首都醫(yī)科大學(xué)普通外科學(xué)系,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
任德旺,梁 闊,劉家峰,劉東斌
膽囊結(jié)石是最常見的膽道系統(tǒng)病變,隨著生活水平的提高,其發(fā)病率有上升趨勢,已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前在我國膽囊結(jié)石發(fā)病率為0.9%~10.1%,女性多于男性[1]。1987年法國Mouret成功完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),目前LC已成為治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。自1991年我院開始開展LC,2003年開始行腹腔鏡膽總管探查取石、T管引流術(shù),并在此基礎(chǔ)上自2009年起為部分膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石患者行LC、纖維膽道鏡探查取石、膽總管一期縫合術(shù)[2-3],療效均較滿意。心臟移植是終末期心臟病的首選治療方式,提高了患者的存活率及生活質(zhì)量。目前接受心臟移植的患者數(shù)量正在逐年增加。截至2016年12月底,中國心臟移植數(shù)量共計2 149例[4]。隨著新一代免疫抑制劑的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及器官保存措施的進(jìn)步,這些患者的生命期不斷提高。隨著壽命的增加,心臟移植受者有可能因其他外科疾病需要手術(shù)治療,其圍手術(shù)期管理給臨床醫(yī)師提出了獨特的挑戰(zhàn)。國外一些器官移植中心也有此類特殊情況的分析[5-7],國內(nèi)研究較少。本文現(xiàn)報道我院為1例心臟移植受者行LC的臨床體會?;颊吣校?8歲,170 cm,70 kg。主因“反復(fù)右上腹痛4年,加重6周”以“膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入院。7年前因“肥厚性梗阻性心肌病”行心臟移植手術(shù),術(shù)后口服三聯(lián)免疫抑制劑(環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯分散片、潑尼松片)及地爾硫卓控制心率。4年前因反復(fù)發(fā)作右上腹痛,就診于多家醫(yī)院,藥物保守治療后療效不佳。此次入院前6周,曾因懷疑“急性膽管炎,膽總管結(jié)石”就診我院,經(jīng)抗炎治療后,病情好轉(zhuǎn)后出院。入院查體:T 36℃,P 78次/min,R 20次/min,BP 120/70 mmHg,營養(yǎng)良好,右側(cè)胸廓下陷,右肺呼吸音弱,左肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。腹軟,右上腹壓痛(+),反跳痛(-),無肌緊張,Murphy征(+)。入院化驗與檢查:血氣:PCO245.2 mmHg,PO290.8 mmHg,O2Sat 96.7%;血常規(guī):WBC 5.13×109/L,NEUT(%) 79.1%;生化:ALT 26 IU/L,AST 17 IU/L,CREA 86 μmoL/L;pro-BNP 695.00 pg/mL。余化驗未見異常。胸片:右中下肺野可見大片狀實變影,右側(cè)胸腔積液,胸骨術(shù)后改變。胸部CT(圖1):右下肺包裹性積液并右肺中、下葉膨脹不全,胸部術(shù)后改變。腹部強(qiáng)化CT(圖2):慢性膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石。心臟彩超:原位心臟移植術(shù)后、左房擴(kuò)大、左室壁節(jié)段性運(yùn)動異常、肺動脈瓣反流(輕度)、三尖瓣反流(輕度),射血分?jǐn)?shù)53%。肺功能:中度限制型通氣功能障礙、肺總量降低、殘氣量降低,肺換氣正常、通氣儲備68%。心電圖:竇性心動過速、順鐘向轉(zhuǎn)位、QT間期延長、T波改變。術(shù)前診斷:膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作、心臟移植術(shù)后、肺不張(右中下肺)。(1)術(shù)前評估:患者右上腹痛反復(fù)發(fā)作,此次病情急性加重(疼痛評分8分),血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高,腹部CT示膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎表現(xiàn),手術(shù)指征明確,患者曾就診于多家醫(yī)院,手術(shù)意愿強(qiáng)烈。術(shù)前組織多學(xué)科協(xié)作討論,以評估病情。①檢查結(jié)果示右肺中下葉膨脹不全、中度限制型通氣功能障礙,考慮到患者右肺不張有多年病史,左肺代償良好,日常運(yùn)動耐量無明顯下降,氧分壓及氧飽和度均正常,可耐受腹腔鏡手術(shù)。②注意CO2氣腹對呼吸、循環(huán)的影響,術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力,監(jiān)測血氣分析、血流動力學(xué)的改變情況,防止CO2吸收形成高碳酸血癥,對移植心臟造成影響。③患者心臟移植術(shù)后多年,運(yùn)動耐量正常,無明顯胸悶、胸痛、心悸等癥狀,查體心率、血壓正常,未聞及心臟雜音。結(jié)合入院心臟彩超及心電圖,患者心功能可耐受腹腔鏡手術(shù)。④移植術(shù)后心臟處于去神經(jīng)化狀態(tài),即沒有交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配。迷走神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致更高的靜息心率(可達(dá)130次/min)。血流動力學(xué)反應(yīng)存在滯后期,因為心排量隨兒茶酚胺釋放次數(shù)增加而非神經(jīng)反射。(2)手術(shù)過程:全麻下行LC,氣腹壓力維持在12 mmHg,四孔法施術(shù)。腹腔鏡位于臍上,主操作孔位于劍突下,其余兩孔位于右鎖骨中線肋緣下及右腋前線與臍水平線交點水平。術(shù)中見肝臟表面呈結(jié)節(jié)樣廣泛肝硬化表現(xiàn),膽囊與大網(wǎng)膜粘連,約7 cm×3 cm×2 cm大,術(shù)中成功切除膽囊,手術(shù)順利。剖視膽囊,充滿結(jié)石,膽囊壁厚0.3 cm。術(shù)后病理示:慢性膽囊炎、膽石癥。(3)圍手術(shù)期抗排斥及抗感染治療:術(shù)前繼續(xù)口服維持量三聯(lián)免疫抑制劑。術(shù)日晨在全身麻醉誘導(dǎo)前2~3 h口服三聯(lián)免疫抑制劑日劑量的1/2,剩下的1/2于手術(shù)當(dāng)晚口服。為防止術(shù)中心率減慢,血壓下降,術(shù)日晨停用地爾硫卓。術(shù)后第1天即恢復(fù)口服原劑量地爾硫卓。術(shù)晨預(yù)防性靜脈滴注拉氧頭孢2.0 g預(yù)防感染,術(shù)后2.0 g bid維持至第6天,出院后繼續(xù)口服頭孢克肟0.2 g/d,1周?;颊呤中g(shù)順利,手術(shù)時間38 min,術(shù)中出血量10 mL,術(shù)后回普通病房。術(shù)后第1天晨患者恢復(fù)排氣,可下床活動,進(jìn)流食。術(shù)后復(fù)查肝腎功能未見異常,中性粒細(xì)胞逐漸降至正常。術(shù)后復(fù)查心電圖及心臟查體,均未見明顯異常。圍手術(shù)期無嚴(yán)重感染、出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,無急性排斥反應(yīng)及心臟移植物功能不全發(fā)生。術(shù)后第6天出院。出院時疼痛評分為0分。住院13 d。術(shù)后隨訪2個月,無明顯手術(shù)相關(guān)不適,亦未出現(xiàn)移植心臟功能不全,患者生活質(zhì)量良好。
圖1 CT示右側(cè)胸腔包裹性積液 圖2 增強(qiáng)CT示肝硬化、膽囊炎、膽囊多發(fā)結(jié)石
討 論 心臟移植術(shù)后,患者生存質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。但急慢性排斥反應(yīng)及長期應(yīng)用免疫抑制劑會引起機(jī)體免疫、代謝及內(nèi)分泌等功能紊亂,免疫系統(tǒng)抑制尤為突出。因此,需充分了解心臟移植后的外科疾病特點,圍手術(shù)期予以合理治療,這對術(shù)后患者康復(fù)具有十分重要的意義。
心臟移植受者表現(xiàn)出較一般人群更高的新生膽石癥及膽石癥相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險[5-6],膽石癥發(fā)病率為30%~55%,尤其移植術(shù)后前兩年,風(fēng)險顯著增加,其中多數(shù)患者移植術(shù)前并無膽囊結(jié)石病史。術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊結(jié)石患者約一半會在移植術(shù)后兩年內(nèi)出現(xiàn)膽絞痛或膽源性胰腺炎[7]。這類患者引起膽結(jié)石及其相關(guān)并發(fā)癥的原因被認(rèn)為是多因素的。但環(huán)孢素A作為一種肝毒性藥物,被認(rèn)為是導(dǎo)致這類患者膽結(jié)石形成最重要的因素[8]。它可抑制膽汁分泌,促進(jìn)膽汁淤積,使膽囊膽固醇結(jié)石形成。
盡管發(fā)病率較高,但對于心臟移植受者膽石癥的治療仍未形成專家共識,手術(shù)適應(yīng)證及最佳時機(jī)仍存有爭議。在一般人群中,無癥狀的膽囊結(jié)石患者以定期隨訪觀察、預(yù)防急性發(fā)作為主。但由于心臟移植受者膽石癥發(fā)病率高,病情進(jìn)展較快,容易出現(xiàn)急性膽囊炎癥狀,行急診手術(shù)可能性大,再加上機(jī)體免疫力低下,手術(shù)風(fēng)險較高。因此國外研究建議[9],移植術(shù)前常規(guī)行腹部超聲檢查,對無癥狀的膽囊結(jié)石患者可于移植手術(shù)前進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。但移植手術(shù)前患者常需接受多種血管活性藥物、機(jī)械循環(huán)支持作為移植橋梁,心功能及全身狀況差,難以耐受腹部手術(shù)。目前國外器官移植中心[6,10]建議,在移植手術(shù)后心功能恢復(fù)良好、免疫抑制劑血藥濃度穩(wěn)定的情況下,可為無癥狀的膽囊結(jié)石患者預(yù)防性行膽囊切除術(shù),不僅可減少醫(yī)療費用,而且擇期手術(shù)可很大程度上降低膽道相關(guān)疾病的死亡率。預(yù)防性手術(shù)首選LC,患者創(chuàng)傷小,安全性高,加之目前加速康復(fù)外科理念的深入,可減少術(shù)后應(yīng)激,減輕患者痛苦[11]。移植手術(shù)后患者短期內(nèi)可恢復(fù)免疫抑制治療,利于維持血藥濃度穩(wěn)定。當(dāng)然,也有研究表明,對于移植手術(shù)后無癥狀的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行期待療法是安全的,即遵循與一般人群相同的膽囊切除指征,只要術(shù)后密切隨訪,甚至?xí)薪话氲幕颊呙庥谑中g(shù)治療[12-13]。
心臟移植受者圍手術(shù)期處理是對臨床醫(yī)師的重大考驗。針對這類特殊人群,國際心肺移植學(xué)會心臟移植接受者護(hù)理指南(2010年版)[14]提出了以下建議:(1)外科手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,避免使用氨基糖苷類抗生素、紅霉素,因為有損傷腎功能的風(fēng)險;(2)需要輸血時,應(yīng)使用少白細(xì)胞的血液制品,以預(yù)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生;(3)監(jiān)測肝腎功能。長期接受免疫抑制治療的患者,容易出現(xiàn)肝腎功能損害,尤其腎功能,因此圍手術(shù)期需監(jiān)測肝腎功能,避免使用有肝腎毒性的藥物,控制輸液的速度、量,必要時監(jiān)測中心靜脈壓;(4)圍手術(shù)期不應(yīng)停止免疫抑制治療。然而,術(shù)日晨應(yīng)慎用鈣調(diào)素抑制劑(如環(huán)孢素),以避免增加脫水對腎功能的不利影響。此后,免疫抑制劑應(yīng)按原劑量服用;如果不能口服藥物,環(huán)孢素應(yīng)按每日口服劑量的三分之一予以靜脈輸注(通常為每12 h輸注一次,6 h輸完,或24 h內(nèi)持續(xù)輸注);他克莫司可于24 h內(nèi)以每日總口服劑量的五分之一予以靜脈輸注;每日一次硫唑嘌呤,靜脈輸注劑量與口服相同;霉酚酸酯(通稱嗎替麥考酚酯)可按相同的口服劑量予以靜脈輸注。
心臟移植受者需要長期接受免疫抑制治療,造成機(jī)體免疫功能低下。因此,除術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素外,術(shù)后還應(yīng)適當(dāng)延長抗生素使用時間,并且根據(jù)血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。此外,免疫受損的患者可能不會對感染產(chǎn)生發(fā)熱或白細(xì)胞升高反應(yīng),因此術(shù)后必須密切監(jiān)測,除注意血象、體溫變化外,還應(yīng)觀察切口愈合情況,及時換藥。對于留置引流管的患者,注意引流情況,加強(qiáng)引流管的護(hù)理。術(shù)后鼓勵早期下床活動。
隨著內(nèi)鏡的發(fā)展與應(yīng)用,膽道結(jié)石的治療愈來愈趨向微創(chuàng)化、個體化、精準(zhǔn)化。腹腔鏡外科手術(shù)技術(shù)日臻完善,加之加速康復(fù)外科的實施,伴有心肺、腦血管疾病,甚至器官移植后的患者均可受益于LC,獲得良好療效。由于心臟移植術(shù)后10年生存率超過50%,臨床上可能會遇到越來越多這樣的患者。全面掌握移植手術(shù)后患者病理生理的變化,制定嚴(yán)格的圍手術(shù)期治療措施,LC在心臟移植人群中應(yīng)用是安全、可行的,手術(shù)耐受性及術(shù)后療效良好。