經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)聯(lián)合Parks術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床研究

陳海鵬，趙志勛，關(guān) 旭，周海濤，梁建偉，姜 爭，劉 正，楊 明，王錫山

(國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院，北京，100021)

低位直腸癌手術(shù)的保肛問題，一直是結(jié)直腸外科治療領(lǐng)域的熱點。一方面由于其特殊的解剖學部位，尤其盆腔狹窄或肥胖患者，一定程度上增加了保肛手術(shù)的難度。另一方面，盡管目前的一些術(shù)式能完成解剖學上的“保肛”，但術(shù)后控便功能也是評價低位直腸癌術(shù)后效果的重要指標[1-2]。1982年P(guān)arks提出經(jīng)腹完成腸管切除，然后通過肛門進行消化道吻合，相關(guān)研究結(jié)果證實了其安全性[3-4]。與此同時，隨著近年經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)在結(jié)直腸腫瘤治療中的興起，我們想能否將兩種治療理念進行整合，繼而用于低位直腸癌的外科治療[5]。在此啟發(fā)下，近期我們完成一系列腹部無輔助切口經(jīng)肛門切斷拉出標本、乙狀結(jié)腸肛管單層吻合的腹腔鏡下超低位直腸腫瘤手術(shù)，并將其命名為NOSES I式C法(NOSES IC)。本文通過與傳統(tǒng)腹腔鏡低位前切除(laparoscopic anterior resection，LAR)及其他低位直腸癌NOSES手術(shù)方式[6]進行對比，深入探討NOSES IC在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采取非隨機回顧性研究，選取2017年5月1日至2017年12月31日于中國醫(yī)學科學腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科就診并行腹腔鏡手術(shù)的直腸癌患者。其中男38例，女29例，根據(jù)手術(shù)方式分為3組：NOSES IC組、NOSES IA組及LAR組。入選標準：(1)患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡診斷并結(jié)合肛門指診，腫瘤下緣距肛緣<5 cm；(2)經(jīng)組織病理學證實為腺癌或黏液腺癌；(3)術(shù)前MRI及CT證實腫瘤未侵及鄰近器官且無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：(1)盆腹腔手術(shù)史；(2)腫瘤復發(fā)或多原發(fā)腫瘤；(3)行預防性造口；(4)術(shù)前接受新輔助治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)準備 全麻后患者取截石位。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，采用五孔法施術(shù)，臍內(nèi)10 mm為觀察孔，右下腹(臍與右髂前上棘連線中外1/3偏下處)12 mm Trocar為術(shù)者主操作孔，右腹(臍右側(cè)10 cm)、左下腹(與右側(cè)孔對稱)3枚5 mm Trocar為輔助操作孔。

1.2.2 組織游離及淋巴結(jié)清掃 常規(guī)腹腔鏡進腹探查，腹腔內(nèi)其他臟器未見明顯異常，無腹水。腫瘤位于腹膜返折下方無法視及，腸系膜未見明顯腫大淋巴結(jié)。采用中央入路，切開乙狀結(jié)腸系膜后腹膜融合部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹，注意保護盆腔自主神經(jīng)，清掃系膜根部淋巴脂肪組織，結(jié)扎切斷腸系膜下動、靜脈，向下方銳性分離直腸后間隙，游離直腸系膜達盆底，注意保護下腹下神經(jīng)及盆叢；沿Toldt間隙向外側(cè)游離，注意鑒別及保護左側(cè)輸尿管、生殖血管，以紗布覆蓋表面予以保護。沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜融合部處切開，充分游離近端結(jié)腸，必要時可行降結(jié)腸脾區(qū)的游離，按直腸全系膜切除術(shù)原則分離直腸并向盆腔部延長至盆底，向下方與對側(cè)游離界面相會合。沿鄧氏筋膜前后葉之間分離直腸前壁，向下方離斷鄧氏筋膜后葉。分離直腸兩側(cè)壁至肛提肌裂孔，直至齒狀線水平。

1.2.3 標本取出及消化道重建

1.2.3.1 NOSES IC組 應用拉鉤完全展開肛門顯露直腸，充分消毒，于齒狀線上0.5 cm處切開直腸，電刀離斷直腸全層(避免損傷內(nèi)括約肌)，常規(guī)直視下經(jīng)肛門送檢下切緣行術(shù)中冰凍病理檢查(保證術(shù)中病理陰性)，經(jīng)肛門拉出近端腸管及腸系膜，于體外離斷預切除腸段，確切止血，切除標本送檢術(shù)后病理。碘伏生理鹽水沖洗盆腔，探查無出血后開始重建消化道，行乙狀結(jié)腸肛管手工單層吻合。經(jīng)肛管遠端由黏膜層入針漿膜出針，再經(jīng)乙狀結(jié)腸漿膜入針黏膜層出針，分別于3、6、9、12點鐘方向先行縫合四針，在每個象限中加固3～4針，針距0.3～0.5 cm為宜，完成乙狀結(jié)腸-肛管端端單層吻合。注水充氣試驗陰性，沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，盆腔內(nèi)置雙乳膠管引流經(jīng)腹壁引出。常規(guī)留置肛管，不常規(guī)行預防性末段回腸造口術(shù)。見圖1～圖5。

1.2.3.2 NOSES IA組[7]助手擴肛沖洗腸管后，在卵圓鉗輔助下，將管型吻合器抵釘座經(jīng)腫瘤對側(cè)腸腔滑入直腸;送至近端乙狀結(jié)腸預切線處以上，直線型切割閉合器將抵釘座封閉于乙狀結(jié)腸近端腸管處，助手經(jīng)肛門置入卵圓鉗，與術(shù)者配合夾持直腸殘端，將直腸外翻于肛門口外，距腫物下緣2 cm以弧形切割縫合器切斷直腸，殘端還納。腔鏡下于乙狀結(jié)腸封閉處開一小孔，穿出抵釘座中心桿，經(jīng)肛門置入吻合器體部，完成直腸乙狀結(jié)腸端端吻合，充氣注水試驗確認吻合口通暢，無滲漏、出血，吻合確切，生理鹽水沖洗腹腔，盆腔內(nèi)留置雙乳膠管引流經(jīng)腹壁引出，解除氣腹，關(guān)閉Trocar孔，手術(shù)結(jié)束。

1.2.3.3 LAR組 完成腫瘤游離后，助手擴肛沖洗腸管，使用直線型切割閉合器于腫瘤下方預切線處切斷并封閉腸管，然后于腹壁上做5～10 cm切口，于腫瘤上方預切線切斷腸管并移除腫瘤，置入吻合器抵釘座后直視下完成乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。其余步驟同1.2.3.2。

1.3 觀察指標 收集入組患者的基本信息、圍手術(shù)期相關(guān)指標，并觀察對比術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后采用WHO疼痛分度，0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；Ⅱ度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；Ⅲ度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解；Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。術(shù)后1年進行隨訪，采用Wexner失禁評分評價患者術(shù)后肛門功能，此評分包括五部分，每項0～4分，滿分20分，分數(shù)越高代表肛門功能越差。其中0分代表功能正常，1～10分表示控便良好，11～19分代表大便失禁，20分表示完全失禁。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況的比較 3組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前CEA、術(shù)前CA19-9、腫瘤最大徑及腫瘤分期等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 圍手術(shù)期臨床指標的比較 與NOSES IA組相比，NOSES IC組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間及疼痛程度方面差異無統(tǒng)計學意義。而與LAR組相比，NOSES IC組排氣時間更短(P=0.008)，患者術(shù)后疼痛更加輕微(P=0.016)，其他指標兩組差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

圖1 于腫瘤上方預切線處切斷閉合腸管 圖2 經(jīng)肛門距齒狀線上0.5 cm切開直腸

圖3 經(jīng)肛門拉出近端腸管及腸系膜 圖4 經(jīng)肛管遠端由黏膜層入針漿膜出針，再經(jīng)乙狀結(jié)腸漿膜入針黏膜層出針，縫合12～18針

圖5 完成乙狀結(jié)腸-肛管端端單層吻合

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 3組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，僅NOSES IA組發(fā)生1例吻合口漏、1例腹腔感染，LAR組發(fā)生1例腹腔感染。其他患者未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.4 肛門控便功能的比較 在術(shù)后12個月的隨訪中，54例患者完成了術(shù)后肛門功能的評價，共9例患者肛門Wexner評分>10分，控便功能較差。3組患者在肛門功能方面差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討 論

NOSES用于結(jié)直腸腫瘤治療方面的專家共識已經(jīng)形成。NOSES不僅保證了結(jié)直腸腫瘤的根治性，還表現(xiàn)出優(yōu)秀的微創(chuàng)效果，堪稱為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。相關(guān)研究已證實，直腸癌經(jīng)直腸或陰道取標本的NOSES術(shù)后患者恢復良好，未發(fā)生直腸或陰道相關(guān)并發(fā)癥[5,8-9]。此外，多項研究結(jié)果也表明，結(jié)直腸NOSES的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，且術(shù)后首次排氣時間短、腹壁功能障礙少[10-11]。腹壁無切口使患者所受手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛程度明顯減輕，較舒適，且腹壁幾乎無可見疤痕，達到了美容效果。如果適應證掌握合理，NOSES可達到絕佳的損傷效益比。低位直腸癌保肛手術(shù)目前仍是外科界的難點之一。隨著吻合器的不斷改進、發(fā)展及術(shù)者技術(shù)水平的提高，直腸癌手術(shù)保肛率得到明顯提高[3]。但低位直腸癌由于特殊的解剖位置及周圍臟器的密切關(guān)系，使保肛手術(shù)增加了一定難度。目前直腸癌多采用雙吻合器吻合，增加了保肛的機會，但由于吻合器尺寸的限制，對骨盆狹窄及肥胖患者閉合器很難在盆底肌平面切斷閉合直腸[12]。這類距齒狀線3～4 cm低位、超低位直腸癌患者也難以借助雙吻合器達到保肛目的。Parks于1982年提出了經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合的術(shù)式，后經(jīng)許多學者證實此術(shù)式在不影響長期療效的前提下，為更多的直腸癌患者提供了保肛機會，且彌補了雙吻合器對低位直腸癌保肛手術(shù)的不足[1,13-15]。

表1 3組患者臨床資料的比較(n)

組別性別男女年齡 <60≥60BMI<25≥25CEA≤5>5CA19-9 ≤37>37腫瘤最大徑≤3>3T分期T1～T2T3N分期0N1～N2NOSE IC組3342515151424251NOSE IA組22182713337346382261423172911檢驗值10.0000.0000.0000.0000.0000.0000.004P1值1.000#1.000#1.000#1.000#0.349?1.000# 1.000#0.948#LAR組1381471831741568131110156檢驗值20.0030.0000.0030.6030.0240.003P2值0.958#1.000#1.000?1.000?0.953#0.438#0.877#0.953#

BMI:身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index)。檢驗值1、P1表示NOSE IC組與NOSE IA組之間的比較；檢驗值2、P2表示NOSE IC組與LAR組之間的比較。#代表連續(xù)校正χ2檢驗，*代表Fisher精確檢驗。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)肛門排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)疼痛分級(n)0～ⅠⅡ～Ⅳ度并發(fā)癥(n)吻合口漏腹腔感染合計Wexner評分≤10>10NOSE IC組171.7±39.746.7±20.72.5±0.58.7±1.24200051NOSE IA組175.9±34.731.1±20.22.3±0.910.7±4.0246112275檢驗值10.344-1.937-0.5231.1170.000P1值0.7380.0700.6440.2821.000#1.000?1.000?LAR組153.1±28.278.1±62.33.5±0.78.7±1.1219011133檢驗值2-0.7341.1472.8720.0005.820P2值0.4760.3450.0081.0000.016#1.000?1.000#

注：檢驗值1、P1表示NOSE IC組與NOSE IA組之間的比較；檢驗值2、P2表示NOSE IC組與LAR組之間的比較。#代表連續(xù)校正χ2檢驗，*代表Fisher精確檢驗。

NOSES IC既是對NOSES手術(shù)體系的完善，也是對傳統(tǒng)Parks手術(shù)完美的升華，使傳統(tǒng)術(shù)式煥發(fā)了新的生命力。本文通過與傳統(tǒng)LAR相比，證實其排氣時間更短、疼痛更加輕微，而與NOSES IA相比，發(fā)現(xiàn)兩者在圍手術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥及控便功能方面差異無統(tǒng)計學意義。因此從短期療效來看，NOSES IC可作為新的NOSES術(shù)式，用于低位直腸癌的外科治療。

筆者認為NOSES IC術(shù)式具有以下優(yōu)勢[2,16-17]：(1)在保證直腸癌根治的前提下，充分發(fā)揮了NOSES手術(shù)“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”的特點，術(shù)后損傷小、疼痛輕、康復快，符合快速康復外科的理念。(2)經(jīng)肛門切斷拉出標本、乙狀結(jié)腸肛管單層吻合?？晌站€縫合兩端，形成完整均勻一致的“吻合口”，因可吸收線組織相容性好，減少了吻合釘與組織相容不良的弊端，降低了機體的免疫、炎癥反應，減少了吻合口狹窄的可能[16]。(3)最大限度保護肛管內(nèi)外括約肌，保留肛門功能，充分保證了術(shù)后控便功能。(4)直腸癌保肛手術(shù)多采用雙吻合器吻合，因腫瘤位置超低，預留直腸遠端因腫瘤致組織反應性水腫重、缺血等影響因素明顯，吻合口漏發(fā)生率增高，此術(shù)式無對端吻合，有效避免了因吻合口水腫、缺血、感染導致的吻合口漏。我們選擇手術(shù)患者的標準為：心肺功能可耐受長時間腔鏡手術(shù)；有強烈保肛要求；腫瘤分化程度好(為中、高分化腺癌)，臨床分期早(T1～T2期)，術(shù)前肛門功能良好，此外，術(shù)前充分告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)控便功能異常及排便習慣改變等情況。NOSES I式C法目前完成6例，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，控便功能良好，遠期并發(fā)癥尚待觀察。筆者建議術(shù)中常規(guī)行下切緣術(shù)中病理檢查，這不僅是對患者負責，更是對術(shù)者自身的保護。

自2013年7月起，筆者團隊開始開展結(jié)直腸腫瘤NOSES，目前我們已開展500余例結(jié)直腸腫瘤NOSES。此外，由于接受NOSES的患者多為早期患者，因此其遠期療效也會頗為可觀[8]。NOSES是傳統(tǒng)術(shù)式與腹腔鏡技術(shù)的完美結(jié)合，使結(jié)直腸腫瘤手術(shù)更加豐富，在保證根治效果的同時，增加了低位直腸癌患者的保肛幾率，一舉數(shù)得。盡管目前開展例數(shù)有限，且缺乏長期隨訪結(jié)果，但筆者認為隨著技術(shù)的發(fā)展，NOSES會適用于更多的學科，發(fā)揮其獨有特點，使患者獲益。