài)的重要因素[9]。陳群群等[10]研究發(fā)現(xiàn)，選擇合適的頸干角能有效重建FO，使重建率達(dá)90%以上?？梢?，給患者選擇合適頸干角的假體對髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重建及術(shù)后功能恢復(fù)具有重要臨床意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用127°頸干角的假體能有效重建FO，從而獲得滿意的臨床效果[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，采用127°頸干角的假體使該組患者平均sdFO（%）＞15%，具有增大FO的傾向；而采用135°頸干角的假體使該組患者平均sdFO（%）處于正常范圍，能更好地重建FO。與張國棟等[8]的研究結(jié)果一致，即給患者選擇較小頸干角的假體在縮小雙下肢長度差的同時(shí)增大FO。有研究認(rèn)為135°頸干角假體的FO重建率僅為40%左右[12,13]，可能與國內(nèi)外患者正常生理結(jié)構(gòu)（頸干角、FO等）存在差異有關(guān)[14]。故在參考國外研究結(jié)果及假體設(shè)計(jì)和優(yōu)化上，應(yīng)更注重國內(nèi)患者的真實(shí)情況進(jìn)行合理選擇。

使用小頸干角的股骨柄假體，理論上可增大FO，進(jìn)而增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌肌力，增大髖關(guān)節(jié)活動范圍。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而且早期均能恢復(fù)較好的髖關(guān)節(jié)功能，即一定范圍內(nèi)（127°～135°）的頸干角變化對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較小[15]。有研究指出，當(dāng)FO減小5 mm以上或過分增大致肌肉完全伸展，才會出現(xiàn)髖外展肌力減弱而影響髖關(guān)節(jié)功能[16,17]。可見，兩種頸干角的選擇仍在可控范圍，使髖關(guān)節(jié)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

表3 兩組患者的Harris評分比較（ ±s，分）

表3 兩組患者的Harris評分比較（ ±s，分）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.001

術(shù)后24個(gè)月93.3±5.0△94.3±5.6△分組小頸干角組（n=46）大頸干角組（n=45）術(shù)前32.9±6.0 31.9±6.6術(shù)后1個(gè)月52.1±6.4△54.2±6.9△術(shù)后6個(gè)月74.3±11.2△76.4±11.2△術(shù)后12個(gè)月87.2±9.9△90.5±10.2△

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較［ n（%）］

THA術(shù)后可能因患髖解剖位置改變引起外展肌和內(nèi)收肌緊張?zhí)弁?、雙下肢不等長引起下腰痛、假體脫位和松動引起疼痛及聚乙烯磨損碎屑引起滑膜炎等[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，小頸干角組患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于大頸干角組（P＜0.05），而兩組與假體相關(guān)并發(fā)癥（假體松動、脫位）及雙下肢長度差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。另外，本研究中雙下肢長度差為相對長度，即術(shù)后能明顯改善患者術(shù)前較為明顯的長度差，隨后雙下肢長度差逐漸減少，為患者身體自行調(diào)整和適應(yīng)的過程，可能通過骨盆輕微傾斜引起，但對患者無明顯影響。Incavo等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)后股骨大轉(zhuǎn)子疼痛與THA手術(shù)入路（外側(cè)入路和后外側(cè)入路）有關(guān)，而與術(shù)后FO及股骨頭旋轉(zhuǎn)中心無明顯相關(guān)性。本研究認(rèn)為127°頸干角的假體可能使THA術(shù)后的FO過大，導(dǎo)致術(shù)側(cè)髂脛束張力增加，在髖關(guān)節(jié)活動過程中增加與股骨大轉(zhuǎn)子滑囊的接觸和摩擦，可能出現(xiàn)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎或疼痛[8]。

表5 兩組患者的雙下肢長度差比較（ ±s，mm）

表5 兩組患者的雙下肢長度差比較（ ±s，mm）

注：△與術(shù)前比較，P＜0.001

術(shù)后24個(gè)月1.1±0.3△1.1±0.2△分組小頸干角組（n=46）大頸干角組（n=45）術(shù)前44.1±3.6 42.2±3.5術(shù)后1個(gè)月17.9±2.4△20.1±2.1△術(shù)后6個(gè)月4.3±0.7△4.8±0.9△術(shù)后12個(gè)月1.7±2.1△1.8±0.5△

本研究樣本量較小，只能初步推測兩種不同頸干角在生物力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥可能存在差異，但要真正得出哪種頸干角更適合國內(nèi)患者，還需多中心大樣本的臨床研究。此外，對于不同個(gè)體而言頸干角也存在明顯差異，開發(fā)可調(diào)式假體，使頸干角更接近患者正常生理結(jié)構(gòu)而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化是未來研究的方向。

綜上，兩種不同頸干角的股骨柄假體均能較好的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但頸干角為135°的假體能夠更好地重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。