成秉祿，王殿楓，孫志軍，萬紅娟，王維生

(天津市第四中心醫(yī)院，天津，300140)

切口感染是結腸癌根治手術最常見的并發(fā)癥之一。因結腸中含有大量細菌，在結腸切除過程中不可避免的會污染切口，加之下腹部體脂較厚，容易發(fā)生脂肪液化，使切口感染率增高。因此在擇期手術中，結腸手術切口感染發(fā)生率最高，文獻報道高達26%[1]。切口感染最終會導致住院時間延長、再手術率升高、住院費用增加等[2]。因此明確結腸癌根治手術后切口感染發(fā)生的相關危險因素，并予以相應有效的預防措施，會明顯降低切口感染的發(fā)生率，從而減輕患者的痛苦。近年隨著腹腔鏡手術的大量開展，在保證手術根治性的前提下，腹腔鏡手術因切口小、標本污染少等特點，在減少切口感染中具有獨特優(yōu)勢[3]。本文現總結2014年1月至2017年12月開展的120例腹腔鏡結腸手術患者的臨床資料，并與同期開放手術的病例進行對比，探討腹腔鏡在結腸癌根治術后切口感染控制中的重要作用，并研究術后切口感染的影響因素，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月至2017年12月完成的120例腹腔鏡結腸癌根治術患者的臨床資料。病例選擇標準：病理證實為腺癌，單發(fā)腫瘤，完成根治性手術，年齡>18歲，無腹部手術史、完全性腸梗阻。排除標準：術后病理Ⅳ期，術前合并感染性疾病，術中中轉開腹，合并急性腸梗阻或消化道大出血行急診手術，合并其他惡性腫瘤。與同期行開放結腸癌根治術的120例同類患者進行比較，兩組患者在性別、年齡、術前血紅蛋白、術前白蛋白、腫瘤分期方面具有可比性，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)術前血紅蛋白(g/L)術前白蛋白(g/L) TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期開放組120774360.71±11.42119.86±22.70 39.13±4.85116247腹腔鏡組120655559.13±11.69115.21±20.59 40.13±4.38 85161t/χ2值2.4830.1442.7062.6803.359P值0.1150.7050.1010.1030.186

1.2 手術方式 手術均遵循腫瘤根治原則。腹腔鏡組術前準備同常規(guī)結腸癌切除術，均行氣管插管全身麻醉，患者取平臥位或截石位。腹腔鏡手術參照《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008年版)》。開放手術參照現有手術學標準。手術時間超過3 h時，術中追加一劑預防性應用抗生素。

1.3 研究方法 統(tǒng)計分析240例患者切口感染率及感染病原菌類型。使用多因素logistic回歸分析探討結腸癌根治患者術后切口感染的危險因素。病原菌培養(yǎng)菌種鑒定按照“全國臨床檢驗操作規(guī)程”進行[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，之后采用logistic回歸模型行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 感染率 240例患者中19例發(fā)生切口感染，感染率為7.92%。共培養(yǎng)出28株細菌，其中革蘭陽性菌10株，占35.71%；革蘭陰性菌18株，占64.29%。

2.2 切口感染相關因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，腹腔鏡組感染率為4.2%，開放組為11.7%，切口感染率與手術方式具有相關性(P=0.031)。術前白蛋白<35 g/L的患者切口感染率顯著增加(19.4% vs. 6.1%，P=0.007)。切口感染率與性別、年齡、季節(jié)、術前血紅蛋白、手術時間、是否輸血、腫瘤大小、腫瘤分期等無明顯相關性。切口感染組患者術后排氣時間延長，但住院費用未明顯增加，見表2、3。

表2 結腸癌根治術后切口感染的單因素分析及感染率

相關因素調查例數發(fā)生例數發(fā)生率χ2值P值手術方式4.6300.031 腹腔鏡手術12054.2% 開放手術1201411.7%性別0.7310.392 男 142139.2% 女9866.1%手術季節(jié)2.1160.146 4月～9月13985.8% 10月～3月1011110.9%血紅蛋白0.0600.807 <110 g/L6957.2% ≥110 g/L171 148.2%白蛋白7.7210.005 <35 g/L36719.4% ≥35 g/L204 125.9%輸血0.9030.342 是2913.4% 否 211188.5%腫瘤分期3.1150.211 Ⅰ期 220 0 Ⅱ期1031110.7% Ⅲ期11587.0%

組別年齡(歲)腫瘤大小(cm)手術時間(min)排氣時間(d)住院費用(元)感染組63.00±11.865.71±1.37192.22±35.113.42±1.3544 824.66±15 499.50未感染組59.66±11.525.13±2.01197.87±42.072.71±1.1042 654.06±14 216.80t值1.2121.2260.5542.6560.562P值0.2270.2210.5800.0080.574

2.3 切口感染相關因素的多因素分析 根據單因素分析結果及臨床實踐經驗，將手術方式、術前白蛋白、術后排氣時間及手術時間納入多因素logistic回歸分析。因手術時間與手術方式高度線性相關(P<0.05)，將手術方式、手術時間分別納入。多因素logistic回歸分析顯示術前低蛋白血癥、術后排氣時間是結腸癌根治術后切口感染的獨立危險因素(P<0.05)，而手術方式、手術時間并不是術后切口感染的獨立危險因素，見表4、表5。

表4 切口感染相關影響因素的多變量研究分析(含手術方式)

因素B值S.E.Wald值Exp(B)95% CIP值手術方式-0.9220.5542.7740.3980.134-1.1770.096白蛋白-1.0560.5333.9240.3480.122-0.9890.048排氣時間0.3890.1914.1521.4751.015-2.1440.042

表5 切口感染相關影響因素的多變量研究分析(含手術時間)

因素B值S.E.Wald值Exp(B)95%CIP值手術時間-0.0040.0070.3790.9960.983-1.0090.538白蛋白-1.2890.5375.7540.2760.096-0.7900.016排氣時間0.4520.1836.0851.5711.097-2.2500.014

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與推廣，腹腔鏡結腸癌手術在根治性及近遠期療效方面逐漸得到臨床醫(yī)師的認可。大量臨床研究表明，腹腔鏡手術可顯著降低手術切口感染率[5-6]?？紤]原因主要為：(1)腹腔鏡手術微創(chuàng)的特點，對身體內環(huán)境影響小，利于患者的整體康復；(2)腹腔鏡手術切口明顯縮小，開關腹時間縮短，一定程度上縮短了手術時間；(3)腹腔鏡手術切口僅用于取出標本及吻合腸管，對切口壓迫輕，對局部血運及微環(huán)境影響小。本研究中腹腔鏡組切口感染率低于開放組，與現有觀點一致，在多因素分析中并不是術后切口感染的獨立影響因素。王瑞等對1 350例胰十二指腸切除患者的研究發(fā)現，腹腔鏡及機器人手術會增加腹部大手術后感染率，分析原因為開放手術視野更直觀、止血更徹底[7]。提示我們尤其腹腔鏡手術開展初期，應嚴格掌握手術適應證，充分做好術前評估與準備，術中確切止血，術后積極預防感染的發(fā)生。

白蛋白是人體血漿蛋白的重要組成部分，具有維持血漿膠體滲透壓、轉運營養(yǎng)物質等功能，在人體內環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。術前白蛋白水平是患者術前營養(yǎng)狀況的重要指標。負氮平衡狀態(tài)下的低蛋白血癥易致患者免疫功能低下，胃腸道黏膜萎縮，藥物吸收及代謝障礙，吻合口及切口愈合困難等。文獻報道[8-9]，血漿白蛋白水平是術后切口感染的影響因素。本研究中術前白蛋白<35 g/L的患者切口感染率增加，提示我們術前糾正患者的低蛋白狀態(tài)可降低術后切口感染率。

本研究結果顯示，術后排氣時間是切口感染的獨立影響因素?；颊呶改c功能恢復后盡早進行腸內營養(yǎng)，可有效促進腸道黏膜的增殖與修復，很好的維持腸道的生物屏障及免疫屏障功能，有效減少腸道菌群異位、內毒素吸收的發(fā)生率，從而為切口愈合營造良好的內環(huán)境，這與切口感染的菌群特點相吻合，并與相關研究[10]的結論相似。然而影響胃腸功能恢復的因素是多方面的，如腹腔鏡手術對胃腸道較少的干擾；手術時間的縮短減少了胃腸道在空氣中的暴露；術前良好的營養(yǎng)狀況與術前準備等，在促進吻合口愈合、胃腸道功能恢復的同時，也是切口良好愈合的重要因素。筆者認為患者術后早期下床活動在促進胃腸功能恢復的同時有效改善了患者的肺功能，提高了血液的氧飽和度，為切口愈合創(chuàng)造良好條件，這也可以作為以后的研究方向。

既往研究表明[11-12]，手術時間延長是術后切口感染的影響因素。術中切口長時間暴露在外界環(huán)境中，會增加局部細菌污染的幾率，切口感染率升高；長時間手術及麻醉打擊，患者全身狀況下降，免疫功能減退，增加了切口感染發(fā)生的可能性。本研究中，手術時間延長并未增加切口感染率，考慮原因可能為：(1)切開腸道時操作仔細，避免污染術野；(2)術中應用切口保護器，隔離了切口與手術操作區(qū)域；(3)術前30 min預防性應用抗生素，手術時間超過3 h時追加一劑預防性應用抗生素。因此我們通過圍手術期采取相應預防措施，有效阻斷了一些不利因素的影響。

綜上所述，影響結腸癌根治術后切口感染的因素較多，其中腹腔鏡手術可有效降低切口感染率逐漸得到認同。本研究中雖然腹腔鏡手術不是結腸癌術后切口感染的獨立影響因素，考慮與入選病例數較少有關，希望以后有大樣本前瞻性臨床研究證實。針對切口感染的危險因素，術者應制定相應的干預措施，使患者獲得更大收益。