張陽陽，王繼成，張福杰，楊 波，王騰云，郭永智，姜 鑫，孫延山

（濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261000）

髖關節(jié)置換手術是減輕患者疼痛、改善髖關節(jié)功能的有效術式，重建髖關節(jié)的生物力學結構是手術成功的基礎，人工髖關節(jié)置換術后肢體長度和偏心距差異是影響髖關節(jié)生物力學的重要因素［1～4］。雙側差異過大可導致患者下肢力線改變、步態(tài)不協調、坐骨神經痛、外展無力等并發(fā)癥，易致患者術后不滿意［2，3，5，6］，目前尚無可靠的方法進行術中肢體長度和偏心距的控制。本研究發(fā)現旋頂距和頸干角可能為判斷肢體長度和偏心差異的重要參考點，為髖關節(jié)置換術中準確的控制肢體長度和偏心距提供有效的個體化指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年6月～2020年12月本院117例已行單側髖關節(jié)置換患者的術后雙髖正位X線片資料。全部為單側初次全髖關節(jié)置換或雙極股骨頭置換患者，對側髖關節(jié)結構及功能正常，不存在髖關節(jié)發(fā)育不良及局部陳舊性骨折病史，術后髖臼側假體無明顯上移或下移。本研究經本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 影像測量方法

患者均拍攝標準雙側髖關節(jié)正位X線片。為降低誤差，將置換時假體球頭直徑（合格證可查）與片子測量值之間的比值，定義為校正系數。所有測量數值乘以校正系數后得出的為真實數據。

術后在雙髖正位X線片上進行以下測量，詳見圖1。（1）偏心距；（2）旋頂距，即股骨頭旋轉中心相對于大粗隆高度；（3）旋淚距，即旋轉中心到淚滴連線垂直距離。計算假體側與健側的差值。此外測量頸干角。

圖1 患者，女，65歲，股骨頭缺血性壞死，行全髖關節(jié)置換術，術后雙髖正位影像測量參數示意圖 a1：健側偏心距；b1：健側旋頂距；c1：健側旋淚距；d1：健側頸干角。a2：假體側偏心距；b2：假體側旋頂距；c2：假體側旋淚距；d2：假體側頸干角

依據健側頸干角角度與假體側差值將患者分為三組，53例差值在±5°以內，健側頸干角在130°～140°的患者定義為頸干角正常組；33例差值異<-5°以下，健側頸干角<130°，定義為頸干角減小組；31例差異>+5°，健頸干角>140°的患者定義為增大組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量數據均符合正態(tài)分布，以均數±標準差表示。組間采用單因素方差分析，組內采用配對樣本T檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

健側頸干角分組測量結果見表1。三組健側與假體側旋頂距差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；頸干角正常組健側與假體側偏心距差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而頸干角減小組和增大組健側與假體側偏心距差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組健側與假體側的旋淚距差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 三組健側與假體側各指標測量結果（mm，±s）與比較

表1 三組健側與假體側各指標測量結果（mm，±s）與比較

健側假體側P值4 2.2 2±5.6 3-4.5 0±4.1 5 1 7.6 1±3.1 8 4 0.8 3±4.8 8-0.5 2±4.5 0 1 8.2 3±3.5 1 0.0 7 5<0.0 0 1 0.9 6 9 4 7.3 4±5.2 1-8.9 8±4.5 1 1 7.2 5±2.7 9 3 9.7 8±5.6 4-2.7 8±6.6 2 1 8.3 4±4.9 3<0.0 0 1<0.0 0 1 0.2 1 1指標頸干角正常組（n=5 3）偏心距旋頂距旋淚距頸干角減少組（n=3 3）偏心距旋頂距旋淚距頸干角增大組（n=3 1）偏心距旋頂距旋淚距3 0.0 4±6.1 8 0.4 2±5.0 0 1 6.8 2±3.6 2 3 9.2 9±5.4 2 1.6 3±5.6 7 1 8.1 2±5.0 7<0.0 0 1 0.0 2 8 0.6 0 4

三組間各指標健側與假體側差值比較見表2，三組間偏心距和旋頂距健側與假體側差值的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而三組間旋淚距健側與假體側差值的的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 三組間各指標健側與假體側差值（mm，±s）與比較

表2 三組間各指標健側與假體側差值（mm，±s）與比較

指標偏心距旋頂距旋淚距正常組（n=5 3）1.4 0±5.6 0-3.9 8±4.4 7-0.6 2±3.1 6減少組（n=3 3）7.5 5±4.8 5-6.2 0±8.0 1-1.0 9±4.2 2增大組（n=3 1）-9.2 5±6.7 0-1.2 1±2.9 1-1.3 0±4.6 5 P值<0.0 0 1 0.0 0 2 0.7 2 2

3 討論

如何能夠重建一個合適的髖關節(jié)一直是關節(jié)領域的熱點和難點。目前很多測量和判斷方法應運而生。如shuck test試驗：髖關節(jié)假體試模復位后，中立位縱向牽拉股骨遠端，球頭與內襯牽拉距離5 mm為宜［1］。操作簡單，實用性強，但僅能粗略判斷肢體長度及偏心距的差異。部分學者認為在髂骨側和股骨大粗隆頂點做標記［2，3，5，6］，對比假體安放前后的位置變化，但術中很難保證兩次測量時，患者是在相同體位下進行。還有髕骨等高、足底平齊等方法也無法準確判斷肢體長度。

影響下肢長度的因素有股骨側因素和髖臼側因素［7，8］。本研究發(fā)現，三組患者旋淚距無明顯差異，排除了髖臼側對肢體長度的影響。當假體側旋淚距與健側相比增大時，說明臼杯安放位置上移，肢體長度縮短，外展肌力松弛。當假體側旋淚距較對側減小時，說明臼杯安放位置下移，下肢長度增加，外展肌力緊張。

旋頂距是判斷股骨側肢體長短的重要指標，以健側旋頂距為參照標準，可精確控制股骨側肢體長度。術前標準雙髖正位X線片進行術前設計，以健側旋頂距為標準，術中安放股骨側假體試模后，以假體側大粗隆頂點為參考，骨刀垂直股骨假體打入器，判斷假體側旋頂距的關系，通過增減股骨假體柄號調整置入深度和安放加減球頭，達到與健側肢體同等標準，可準確控制肢體長度。

頸干角影響偏心距大小及肢體長短差異［9］。本研究發(fā)現頸干角正常組患者雙側偏心距無明顯差異，減小組和增大組雙側偏心距存在統(tǒng)計學差異，三組組間偏心距差異存在統(tǒng)計學意義。提示當雙側頸干角差異在5°以內可以很好的重建正常偏心距，恢復生物力學結構。當健側頸干角較大時，假體側重建后偏心距較健側增大；而健側頸干角較小時，重建后的偏心距較健側減小。三組患者旋頂距差異存在統(tǒng)計學意義，表明頸干角對肢體長度差異有明顯影響。旋頂距與偏心距和下肢長度呈正比，當應用135°股骨柄時，通過三角形勾股定理可以得出，頂淚距每增加1 cm，下肢長度和偏心距增加1 cm，即球頭每增減1 mm，肢體長度和偏心距相應增減約為0.71 mm?？蔀樾g中權衡肢體長度和偏心距提供參考。

術前測量健側頸干角，指導術中假體的選擇，可更好的控制肢體長度和偏心距。健側頸干角與假體頸干角相差5°以內，可以通過健側大粗隆頂點和旋轉中心的相對關系為參考標準進行髖關節(jié)置換，下肢長度和偏心距可達到相對精確的重建。健側頸干角明顯大于假體頸干角，患者旋轉中心往往接近或高于大粗隆頂點，以大粗隆頂點為參考，術后易出現肢體等長而偏心距過大或者偏心距等長而肢體縮短。因此，可以優(yōu)先選擇頸干角較大的假體；也可以內置臼杯，不但能減少偏心距過大引起的髖關節(jié)周圍軟組織緊張，而且能降低對肢體長度的影響；另外，臼杯適當下移，股骨柄選擇小號，也能進行適當的調整，但是糾正有限。頸干角明顯小于假體頸干角，患者股骨頭旋轉中心往往明顯低于大粗隆頂點，以大粗隆頂點為參考，術后容易出現肢體等長而偏心距過小或者偏心距等長而肢體延長等問題。因此，可以優(yōu)選偏心距較小的假體類型，也可以在不影響臼杯固定的前提下，適當外置臼杯，避免因偏心距過小而引起髖關節(jié)外展無力、步態(tài)不協調。另外，臼杯適當上移，股骨柄選擇相對大一號假體，也可以在一定程度上減少肢體長度，增加偏心距。以上所有的方法均是在適度的范圍內，也可以多種方法同時進行。總之，以健側旋頂距為參考，聯合頸干角可以為髖關節(jié)置換術中準確的控制肢體長度和頭頸偏距提供有效的個體化指導。