經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的腹腔鏡直腸及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線分析(附100例報(bào)告)

張明光，周海濤，梁建偉，關(guān) 旭，盧 召，劉 正，姜 爭，劉 騫，鄭朝旭，王錫山

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京，100021)

近三十年，隨著外科醫(yī)師理念、手術(shù)技巧及外科器械設(shè)備等的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)外科在我國蓬勃發(fā)展并取得顯著成果。其中最具代表性的是腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與普及。在結(jié)直腸癌的外科治療中，腹腔鏡手術(shù)不僅較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有更好的近期療效，在遠(yuǎn)期療效方面也不遜于開放手術(shù)[1-3]。但其仍不能避免腹壁切口，從而導(dǎo)致切口感染、切口疝發(fā)生的可能，并影響美觀[4-7]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)應(yīng)運(yùn)而生，它是指使用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)[8]。多項(xiàng)研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES在術(shù)后疼痛控制、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、切口相關(guān)并發(fā)癥及美容方面均存在優(yōu)勢[9-13]。截至2017年6月，中國NOSES聯(lián)盟中心開展的多中心研究結(jié)果顯示國內(nèi)已有79家醫(yī)院開展了NOSES[14]，這充分表明外科醫(yī)生對(duì)NOSES的接受、認(rèn)可及其可推廣性。目前NOSES仍處于起步階段，關(guān)于其學(xué)習(xí)曲線的研究較少，因此本文對(duì)單中心的NOSES腹腔鏡下直腸及乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 資料收集 2015年10月至2018年2月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科某手術(shù)團(tuán)隊(duì)行腹部無輔助切口NOSES直腸及乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)100例。團(tuán)隊(duì)主刀醫(yī)師已接受過結(jié)直腸外科及微創(chuàng)外科規(guī)范培訓(xùn)，完成腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)1 000余例。經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)為直腸癌或乙狀結(jié)腸癌并行腹部無輔助切口NOSES的患者納入此研究。術(shù)前均完成了血常規(guī)、血生化、凝血功能、胸部、腹部及盆腔CT、電子結(jié)腸鏡、活體組織檢查，同時(shí)簽署知情同意書。本研究回顧性分析該組患者基本資料(年齡、性別、BMI)、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、估計(jì)出血量)、病理情況(腫瘤直徑、腫瘤性質(zhì)、分化程度、腫瘤TNM分期、腫瘤復(fù)發(fā)高危因素)、術(shù)后恢復(fù)情況(首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院日)及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 NOSES腹腔鏡下直腸及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)包括了解剖分離、標(biāo)本取出及消化道重建3個(gè)步驟。其中腸管及血管的解剖分離與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助直腸及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)一致，即按全直腸系膜切除或完整結(jié)腸系膜切除原則，于腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎血管，并將直腸或乙狀結(jié)腸連同其系膜完整游離。而標(biāo)本的取出與消化道重建，則根據(jù)腫瘤部位及標(biāo)本取出途徑分為以下5種。

1.2.1 經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本 適于低位直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線2～5 cm)。標(biāo)本切除及取出：游離并裸化腸管結(jié)束后，首先經(jīng)肛門置入無菌保護(hù)套至腫瘤上方5 cm，將吻合器抵釘座經(jīng)保護(hù)套內(nèi)腫瘤對(duì)側(cè)滑入直腸近端，至預(yù)切線上方。用腔內(nèi)直線切割閉合器于裸化的腸管預(yù)切處離斷腸管，將抵釘座留于乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)，用碘伏紗條消毒斷端。經(jīng)肛門置入卵圓鉗，夾持腸系膜斷端及腸壁，將直腸外翻出肛門，用碘伏鹽水充分沖洗后，直視下用閉合器于腫瘤下緣1～2 cm處切斷直腸，移除標(biāo)本，直腸斷端可自行還納腹腔。消化道重建：充分?jǐn)U肛并經(jīng)肛門注入碘伏水，確定直腸斷端無滲漏后，于乙狀結(jié)腸斷端將抵釘座連接桿取出，經(jīng)肛置入環(huán)形吻合器，完成乙狀結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)。見圖1～圖4。

1.2.2 經(jīng)直腸拉出切除標(biāo)本 適于中位直腸癌。標(biāo)本的切除及取出：游離并裸化腸管結(jié)束后，充分?jǐn)U肛沖洗，術(shù)者于腫瘤下方2 cm處橫行切開腸管，助手配合及時(shí)吸引腸內(nèi)容物。將無菌保護(hù)套置入腹腔，術(shù)者將直腸斷端放入保護(hù)套內(nèi)。經(jīng)肛門置入卵圓鉗夾住直腸斷端，保護(hù)套內(nèi)將標(biāo)本緩慢拉出肛門外。直視下于肛門外于乙狀結(jié)腸預(yù)切處切斷腸管并行荷包縫合，然后移除標(biāo)本。消化道重建：將抵釘座置入乙狀結(jié)腸斷端，收緊荷包，沖洗消毒后，將其送回至腹腔。使用腔內(nèi)直線切割閉合器閉合直腸殘端，將切下的殘端經(jīng)12 mm切口置入取物袋取出。經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，完成端端吻合。見圖5～圖8。

1.2.3 經(jīng)陰道拉出切除標(biāo)本 適于中位直腸癌。標(biāo)本經(jīng)陰道拉出離斷，過程與經(jīng)肛門拉出切除標(biāo)本相似。標(biāo)本切除及取出：完成腸管游離及裸化后，用腔內(nèi)直線切割閉合器于腫瘤下方2 cm外切斷腸管。助手經(jīng)陰道消毒后，術(shù)者持超聲刀橫行切開陰道后穹隆，經(jīng)陰道后穹隆切口將無菌保護(hù)套送入腹腔，術(shù)者將腫物及直腸斷端置入保護(hù)套內(nèi)，助手用卵圓鉗經(jīng)陰道進(jìn)入腹腔，夾持直腸斷端拉出體外，于乙狀結(jié)腸預(yù)切處上荷包鉗，切除遠(yuǎn)端腸管。消化道重建：將吻合器抵釘座置入乙狀結(jié)腸斷端，收緊荷包，沖洗消毒后送回腹腔。經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，完成端端吻合。最后縫合陰道后穹隆切口。見圖9、圖10。

1.2.4 經(jīng)直腸拖出標(biāo)本 適于高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌。標(biāo)本切除及取出：完成系膜游離及腸管裸化后，于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎腸管。助手充分?jǐn)U肛沖洗遠(yuǎn)端直腸后，用卵圓鉗夾持抵釘座，經(jīng)肛門送至腫瘤遠(yuǎn)端腸管裸化處。術(shù)者用超聲刀將此處腸壁橫行打開一切口，將抵釘座自腸腔取出，置于腹腔備用。然后于腫瘤近端腸壁縱行打開一切口，將碘伏紗條經(jīng)腸壁切口消毒腸腔。將抵釘座經(jīng)縱行切口置入近端乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)，并用直線切割閉合器于縱行切口近端切割閉合乙狀結(jié)腸。用超聲刀將腫瘤遠(yuǎn)端直腸完全橫行切斷后，助手將無菌保護(hù)套經(jīng)肛門置入腹腔，術(shù)者與助手配合將標(biāo)本置入保護(hù)套內(nèi)，同時(shí)助手使用卵圓鉗夾住標(biāo)本腸管一端，在保護(hù)套內(nèi)將其經(jīng)肛門拖出。使用腔內(nèi)直線切割閉合器閉合直腸殘端，并將殘端經(jīng)Trocar取出。見圖11～圖16。消化道重建：于乙狀結(jié)腸斷端取出抵釘座連接桿，助手經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，完成端端吻合。

1.2.5 經(jīng)陰道拖出標(biāo)本 適于高位直腸癌或乙狀結(jié)腸癌。步驟與經(jīng)直腸拖出標(biāo)本相似。標(biāo)本切除及取出：完成腸管游離及裸化后，助手經(jīng)陰道消毒，術(shù)者持超聲刀橫行切開陰道后穹隆，將抵釘座經(jīng)陰道置入腹腔。再用超聲刀于腫瘤上方腸壁縱行打開一切口，將碘伏紗條經(jīng)切口分別探入近、遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)消毒。將抵釘座經(jīng)縱行切口置入近端乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)，并用直線切割閉合器于縱行切口近端切割閉合。使用直線切割閉合器將腫瘤遠(yuǎn)端直腸閉合切斷。助手將無菌保護(hù)套經(jīng)陰道置入腹腔，術(shù)者與助手配合將標(biāo)本置入保護(hù)套內(nèi)，同時(shí)助手用卵圓鉗夾住標(biāo)本腸管一端，在保護(hù)套內(nèi)將其經(jīng)陰道拖出。消化道重建：在乙狀結(jié)腸斷端取出抵釘座連接桿，助手經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，完成端端吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS Statistics Version 22.0軟件分析、繪圖。連續(xù)變量表達(dá)為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，并使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，分類變量使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較。使用移動(dòng)平均法分析學(xué)習(xí)過程中手術(shù)時(shí)間的變化，使用累積求和法(cumulative summation，CUSUM)評(píng)估學(xué)習(xí)曲線，選取手術(shù)時(shí)間為評(píng)價(jià)指標(biāo)，平均手術(shù)時(shí)間為目標(biāo)值，以時(shí)間先后的手術(shù)序次為橫坐標(biāo)，對(duì)每臺(tái)手術(shù)時(shí)間與目標(biāo)值的差值求和作為縱坐標(biāo)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料 入組100例患者中男52例(52.0%)，女48例(48.0%)；平均(57.7±11.1)歲，BMI平均(23.4±3.4)kg/m2。26例(26.0%)位于直腸下段，27例(27.0%)位于直腸中段，24例(24.0%)位于直腸上段，23例(23.0%)位于乙狀結(jié)腸。腫瘤直徑平均(3.4±1.1)cm，其中1例(1%)為黏液腺癌。78例標(biāo)本經(jīng)直腸取出，22例經(jīng)陰道取出。TNM分期方面，1期30例，2期29例，3期41例。手術(shù)時(shí)間平均(152.5±34.1)min，手術(shù)出血量平均(32.6±23.0)mL。5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，3例為吻合口漏，2例為泌尿系感染。無術(shù)后30 d死亡病例。

2.2 定義學(xué)習(xí)曲線 100例行NOSES腹腔鏡直腸癌及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的患者中，2015年10月至2016年完成7例(7%)，2016年完成47例(47%)，2017年完成41例(41%)，2018年1～2月完成5例(5%)。

使用移動(dòng)平均法分析學(xué)習(xí)曲線(圖17)顯示，前40例手術(shù)時(shí)間在160 min以上，但隨著術(shù)者熟練度及經(jīng)驗(yàn)的增加，此后手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。根據(jù)手術(shù)時(shí)間繪制的CUSUM曲線(圖18)顯示，曲線峰值發(fā)生在第44例，因此將學(xué)習(xí)過程分為兩個(gè)階段，階段1(1～44例)：2015年10月至2016年7月完成，CUSUM上升，手術(shù)流程處于摸索階段，團(tuán)隊(duì)成員配合不默契；階段2(44～100例)：2016年7月至2018年2月完成，CUSUM下降，手術(shù)技術(shù)成熟，操作相對(duì)熟練，對(duì)術(shù)中各種情況已有常規(guī)預(yù)案。

前44例中，CUSUM為增加趨勢，其后則為下降趨勢，因此NOSES的學(xué)習(xí)曲線定義為44例。比較度過學(xué)習(xí)曲線前、后兩組，即前44例與后56例的對(duì)比顯示，兩組患者年齡、性別、BMI、腹部手術(shù)史等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者腫瘤部位分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(低位36.4%、中位43.2%、高位11.4%、乙狀結(jié)腸9.1% vs.低位17.9%、中位14.3%、高位33.9%、乙狀結(jié)腸33.9%，P<0.001)(表1)；腫瘤病理方面，腫瘤直徑、腫瘤性質(zhì)、分化程度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量、TNM分期及腫瘤復(fù)發(fā)高危因素指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；對(duì)比兩組術(shù)中情況，手術(shù)時(shí)間由(168.8±36.0)min降至(139.6±26.5)min(P<0.001)；而標(biāo)本取出途徑、術(shù)中估計(jì)出血量、下切緣距離與環(huán)周切緣情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；術(shù)后情況與并發(fā)癥方面，第2階段的首次進(jìn)食時(shí)間(5.0±0.8)d vs. (4.4±0.8)d，P<0.001)及住院時(shí)間[(8.9±4.9)d vs. (7.5±2.0)d，P=0.048)]少于第1階段，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而首次排氣排便時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表1 患者基本資料

因素第1階段(n=44)第2階段(n=56)P值性別0.448 男2131 女2325年齡(歲)57.7±12.457.7±10.00.974BMI(kg/m2)23.6±3.523.3±3.50.718腹部手術(shù)史0.598 否3238 是1218腫瘤部位<0.001 低位直腸16(36.4%)10(17.9%) 中位直腸19(43.2%)8(14.3%) 高位直腸5(11.4%)19(33.9%) 乙狀結(jié)腸4(9.1%)19(33.9%)

表2 病理情況

因素第1階段(n=44)第2階段(n=56)P值腫瘤直徑(cm)3.6±1.23.2±1.10.072腫瘤性質(zhì)0.375 良性21 腺癌4155 黏液腺癌10分化程度0.856 低1214 中2838 高23清掃淋巴結(jié)數(shù)量22.9±9.820.9±6.50.226陽性淋巴結(jié)數(shù)量1.3±3.01.3±2.40.900TNM分期0.225 021 1819 21613 31823神經(jīng)侵犯0.196 否2640 是1816脈管瘤栓0.764 否2736 是1720壁外靜脈侵犯1.000 否4354 是12癌結(jié)節(jié)1.000 否4052 是44

表3 術(shù)中情況

因素第1階段(n=44)第2階段(n=56)P值標(biāo)本取出途徑0.521 經(jīng)直腸3345 經(jīng)陰道1111手術(shù)時(shí)間(min)168.8±36.0139.6±26.5<0.001估計(jì)出血量(ml)30.1±13.934.6±28.10.305環(huán)周切緣1.000 陰性4456 陽性00下切緣距離(cm)1.6±1.11.9±1.40.196

表4 術(shù)后情況

因素第1階段(n=44)第2階段(n=56)P值首次排氣時(shí)間(d)3.1±0.93.1±0.80.946首次排便時(shí)間(d)4.4±1.34.4±1.00.820首次進(jìn)食時(shí)間(d)5.0±0.84.4±0.8<0.001術(shù)后住院時(shí)間(d)8.9±4.97.5±2.00.048術(shù)后30 d并發(fā)癥0.782 否4154 是32

圖1 吻合器抵釘座經(jīng)保護(hù)套滑入直腸近端在預(yù)切處離斷腸管 圖2 經(jīng)肛門將直腸外翻出肛門外，用閉合器切斷直腸 圖3 于乙狀結(jié)腸斷端將抵釘座連接桿取出

圖4 經(jīng)肛置入環(huán)形吻合器，完成乙狀結(jié)腸直腸端端吻合 圖5 于腫瘤下方橫行切開腸管，助手配合及時(shí)吸引腸內(nèi)容物 圖6 經(jīng)肛門置入無菌保護(hù)套進(jìn)入腹腔，助手持卵圓鉗夾住直腸斷端拉出肛門外

圖7 在肛門外乙狀結(jié)腸預(yù)切處上荷包鉗，切除遠(yuǎn)端腸管 圖8 將抵釘座置入乙狀結(jié)腸斷端，收緊荷包 圖9 使用超聲刀橫行切開陰道后穹隆

圖10 經(jīng)陰道將直腸斷端拉出體外 圖11 術(shù)者使用超聲刀將腸壁橫行打開一切口，助手將抵釘座經(jīng)肛門置入腹腔 圖12 在腫瘤上方腸壁縱行開一切口

3 討 論

由于飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，結(jié)直腸癌已成為我國發(fā)病率及死亡率均列第五位的惡性腫瘤[15]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在保證腫瘤治療療效的同時(shí)，外科醫(yī)生與患者也更加關(guān)注術(shù)后的快速康復(fù)及生活質(zhì)量。在結(jié)直腸外科進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代后，手術(shù)入路已突破了傳統(tǒng)概念，由“常規(guī)大切口”到“小切口”甚至是“無切口”的方向演進(jìn)[16]。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)與推廣將“常規(guī)的大切口”轉(zhuǎn)化為“小切口”，但它仍不能避免腹壁切口的出現(xiàn)。劇烈的切口疼痛會(huì)引發(fā)患者的焦慮、恐慌等不良情緒，影響患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)會(huì)增加切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、切口疝甚至腫瘤切口種植等。自2004年經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)出現(xiàn)以來，外科經(jīng)歷了從微創(chuàng)到無創(chuàng)的轉(zhuǎn)變。但由于NOTES面臨著如技術(shù)、適應(yīng)證及安全性等諸多問題，尚不適合普遍開展[17]。在此技術(shù)的啟發(fā)下，NOSES應(yīng)運(yùn)而生，它結(jié)合了NOTES的無瘢痕理念，操作也更易于掌握、學(xué)習(xí)及推廣。目前我國內(nèi)已有79家醫(yī)院開展了結(jié)直腸癌NOSES。

圖13 使用碘伏紗條消毒后將抵釘座經(jīng)切口置入近端乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi) 圖14 使用直線切割閉合器于縱行切口近端切割閉合 圖15 助手將無菌保護(hù)套經(jīng)肛門置入腹腔

圖16 將標(biāo)本置入保護(hù)套內(nèi)，使用卵圓鉗夾住標(biāo)本腸管一端，在保護(hù)套內(nèi)將其自肛門拖出 圖17 移動(dòng)平均法學(xué)習(xí)曲線 圖18 CUSUM學(xué)習(xí)曲線(共100例手術(shù)，峰值出現(xiàn)在第44例)

在我國王錫山教授根據(jù)結(jié)直腸腫瘤的部位、標(biāo)本取出途徑及消化道吻合方式，總結(jié)了10種NOSES術(shù)式。其中游離解剖血管、腸管與傳統(tǒng)腹腔鏡一致，其技術(shù)難點(diǎn)在于全腹腔鏡下操作取出標(biāo)本并重建消化道。直腸及乙狀結(jié)腸由于其解剖位置、血管供應(yīng)及神經(jīng)分布的相似性，針對(duì)這兩個(gè)部位腫瘤的游離解剖步驟相近。因此本文對(duì)單中心某手術(shù)團(tuán)隊(duì)連續(xù)開展的100例NOSES腹腔鏡下直腸及乙狀結(jié)腸腫物切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析，根據(jù)手術(shù)時(shí)間將手術(shù)學(xué)習(xí)分為不同階段，并比較不同階段的患者一般資料、術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，探討此術(shù)式的可學(xué)習(xí)性、安全性及可推廣性，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

本研究的學(xué)習(xí)曲線分為2個(gè)階段，代表了技術(shù)掌握過程的不同階段。階段1：CUSUM上升期，完成了第1～44例NOSES，本階段是開展NOSES的初始階段，手術(shù)流程尚在初步摸索調(diào)整中，適應(yīng)證的把握、無菌保護(hù)套的應(yīng)用、手術(shù)操作、助手與術(shù)者的配合、標(biāo)本取出的技巧等方面均欠成熟，因此實(shí)際值距離目標(biāo)值較遠(yuǎn)，累積和逐漸提高。階段2：CUSUM下降期，經(jīng)過一段時(shí)間的摸索，形成了針對(duì)直腸乙狀結(jié)腸腫物NOSES的基本流程，手術(shù)流程的各個(gè)部分逐漸改進(jìn)，操作相對(duì)熟練，手術(shù)人員間逐漸默契，標(biāo)本的取出及消化道重建逐漸成熟，手術(shù)適應(yīng)證把握更加明確，對(duì)術(shù)中突發(fā)情況也有預(yù)料，實(shí)際值普遍低于目標(biāo)值，累積和迅速下降。

比較兩個(gè)階段病例腫物分布部位，發(fā)現(xiàn)第1階段中腫物更多分布于直腸中、低位，而第2階段分布于高位及乙狀結(jié)腸。這可能是由于針對(duì)高位及乙狀結(jié)腸的NOSES更難以操作。據(jù)前文手術(shù)方法中描述，在中、低位直腸NOSES操作中，抵釘座通過直腸直接置于乙狀結(jié)腸或是在體外直視下使用荷包線固定，較易掌握；而高位直腸或乙狀結(jié)腸NOSES中，助手與術(shù)者配合先經(jīng)陰道或直腸將抵釘座置于腹腔內(nèi)，此后在全腹腔鏡操作下切開乙狀結(jié)腸，用碘伏紗條消毒切口遠(yuǎn)、近兩端管腔，再將抵釘座置入乙狀結(jié)腸腸腔近端，使用直線切割閉合器橫斷切口近端腸管，此后經(jīng)乙狀結(jié)腸斷端取出抵釘座連接桿。據(jù)本中心多名醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，此過程需要術(shù)者操作熟練及其與第一助手間的高度默契，較難掌握。因此該手術(shù)團(tuán)隊(duì)在學(xué)習(xí)前期通過較多的中、低位直腸NOSES探索、熟悉操作流程，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)間默契，而后期開展難度更高的高位直腸及乙狀結(jié)腸NOSES，此經(jīng)驗(yàn)可供其他手術(shù)團(tuán)隊(duì)借鑒。

在手術(shù)時(shí)間方面，由于前期操作欠熟練，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間不默契，因此第1階段手術(shù)時(shí)間顯著高于第2階段。而術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、下切緣距離及環(huán)周切緣情況兩個(gè)階段均較一致，這表明對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸乙狀結(jié)腸腫物切除經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，未熟練掌握NOSES中標(biāo)本取出及消化道重建并不會(huì)增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不影響腫瘤的根治性切除效果。

術(shù)后恢復(fù)及短期療效方面，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間并不受醫(yī)師對(duì)NOSES掌握熟練度的影響。但第2階段術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間明顯短于第1階段，這可能是由于該團(tuán)隊(duì)前期鑒于新術(shù)式開展的安全性考慮，較為謹(jǐn)慎，因此適當(dāng)延長術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及出院時(shí)間，但隨著此術(shù)式的不斷開展及國內(nèi)外對(duì)其安全性的認(rèn)可，逐漸縮短了首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。在學(xué)習(xí)過程中，未出現(xiàn)30 d內(nèi)死亡病例，學(xué)習(xí)前期與后期的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯差異，這充分表明了此術(shù)式的學(xué)習(xí)過程是安全的。

本研究存在以下不足：首先為單中心某一團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)曲線研究分析，且該團(tuán)隊(duì)術(shù)者具有多年開腹及腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，因此在一定程度上缺乏代表性，需要對(duì)更多手術(shù)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。第二，該手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員在研究過程中發(fā)生多次變動(dòng)，可能對(duì)手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生一定影響，從而干擾分析結(jié)果。第三，由于病例資料的不完善，少部分嘗試NOSES失敗，從而轉(zhuǎn)化為經(jīng)腹壁切口取出標(biāo)本的病例未予納入，在一定程度上影響研究結(jié)果。

NOSES腹腔鏡下直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線反映了手術(shù)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)此技術(shù)的過程。對(duì)筆者醫(yī)療中心單一治療團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)曲線分析顯示，其學(xué)習(xí)過程安全，適合更多的具有傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)開展。相信隨著國內(nèi)外更多術(shù)者安全的度過學(xué)習(xí)曲線，NOSES會(huì)在結(jié)直腸癌外科領(lǐng)域得到進(jìn)一步的應(yīng)用推廣。