尚培中，潘虹霞，王鐵山，李曉武，苗建軍，王 華，王 金，張金江

(1.中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口，075000；2.陸軍通信訓(xùn)練基地學(xué)兵訓(xùn)練一隊)

小兒腹股溝斜疝系出生后腹股溝鞘狀突未閉或閉鎖不全引起的先天性解剖異常性疾病。男性多于女性，總體發(fā)病率為0.8%～4.4%，早產(chǎn)兒可達(dá)30%[1-2]。非隱匿性疝超過6個月常難以自愈，疝囊不斷增大，活動不便，出現(xiàn)下腹部及會陰區(qū)墜脹不適，12%～17%可發(fā)生嵌頓，導(dǎo)致腸梗阻、睪丸或卵巢梗塞甚至壞死，嚴(yán)重時可危及生命[3-4]。因此，超過1歲需考慮手術(shù)治療。由于小兒疝多不存在腹壁薄弱因素，對于大多數(shù)疝囊行高位結(jié)扎即可治愈。近年隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝方興未艾。本文現(xiàn)就其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 不切開內(nèi)環(huán)口腹膜的單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)

1.1 技術(shù)優(yōu)勢 小兒腹股溝短小，且發(fā)育不全，解剖層次感不如成人，傳統(tǒng)開放手術(shù)有損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、精索血管及輸精管之虞。腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝可避免開放手術(shù)的諸多不足，經(jīng)大量臨床應(yīng)用證實其優(yōu)勢為[2,5-8]：(1)不解剖腹股溝管，降低了腹股溝神經(jīng)的損傷風(fēng)險，無需剝離精索組織，保護(hù)了提睪肌、肌肉、腱膜組織，有效避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)造成的創(chuàng)傷及陰囊血腫、缺血性睪丸炎等并發(fā)癥。(2)利用腹腔鏡的放大作用可清晰辨識腹壁下血管、輸精管及精索血管，全面觀察腹腔內(nèi)臟器情況，發(fā)現(xiàn)其他病變時可同時處理。(3)探查對側(cè)是否存在鞘狀突閉合不全或隱匿性腹股溝疝，并可同期實施預(yù)防性手術(shù)，降低二次手術(shù)的幾率[9]。(4)可同期治療精索鞘膜積液[10]。單側(cè)腹股溝斜疝，對側(cè)同時患精索鞘膜積液或腹腔鏡術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)對側(cè)精索鞘膜積液時，可一期手術(shù)處理。(5)對于傳統(tǒng)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)疝，優(yōu)勢更明顯。(6)患兒創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，安全性高，術(shù)后康復(fù)快，瘢痕少。

1.2 技術(shù)要點 縱觀近年有關(guān)小兒腹股溝斜疝腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，多采用5 mm微型腹腔鏡，也有2.4 mm、3.3 mm或10 mm腹腔鏡的報道?；颊咭话闳☆^低足高15°～20°位，氣腹壓力控制在10 mmHg以下，根據(jù)Trocar數(shù)量可分為單孔法、兩孔法、三孔法3種術(shù)式。穿刺針(器)、引線、套線、置圓針、縫合、打結(jié)等技術(shù)的應(yīng)用可達(dá)十余種，歸納起來主要包括兩大類：(1)結(jié)扎線結(jié)埋于皮下組織內(nèi)的提插式腹壁穿刺縫合疝囊高位結(jié)扎法。此法又包含兩種技術(shù)：①刺破腹膜的高位結(jié)扎技術(shù)(圖1)：多于臍左側(cè)或右側(cè)做3 mm或5 mm輔助孔，于內(nèi)環(huán)口體表投影最高點(12點)穿刺1～2 mm小孔，將帶線穿刺針、套管針或鉗式針刺向腹腔，線尾留長，自內(nèi)環(huán)口腹側(cè)沿腹膜前間隙潛行于內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周或外半周至背側(cè)最低點(6點)，刺破腹膜進(jìn)入腹腔，經(jīng)輔助孔用操作鉗將縫線一端拽入腹腔，退出帶線針，再由原穿刺點適當(dāng)改變路線，沿內(nèi)環(huán)口另外半周腹膜前間隙潛行，在首次刺破腹膜處(6點)穿出入腹，將首次置入腹腔內(nèi)的縫線線頭套入線環(huán)內(nèi)或直接用鉤針、鉗式針拉出腹腔，使內(nèi)環(huán)口處疝囊頸部一圈接近完整的荷包縫合，收緊縫線即可關(guān)閉疝囊頸部，切口皮下牢固打結(jié)[6-8,11]。②不刺破腹膜的高位結(jié)扎技術(shù)(圖2A、2B)：將外徑為1.3 mm、針體長度為7.0 cm的雙通道深靜脈穿刺針前端彎曲成160°～170°雪橇狀，置入單股對折的Prolene線，線環(huán)位于針前端，兩線尾自主通道一并穿出。首先，經(jīng)內(nèi)環(huán)口腹側(cè)最高點穿刺進(jìn)入腹膜前間隙，潛行于內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)，副通道酌情注水，協(xié)助分離，跨越輸精管、精索血管(女性患兒不強(qiáng)求跨越子宮圓韌帶)，約達(dá)2/3周退出穿刺針，將線環(huán)留在腹膜前間隙內(nèi)。第二步，再將穿刺針經(jīng)同一穿刺點進(jìn)入腹膜前間隙，潛行于內(nèi)環(huán)口外側(cè)1/3周，并由首次置入的線環(huán)內(nèi)穿過，將單股Prolene線經(jīng)穿刺針推送入腹膜前間隙，牽拉線環(huán)即可帶出第2根線，從而完成疝囊高位結(jié)扎[12]。(2)結(jié)扎線結(jié)留置于腹腔內(nèi)的圓針縫合疝囊高位結(jié)扎法。包含兩種技術(shù)：①單操作孔縫合腹內(nèi)與體外聯(lián)合打結(jié)法(圖3)：腹腔鏡監(jiān)視下，自內(nèi)環(huán)口腹側(cè)最高點投影位置將帶線圓針于此處刺入腹腔，線尾留于腹腔外，經(jīng)單一輔助孔用持針器夾住圓針沿內(nèi)環(huán)口分次潛行縫合腹膜1周，一手拉住留在腹腔外的線尾，腹腔內(nèi)用分離鉗單手打結(jié)后擠壓疝囊內(nèi)氣體，收緊荷包，打結(jié)固定后用腹腔鏡剪刀剪線，剪去多余線段，將結(jié)扎線結(jié)留置于腹腔內(nèi)，圓針由腹壁穿出[13]。②雙操作孔縫合完全腹內(nèi)打結(jié)法(圖4)：在上述基礎(chǔ)上對側(cè)另加一個輔助操作孔，將內(nèi)環(huán)口下緣腹膜、上緣腹膜及淺層腹橫筋膜一并行荷包縫合，兩操作孔配合完成腹內(nèi)打結(jié)[14]。

1.3 注意事項 為減少相關(guān)并發(fā)癥，保證治療效果，術(shù)中應(yīng)注意：(1)進(jìn)針不能太深，清晰見到縫針在腹膜下穿行即可，防止損傷輸精管、精索血管等；(2)潛行分離縫合內(nèi)環(huán)口處腹膜時操作應(yīng)輕柔，根據(jù)腹膜松弛度決定內(nèi)環(huán)口腹膜縫合范圍，避免反復(fù)提拉、撕裂腹膜；(3)左、右半圈縫合穿線時，出入針處應(yīng)為同一針眼、單一通道，以使疝囊頸部嚴(yán)密閉合，不留間隙[15]；(4)潛行縫合時不宜過度向腹腔內(nèi)提拉囊壁，以免在疝囊體而非在疝囊頸部結(jié)扎、增加疝復(fù)發(fā)的可能性；(5)應(yīng)用慕絲、泰絲、Prolene等不可吸收線縫合，利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4 復(fù)發(fā)原因 (1)內(nèi)環(huán)口疝囊頸前后徑>1.5 cm，周圍腹橫筋膜薄弱，張力降低，腹膜松弛度較大，術(shù)后腹壓增高使腹膜再次下移進(jìn)入腹股溝管；(2)腹膜縫合不嚴(yán)密，未能完整關(guān)閉疝囊頸；(3)應(yīng)用可吸收線處理疝囊，或不可吸收線韌度不夠，術(shù)后發(fā)生斷裂；(4)應(yīng)用提插式腹壁穿刺縫合時，兩次進(jìn)針間距過小或過大，導(dǎo)致線結(jié)縮至腹腔內(nèi)或疝囊頸關(guān)閉不牢固；(5)輔助鉗提拉內(nèi)環(huán)口腹膜時將部分疝囊拉入腹腔導(dǎo)致低位結(jié)扎，收緊荷包后形成盲袋，術(shù)后隨著腹壓增高腹膜下移演變?yōu)樾碌酿弈摇?/p>

2 切開內(nèi)環(huán)口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(shù)

自內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣開始，圍繞內(nèi)環(huán)口銳性切開腹膜一周，保護(hù)、顯露輸精管及精索血管，避免電凝，適度剝離遠(yuǎn)端疝囊并切除部分疝囊，或不剝離遠(yuǎn)端疝囊，將其保留于腹股溝管內(nèi)，經(jīng)下腹壁直接將帶Prolene線的圓形縫合針引入腹腔內(nèi)，縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口兩側(cè)近端腹膜[14](圖5A、5B)。此法適應(yīng)證較寬，但創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用較少。

3 利用下腹部皺襞制作腹膜瓣片修補(bǔ)術(shù)

單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)僅使腹橫筋膜缺損得到小范圍閉合，因此仍有一定的復(fù)發(fā)率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，未婚育患者不宜采用人工合成材料進(jìn)行修補(bǔ)[16]；為降低復(fù)發(fā)率，有的學(xué)者主張在腹腔內(nèi)進(jìn)行縫合打結(jié)[13-14]或體外打結(jié)后將線結(jié)送入腹腔內(nèi)[17]，避免結(jié)扎線對肌肉組織的切割及線頭對皮下組織的刺激作用。也有學(xué)者采用內(nèi)環(huán)口腹膜雙荷包結(jié)扎法或內(nèi)環(huán)口緊縮術(shù)[18]。對于學(xué)齡前患兒及較大疝囊，有的學(xué)者嘗試采用患兒自身組織加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口，文獻(xiàn)報道[18-23]將臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞直接向患側(cè)牽拉縫合覆蓋內(nèi)環(huán)口，但此術(shù)式難免存在一定牽張力，有時會撕裂腹膜導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，部分患兒術(shù)后可產(chǎn)生較長時間的牽拉疼痛及伸腿不適。由于兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞較臍正中襞距內(nèi)環(huán)口更近，因此目前多利用臍內(nèi)側(cè)襞縫合覆蓋同側(cè)內(nèi)環(huán)口。動物試驗證實，可將臍內(nèi)側(cè)襞作為一個獨立解剖結(jié)構(gòu)加以利用[24-25]。李曉軍等[26]認(rèn)為，制作臍內(nèi)側(cè)襞腹膜瓣片覆蓋內(nèi)環(huán)口，較大者可基本覆蓋肌恥骨孔區(qū)域，由于其被覆左右兩層腹膜，且能與遮蓋的壁層腹膜有機(jī)融合為一體，從而加強(qiáng)該區(qū)抗張力強(qiáng)度，有效發(fā)揮支撐屏障作用。筆者在臨床實際應(yīng)用中證實，整塊游離制作同側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞腹膜瓣片，可無張力地覆蓋于內(nèi)環(huán)口，發(fā)揮加強(qiáng)與支持作用，效果確切，術(shù)后疼痛與單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)相當(dāng)。

3.1 技術(shù)方法 腹壁兩側(cè)分別建立操作孔。將患側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞經(jīng)臍下緊貼腹壁自頭側(cè)向尾側(cè)整塊分離，制成(5～7)cm×(2～3)cm呈矩形的腹膜瓣片，將之向外側(cè)翻轉(zhuǎn)約90°，縫合覆蓋于內(nèi)環(huán)口周圍，用4-0或3-0帶線針將臍內(nèi)側(cè)襞邊緣與對應(yīng)腹膜間斷縫合固定6～8針(圖6)。

3.2 主要優(yōu)勢 (1)臍正中襞僅1個，而臍內(nèi)側(cè)襞左、右各1個，可同時修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝斜疝；(2)用較寬大的臍內(nèi)側(cè)襞瓣片遮蓋同側(cè)內(nèi)環(huán)口以外2～3 cm，較大范圍地加強(qiáng)了肌恥骨孔區(qū)域，實現(xiàn)全面修補(bǔ)，利于避免斜疝復(fù)發(fā)或再發(fā)直疝、股疝；(3)臍內(nèi)側(cè)襞的位置改變可使腹股溝區(qū)腹膜外脂肪墊上移，下腹部腹膜張力、腹股溝管斜度均可發(fā)生改變，腹壓增大時腹膜受力均勻，腹橫筋膜將壓力傳導(dǎo)至腹外斜肌腱膜，利于使腹股溝管形成關(guān)閉狀態(tài)；(4)由于翻轉(zhuǎn)覆蓋縫合后局部無牽張力，避免了患兒術(shù)后疼痛及伸腿不適，康復(fù)快，復(fù)發(fā)率低。

圖1 刺破腹膜的高位結(jié)扎技術(shù) 圖2A 不刺破腹膜的高位結(jié)扎技術(shù)(A:對折2-0 Prolene線的自制針；B:穿刺針) 圖2B 不刺破腹膜的高位結(jié)扎技術(shù)

圖3 單操作孔縫合腹內(nèi)與體外聯(lián)合打結(jié)法 圖4 雙操作孔縫合完全腹內(nèi)打結(jié)法

圖5A 切開內(nèi)環(huán)口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(shù)(切除疝囊) 圖5B 切開內(nèi)環(huán)口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(shù)(縫合關(guān)閉腹膜)

圖6 利用臍內(nèi)側(cè)襞制作腹膜瓣片修補(bǔ)術(shù)

3.3 注意事項 (1)精準(zhǔn)的手術(shù)操作是安全完成手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，因此，術(shù)者應(yīng)具備較熟練的腹腔鏡技術(shù)；(2)臍內(nèi)側(cè)襞較小的患者，不可勉強(qiáng)施術(shù)；(3)固定臍內(nèi)側(cè)襞瓣時縫合不宜過深，以免損傷腹膜外間隙的精索、血管、神經(jīng)及膀胱；(4)為促進(jìn)瓣片與腹壁腹膜粘連愈合，可用電凝棒對臍內(nèi)側(cè)襞瓣片、恥骨肌孔區(qū)域擬覆蓋的腹膜進(jìn)行點狀電凝，使部分腹膜面上的上皮組織由光滑變粗糙；(5)縫合固定臍內(nèi)側(cè)襞瓣片時采用可吸收線，可利于減少腸粘連的發(fā)生。

4 結(jié) 語

腹腔鏡手術(shù)具有突出的微創(chuàng)優(yōu)勢。不切開內(nèi)環(huán)口腹膜的單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)系目前主流術(shù)式，與傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，可發(fā)現(xiàn)并同時治療對側(cè)隱匿性疝，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，尤其適于6歲以下、身高不達(dá)標(biāo)或內(nèi)環(huán)口疝囊頸前后徑<1.5 cm的患兒。切開內(nèi)環(huán)口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(shù)，因創(chuàng)傷較大，在小兒腹股溝斜疝治療中應(yīng)用較少。利用下腹部皺襞制作腹膜瓣片修補(bǔ)術(shù)，主要用于7～14歲、身高超標(biāo)或內(nèi)環(huán)口疝囊頸前后徑>1.5 cm、腹膜松弛度較大、術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒。大量臨床實踐表明，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝操作簡單，安全可靠，腹壁瘢痕輕微，可作為治療兒童腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。