黃潤(rùn)青，段文越，王游，李才靜，查維翠，李璠

（昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院暨云南省天然藥物藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650500）

自從2017年1月國務(wù)院醫(yī)改辦等發(fā)布《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號(hào)，以下簡(jiǎn)稱國家“兩票制”文件）起，就標(biāo)志著藥品購銷正式進(jìn)入“兩票制”時(shí)代[1]?！皟善敝啤敝荚谕ㄟ^縮短和壓縮藥品流通環(huán)節(jié)的長(zhǎng)度及寬度，降低監(jiān)管成本，提升監(jiān)管強(qiáng)度，加速企業(yè)向現(xiàn)代化、規(guī)?；?、集約化方向整合[2]。現(xiàn)階段我國關(guān)于“兩票制”的研究大多集中在討論藥品供應(yīng)鏈、藥品流通領(lǐng)域、采購模式、醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型等問題[3-4]，而針對(duì)其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行現(xiàn)狀及存在問題的研究鮮見報(bào)道。“兩票制”政策的實(shí)施雖然主要是為了凈化藥品流通過程，似乎未對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生直接影響，但實(shí)際上仍會(huì)通過生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)等間接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]。在此背景下，本文以云南省為例，系統(tǒng)地調(diào)查與分析了現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行“兩票制”政策過程中的執(zhí)行現(xiàn)狀、執(zhí)行效果、存在問題以及該政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宏觀影響，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為下一步“兩票制”政策的優(yōu)化以及后續(xù)開展更為深入的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與調(diào)查方法

根據(jù)《云南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購“兩票制”實(shí)施方案（試行）》（云衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱云南省“兩票制”文件），自2017年10月1日起，云南省省級(jí)公立醫(yī)院及部分州市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的三級(jí)公立醫(yī)院率先執(zhí)行“兩票制”政策[6]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，云南省“兩票制”文件共涵蓋本省39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2018年1－2月，本課題組對(duì)這39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)按每家1份發(fā)放調(diào)查問卷——《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”執(zhí)行現(xiàn)狀及問題調(diào)查表》，由受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購負(fù)責(zé)人填寫。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

基于國家及云南省“兩票制”等政策文件和相關(guān)文獻(xiàn)研究，結(jié)合云南省實(shí)際情況，本課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷分為A、B、C、D四個(gè)部分：A部分為受訪單位的基本情況，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、藥品采購情況等；B部分為“兩票制”政策執(zhí)行的基本情況，包括驗(yàn)票工作的開展、驗(yàn)票人員組成、驗(yàn)票方式等；C部分為“兩票制”政策的影響程度，采用李克特5級(jí)量表進(jìn)行評(píng)分（分別為“影響非常大”“影響比較大”“影響一般”“影響比較小”“無影響”，各計(jì)5、4、3、2、1分），計(jì)算影響程度[影響程度＝（認(rèn)為“影響非常大”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)+認(rèn)為“影響比較大”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)）/受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)×100%]；D部分為開放式問答題，主要是收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行“兩票制”政策時(shí)遇到的其他問題及意見建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件對(duì)調(diào)研所得數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入；采用SPSS 21.0軟件對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷回收情況

共發(fā)放問卷39份，實(shí)際收回問卷39份，回收率為100%；其中不合格問卷3份。本課題組針對(duì)這部分不合格問卷再次聯(lián)系相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)填寫，后達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。最終獲得有效問卷39份，有效回收率為100%。

2.2 受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其藥品配送企業(yè)的一般情況

受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域分布分別為昆明市22家、曲靖市5家、紅河州4家、普洱市3家、大理州5家；醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分別為三級(jí)甲等醫(yī)院30家、三級(jí)乙等醫(yī)院6家、未定級(jí)或級(jí)別變更醫(yī)院3家；醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別分別為綜合性醫(yī)院16家、專科醫(yī)院14家、中醫(yī)院7家、療養(yǎng)院及婦幼保健站各1家。在藥品配送企業(yè)方面，受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送企業(yè)最多的有41家，最少的有2家，平均為10家；其中9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占23.1%）的藥品配送企業(yè)有5～6家，占比最高。

2.3 “兩票制”政策在受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的一般情況

受訪的39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已按云南省“兩票制”文件要求執(zhí)行“兩票制”政策。在執(zhí)行“兩票制”政策時(shí)，有30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占76.9%）為藥學(xué)部門與財(cái)務(wù)部門聯(lián)合開展驗(yàn)票工作；有29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占74.4%）為人工驗(yàn)票和信息化驗(yàn)票相結(jié)合的方式進(jìn)行驗(yàn)票；在開展信息化驗(yàn)票工作時(shí)，有31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占79.5%）使用的驗(yàn)票平臺(tái)為配送企業(yè)提供；在驗(yàn)票操作中，有23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占59.0%）進(jìn)行一一核對(duì)驗(yàn)票；在票據(jù)的保留方式上，有26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占66.7%）保留全部或部分紙質(zhì)票據(jù)；在驗(yàn)票時(shí)間上，有21家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占53.8%）每周約花費(fèi)0～5 h進(jìn)行驗(yàn)票；有29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占74.4%）表示“兩票制”政策實(shí)施后工作量明顯增加；有17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占43.6%）表示有0～10種藥品無法執(zhí)行“兩票制”政策?！皟善敝啤闭咴谑茉L醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的一般情況見表1。

2.4 “兩票制”政策對(duì)受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響程度

從宏觀上來說，受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為“兩票制”政策對(duì)各方面的影響程度從大到小依次為醫(yī)院藥品供應(yīng)保障能力提高（占74.4%）、藥品配送時(shí)間縮短（占69.2%）、藥品配送流程優(yōu)化（占41.0%）、藥品質(zhì)量提高（占10.3%）、藥品價(jià)格降低（占2.6%）。“兩票制”政策對(duì)受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響程度分布情況見表2。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“兩票制”政策過程中存在的問題

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)票的合規(guī)性與合法性不足，政策執(zhí)行壓力較大

根據(jù)國家及云南省“兩票制”文件規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品驗(yàn)收入庫時(shí)，必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫及使用。但目前，無論是國家“兩票制”文件還是云南省“兩票制”文件，對(duì)驗(yàn)票人員的組成、驗(yàn)票方式、票據(jù)的保存等均未作出明確規(guī)定，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行起來差異較大。以信息化驗(yàn)票為例，79.5%的受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的是配送企業(yè)提供的驗(yàn)票平臺(tái)進(jìn)行驗(yàn)票。而本次調(diào)查中，每家受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均有10家配送企業(yè)，如果都是使用各配送企業(yè)提供的其獨(dú)立建設(shè)的驗(yàn)票平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，一是難以保障在配送企業(yè)提供的驗(yàn)票平臺(tái)上進(jìn)行驗(yàn)票的合法性，二是涉及多個(gè)驗(yàn)票平臺(tái)的熟悉運(yùn)用，增大了工作量。在本次調(diào)查中，受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映“兩票制”實(shí)施后人力、時(shí)間、空間投入增加，其中人力投入包括參與驗(yàn)票的人員、監(jiān)管人員等，時(shí)間投入包括應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備時(shí)間及驗(yàn)票時(shí)間，空間投入為保存紙質(zhì)發(fā)票所占用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的場(chǎng)地空間。此外，有74.4%的受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行驗(yàn)票時(shí)仍采用人工驗(yàn)票和信息化驗(yàn)票相結(jié)合的方式，這也側(cè)面反映了即使在“兩票制”政策試點(diǎn)醫(yī)院，信息化驗(yàn)票亦未全面覆蓋，依舊有部分發(fā)票驗(yàn)收需要通過人工方式進(jìn)行。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消藥品加成的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需額外投入上述“兩票制”政策執(zhí)行成本，無疑進(jìn)一步增加了其成本壓力。同時(shí)，在驗(yàn)票時(shí)出現(xiàn)的如“第一票”與“第二票”無法關(guān)聯(lián)、“第一票”與“第二票”的價(jià)格相差較大、“第一票”缺失、“第一票”多為整批發(fā)票且重復(fù)多次使用、“第二票”難以隨貨同行等問題加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的驗(yàn)票難度，使得其藥學(xué)部門需要耗費(fèi)大量時(shí)間和人力物力在這些藥品供應(yīng)保障工作之外的事務(wù)上，無形中也影響了其藥學(xué)服務(wù)職能的發(fā)揮。

表1 “兩票制”政策在受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的一般情況Tab 1 The general situation of“two-invoice system”implemented in the interviewed medical institutions

表2 “兩票制”政策對(duì)受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響程度分布情況[家（%%）]Tab 2 Distribution of the impact of“two-invoice system”policy on interviewed medical institutions[number（%%）]

3.2 “兩票制”政策對(duì)降低藥品價(jià)格的影響尚不顯著

目前社會(huì)輿論普遍認(rèn)為“藥品流通環(huán)節(jié)多、加價(jià)現(xiàn)象嚴(yán)重”是藥價(jià)虛高的主要原因[7]。國家層面在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”政策的初衷是“進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)”[8]。因此，有效降低藥品價(jià)格是實(shí)施“兩票制”政策的重要目標(biāo)之一，也是藥品使用終端最為關(guān)注的問題。但在本次調(diào)查中，有82.0%的受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為“兩票制”政策對(duì)藥品價(jià)格降低的影響程度為“影響比較小”或“無影響”，部分受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至反映“兩票制”政策實(shí)施后生產(chǎn)企業(yè)斷供，反而引起藥價(jià)上漲。這與黃河等[2]研究發(fā)現(xiàn)“福建省實(shí)施‘兩票制’政策未能抑制藥價(jià)虛高”、胡善聯(lián)[9]研究認(rèn)為“‘兩票制’在降低藥品價(jià)格方面，還有很多不確定因素”等結(jié)論類似。筆者分析出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因主要有三個(gè)：一是藥品生產(chǎn)企業(yè)改變了營銷策略。生產(chǎn)企業(yè)在“兩票制”實(shí)施后，由“低價(jià)出廠、高價(jià)出售”模式轉(zhuǎn)為“高價(jià)出廠、高價(jià)出售”模式，將以前通過藥品流通的獲利計(jì)算進(jìn)入藥品出廠價(jià)格。二是“兩票制”的界定問題。根據(jù)國家及云南省“兩票制”文件對(duì)“兩票制”的界定——集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)藥品的全資或控股商業(yè)公司在銷售本企業(yè)藥品時(shí)可視同生產(chǎn)企業(yè)，藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部全資（控股）公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票——那么“兩票制”可能會(huì)變相成為“四票制”，而且中小型流通企業(yè)兼并入集團(tuán)型企業(yè)后進(jìn)行藥品內(nèi)部調(diào)撥時(shí)實(shí)際并未減少流通次數(shù)，因此會(huì)使得藥品價(jià)格的控制受到阻礙。三是藥品招標(biāo)價(jià)格暫未變動(dòng)。在“零差率”政策背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售的最終價(jià)格并非完全取決于流通環(huán)節(jié)，而基本是由各個(gè)區(qū)域藥品中標(biāo)價(jià)格決定的，涉及議價(jià)采購的還需要看議價(jià)的最終價(jià)格，因此實(shí)施“兩票制”政策后短期內(nèi)藥品價(jià)格不會(huì)出現(xiàn)大幅變動(dòng)。

3.3 部分臨床必需藥品暫時(shí)無法執(zhí)行“兩票制”政策，加劇了藥品短缺問題

在本研究問卷D部分的開放式問答題中，受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映部分藥品目前無法按“兩票制”規(guī)定供應(yīng)，但又屬于臨床必需藥品，無法用其他藥品替代，必須購進(jìn)使用。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，每家受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均有27種藥品無法執(zhí)行“兩票制”政策。上述藥品主要涉及以下幾類：一是原料壟斷的藥品；二是急救短缺藥品；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量少的藥品；四是生產(chǎn)企業(yè)專營銷售的藥品；五是原料藥。生產(chǎn)企業(yè)不愿執(zhí)行“兩票制”政策主要有三個(gè)原因：一是藥品市場(chǎng)銷量較小。“兩票制”政策實(shí)施前，生產(chǎn)企業(yè)在一個(gè)地區(qū)僅對(duì)接一家配送企業(yè)，而在“兩票制”政策實(shí)施后要重新對(duì)接多家配送企業(yè)，使生產(chǎn)企業(yè)的工作量增加、人力物力投入加大，因此其不愿以“兩票制”的方式供貨。而且許多生產(chǎn)企業(yè)需要重新與配送企業(yè)進(jìn)行洽談商定，涉及較多煩瑣的程序，需要一定的時(shí)間緩沖。二是部分藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量較小，或涉及原料短缺、壟斷等，鑒于“兩票制”政策對(duì)其原有營銷模式的沖擊，因此生產(chǎn)企業(yè)不愿執(zhí)行“兩票制”政策。三是部分藥品為生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)某配送企業(yè)獨(dú)家代理品種，合同未到期或不愿更換配送企業(yè)。以上原因在一定程度上加劇了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺問題。

4 解決“兩票制”政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行過程中存在問題的對(duì)策

4.1 完善票據(jù)監(jiān)管，建立統(tǒng)一的第三方驗(yàn)票平臺(tái)，確保驗(yàn)票工作的規(guī)范性

當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，而驗(yàn)票相關(guān)工作不該過多占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作時(shí)間，浪費(fèi)其較多的人力物力。此外，紙質(zhì)發(fā)票會(huì)占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)較大的場(chǎng)地空間，因此電子化驗(yàn)票平臺(tái)無疑將會(huì)是未來發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)，而且信息化驗(yàn)票能在一定程度上幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更快捷、更方便地開展驗(yàn)票工作。為此，衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)積極創(chuàng)新監(jiān)管方式，優(yōu)化驗(yàn)票工作流程，運(yùn)用便捷的信息化手段推動(dòng)落實(shí)“兩票制”政策。

筆者建議，應(yīng)由衛(wèi)生健康主管部門牽頭建立統(tǒng)一的第三方驗(yàn)票平臺(tái)，并嘗試將該平臺(tái)與稅務(wù)系統(tǒng)鏈接，無論是監(jiān)管者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)在使用該平臺(tái)時(shí)均能確保驗(yàn)票的合規(guī)性與合法性；建立統(tǒng)一的信息化平臺(tái)將減少配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建平臺(tái)的投入浪費(fèi)，也可以避免一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要同時(shí)熟悉使用多家驗(yàn)票平臺(tái)所帶來的工作壓力。在票據(jù)的管理和查驗(yàn)方面，建議由該第三方平臺(tái)來統(tǒng)一管理電子票據(jù)，擬定相應(yīng)的驗(yàn)票規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，確保驗(yàn)票工作的規(guī)范性，并保證驗(yàn)票過程的公開透明，同時(shí)接受社會(huì)監(jiān)督。最后要加強(qiáng)票據(jù)監(jiān)管力度。配送企業(yè)提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“第一票”多是整批藥品購進(jìn)的票據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備鑒別其真?zhèn)蔚哪芰?，且可能存在“一票多用”的現(xiàn)象。國家“兩票制”文件對(duì)此沒有規(guī)定明確的處罰條款及標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)聯(lián)合稅務(wù)部門等加大對(duì)票據(jù)的監(jiān)督核查力度，同時(shí)對(duì)違法違規(guī)行為制定明確的處罰標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 持續(xù)關(guān)注“兩票制”政策對(duì)藥品價(jià)格的影響，做好生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督核查

直觀上看，“兩票制”政策可能會(huì)對(duì)藥品供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)上的藥品質(zhì)量、藥品加價(jià)、藥品監(jiān)管及溯源產(chǎn)生有利影響[10]。其中，又以對(duì)藥品價(jià)格造成的影響最為明顯。然而，藥品價(jià)格受眾多因素影響，如地區(qū)藥品招標(biāo)、企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、貨源、稅收等，單靠“兩票制”政策，難以達(dá)到藥品降價(jià)的理想目標(biāo)，更不可能在短期內(nèi)顯現(xiàn)成效。藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)在執(zhí)行“兩票制”政策的過程中，如遇企業(yè)的兼并重組、產(chǎn)業(yè)升級(jí)、驗(yàn)票平臺(tái)建設(shè)、配送關(guān)系建立與維護(hù)等情況，均會(huì)花費(fèi)大量的人力、物力、財(cái)力，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)和資金風(fēng)險(xiǎn)都將進(jìn)一步增加，因此部分企業(yè)會(huì)將這部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到藥品成本上，導(dǎo)致部分藥品價(jià)格上漲。但在各地藥品招標(biāo)采購、藥品議價(jià)采購工作進(jìn)展不一致的情況下，“兩票制”政策對(duì)藥價(jià)的影響程度如何尚不能輕易下結(jié)論，有待更為全面、合理的長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查研究加以驗(yàn)證。

筆者建議在“兩票制”政策執(zhí)行過程中，一是要加強(qiáng)對(duì)藥品出廠價(jià)的監(jiān)管。由于生產(chǎn)企業(yè)的“高開票”策略從源頭上就會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)的居高不下，故在考慮到生產(chǎn)企業(yè)合理的研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、銷售成本、利潤(rùn)等的基礎(chǔ)上，政府部門需對(duì)價(jià)格異常上漲的藥品進(jìn)行監(jiān)管，必要時(shí)可以開展成本核算。二是要加強(qiáng)對(duì)藥品配送企業(yè)供應(yīng)鏈的管理。雖然“兩票制”政策的實(shí)施能壓縮流通環(huán)節(jié)，但基于國家及云南省“兩票制”文件對(duì)“兩票制”的界定，可能導(dǎo)致當(dāng)前“兩票制”政策對(duì)藥品價(jià)格、配送流程及藥品質(zhì)量等產(chǎn)生的積極影響尚不顯著。故對(duì)集團(tuán)型生產(chǎn)、流通企業(yè)的銷售及內(nèi)部調(diào)撥行為加強(qiáng)監(jiān)管非常必要。

4.3 妥善解決部分藥品不能執(zhí)行“兩票制”的問題

藥品供應(yīng)保障是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最基礎(chǔ)的工作，臨床上出現(xiàn)藥品短缺情況不能全部歸咎于“兩票制”政策的實(shí)施，“兩票制”政策實(shí)施后出現(xiàn)短缺的藥品也不能完全采用“非兩票制”采購模式解決。筆者認(rèn)為首先要進(jìn)行合理性與真實(shí)性界定，即詳細(xì)區(qū)分“兩票制”無法執(zhí)行的真實(shí)原因，并采取針對(duì)性措施。按照現(xiàn)階段的情況來看，部分藥品不能執(zhí)行“兩票制”政策可能只是時(shí)間問題、溝通問題與協(xié)調(diào)對(duì)接問題，有望隨著“兩票制”的推進(jìn)及配套措施的完善而得以緩解。

筆者建議，對(duì)于直接受到“兩票制”影響而確實(shí)無法保障供應(yīng)的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府部門均應(yīng)積極采取措施應(yīng)對(duì)。若企業(yè)不愿執(zhí)行“兩票制”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以替換為愿意執(zhí)行“兩票制”的生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)。在政府層面，可采取備案管理與清單管理結(jié)合的方式，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警：一是針對(duì)急搶救藥品、短缺藥品或直接影響人民群眾生命安全的其他急需藥品，若短時(shí)間內(nèi)無法解決短缺問題，則需給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的權(quán)限執(zhí)行備案采購，并規(guī)定備案流程、備案要求、備案條件等；二是探索形成清單管理制度，為客觀上較難實(shí)施“兩票制”政策的藥品設(shè)立國家清單、地區(qū)清單及醫(yī)院清單等，在上述清單內(nèi)的藥品可暫不執(zhí)行“兩票制”政策，以保障臨床用藥需求；三是完善短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警，持續(xù)跟蹤“兩票制短缺”藥品的數(shù)量、品種、生產(chǎn)企業(yè)及具體原因，及時(shí)與生產(chǎn)、配送企業(yè)溝通，尋求解決措施。