劉斐雯，林樂樂，朱文宗

作者單位：1．溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000；2.浙江中醫(yī)藥大學，杭州310000

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1]，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌張力增高、姿勢平衡障礙和運動遲緩，具有較高的發(fā)病率、死亡率和致殘率[2]。我國現(xiàn)有PD患者超過200萬，且PD的發(fā)病率伴隨年齡增長而迅速上升，65歲以上人群的發(fā)病率約為1.7%。伴隨世界人口的老齡化發(fā)展趨勢，預期未來PD的發(fā)病率將會急劇升高[3]。世界衛(wèi)生組織全球疾病負擔調(diào)查表明，2010年全世界范圍內(nèi)因PD死亡的人數(shù)約為11萬，而幸存者多遺留有運動功能障礙、平衡功能障礙等，大大降低了PD患者的生活質(zhì)量[4]，同時也給社會帶來沉重負擔。目前PD的藥物研究雖然取得較大進展，但也有研究認為PD藥物治療的副作用可能是導致PD患者死亡的重要原因，因此積極尋求安全有效的補充療法可能是一種有益探索。有調(diào)查研究表明早在2002年補充療法在美國就已經(jīng)得到了普遍應用，深受美國神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的青睞[5]。近年來補充療法在PD患者中的應用也受到更多的關(guān)注，其中太極拳作為一種集肢體運動、呼吸控制、冥想等于一身的身心運動療法，應用于養(yǎng)生保健已有數(shù)百年的歷史[6]。同時練習太極拳在PD患者中的研究也越來越多，本文就練習太極拳對PD患者步態(tài)及平衡功能的影響進行綜述。

1 練習太極拳對PD患者步態(tài)的影響

步態(tài)參數(shù)可以對下肢、關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶的正常度進行客觀評價。步態(tài)的時間和空間參數(shù)包括步長、步幅、步速、步頻、步態(tài)周期、步態(tài)時相等。步態(tài)異常是PD患者最主要的功能障礙之一。PD患者早期運動遲緩和下肢活動幅度降低，出現(xiàn)步速慢、步幅短、小碎步的典型步態(tài)，隨著疾病進展可出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)[7]。

1.1 太極拳練習對PD患者步態(tài)影響的有效性 管細紅等[8]將62例PD患者隨機分為太極拳組和常規(guī)治療組，常規(guī)治療組接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，太極拳組在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎上進行簡化的24式太極拳訓練。經(jīng)過12周的干預，太極拳組PD患者的步幅(約4cm)和步速(10m/min)均較干預前顯著提高，起立行走測試時間(3s)顯著縮短。李琳等[9]采用GAITRite三維步態(tài)分析系統(tǒng)，對練習楊氏太極拳8式的PD患者進行步態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過16周(3次/周)的太極拳訓練干預后，PD患者不僅步幅、步速較治療前增加，而且步幅變異度、壓力中心移動面積、壓力中心移動距離和壓力中心移動速度均較治療前明顯減小。有研究者推測練習太極拳能有效改善PD患者的步行能力的原因可能與練習太極拳可以充分鍛煉腿部肌群和膝、踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，增強膝、踝關(guān)節(jié)力量，提高下肢的穩(wěn)定性和靈活性相關(guān)，并且太極拳訓練注重“虛實轉(zhuǎn)換”，通過腿部轉(zhuǎn)換鍛煉使下肢肌力得到增強，通過腳的轉(zhuǎn)換充分強化腳部肌肉及韌帶，長期鍛煉可以矯正平足、增強足弓彈性，改善步態(tài)參數(shù)[10]。此外，PD患者存在肌張力異常，頸背部易出現(xiàn)屈曲前傾。太極拳訓練可以重塑頸部力學特征，保持軀干正直，有助于保持PD患者正確的起步、邁步等姿勢，增加步態(tài)的穩(wěn)定性，改善行走功能。研究還發(fā)現(xiàn)常年進行太極拳練習的老年男性與健步走的老年男性相比較，生物力學參數(shù)無顯著差異，但髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動幅度明顯優(yōu)于健步走組[11]。然而，Zhou 等[12]對2008年～2014年發(fā)表的研究太極拳對PD患者影響的9篇文獻進行meta分析，結(jié)果與管細紅等人的結(jié)論截然相反。他們發(fā)現(xiàn)練習太極拳并不能顯著改善患者的步速和步長。Amano 等[13]的研究還發(fā)現(xiàn)太極拳對PD患者的步行啟動困難及步態(tài)功能障礙也無顯著療效，推測其原因可能與楊氏太極拳不同的動作對身體的激活情況不同相關(guān)。Toh等[14]對2003年～2013年的太極拳練習對PD患者影響的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價。他們認為納入的文獻研究結(jié)果之間存在較大爭議，無法確定太極拳的有效性，推測其原因可能與納入的原始文獻缺乏嚴格的試驗設計密切關(guān)系。

1.2 比較太極拳與其他干預手段對改善PD患者步態(tài)功能障礙的療效優(yōu)劣 Shinichi等[13]通過比較16周的楊氏太極拳與氣功對PD患者步態(tài)功能障礙的影響，發(fā)現(xiàn)太極拳不僅在改善步態(tài)啟動控制及步行功能無明顯優(yōu)勢，而且步速、步長、雙腿支撐時間等步態(tài)參數(shù)組間均無統(tǒng)計學差異。

綜上，研究太極拳練習對PD患者步態(tài)功能影響的文獻數(shù)量較多，但仍缺乏高質(zhì)量的研究，無法為太極拳改善PD患者步態(tài)功能的有效性提供足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。另外對于太極拳練習的效果是否優(yōu)于其他干預手段，也有待于質(zhì)量更高的、隨訪時間更長的研究進一步驗證。

2 練習太極拳對PD患者平衡功能及跌倒風險的影響

平衡功能是人們?nèi)粘；顒拥囊豁椫匾δ?，日常生活中各項活動都依賴較高的平衡功能作為保障[2]。據(jù)報道有過跌倒史的PD患者一年以內(nèi)再次出現(xiàn)跌倒的幾率高達50.5%，每年人均發(fā)生兩次以上，大大增加例如股骨頭骨折等殘損風險，降低日常生活質(zhì)量，加重住院醫(yī)療及護理需求[3]。因此探索改善PD患者平衡功能的簡便有效的方法顯得十分必要。

2.1 太極拳改善PD患者平衡功能的有效性 近年來許多研究認為太極拳是一種能有效降低PD患者跌倒風險、提高姿勢控制能力的運動[15]。Gao等[16]招募40歲以上能獨立活動并有跌倒史的原發(fā)性PD患者進行隨機對照研究，干預組進行持續(xù)12周(3次/周，60min/次)的楊氏太極拳練習，對照組不練習太極拳。該研究發(fā)現(xiàn)太極拳能顯著提高PD患者平衡功能并降低跌倒風險。Scianni等[17]、Tsang等[18]、季蘇瓊等[19]的研究也得出類似結(jié)論。Kim等[20]招募了12名原發(fā)性PD患者進行太極拳練習，主要強調(diào)雙側(cè)肢體負重到單側(cè)肢體負重時力量出現(xiàn)多方向轉(zhuǎn)移并伴隨姿勢穩(wěn)定性改變，在干預前后分別采用測力板測量跨越障礙物時壓力中心軌跡的變化情況，研究發(fā)現(xiàn)練習12周的太極拳后，PD患者的壓力中心在前后及左右方向的位移分別增加124%和135%，較客觀地證實了太極拳是一種提高動態(tài)平衡能力的安全而有效的運動項目。Klein等[21]的研究也得出相似結(jié)論。Kwok等[22]、Yang等[23]通過將近年發(fā)表的相關(guān)文獻進行不同角度的meta分析，均發(fā)現(xiàn)太極拳練習能有效提高PD患者的姿勢控制、轉(zhuǎn)移及平衡功能，為太極拳改善PD患者平衡功能的有效性提供了較強的循證醫(yī)學證據(jù)。Ni等[15]對2013年之前發(fā)表的10篇研究對象為輕度到中度的PD患者的文獻進行系統(tǒng)綜述，并對其中9篇文獻進行meta分析，發(fā)現(xiàn)太極拳對平衡和轉(zhuǎn)移的部分指標有效，而太極拳聯(lián)合抗PD藥物同時使用時具有更優(yōu)的療效、更高的安全性及滿意度。這為太極拳作為一種補充療法應用于PD患者的治療提供了循證醫(yī)學證據(jù)，但研究者認為將來有必要嚴謹?shù)剡x擇結(jié)局指標和實施盲法，開展大樣本的隨機對照研究進一步探討。

2.2 比較太極拳與其他干預手段對改善PD患者平衡功能障礙的療效優(yōu)劣 2012年《新英格蘭醫(yī)學雜志》報道了一項多中心、隨機對照研究[24]，探討了太極拳訓練、抗阻訓練及拉伸訓練的療效優(yōu)劣，該研究將195名PD患者隨機分配入組，分別進行持續(xù)24周(2次/周，60min/次)的干預后，發(fā)現(xiàn)太極拳訓練在最大偏移方面分別比抗阻訓練和拉伸運動組提高5.50%和11.98%，在定向控制方面分別比抗阻訓練和拉伸運動組提高10.45%和11.38%，這一結(jié)果說明太極拳訓練不僅能夠更長期、更有效地改善輕中度PD患者的平衡功能，同時提高機體的靈活性，這一報道引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。研究者們根據(jù)這一臨床研究的主次要結(jié)局指標進行進一步的衛(wèi)生經(jīng)濟學的成本-效益分析后，發(fā)現(xiàn)太極拳在主次要結(jié)局指標上表現(xiàn)出更好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益。由此可見太極拳是一項具有較好的成本-效益的運動，能顯著縮小PD患者預防跌倒的成本，增加PD患者的健康獲益[25]。盧濤等[10]研究陳氏太極拳與步行及舞蹈對PD患者平衡功能的影響，分別進行持續(xù)12個月(6次/d，40min/次)的干預，同時要求心率控制在約120次/min。干預4個月后，舞蹈組及步行組其下肢肌力、骨骼肌含量及平衡能力指標均較鍛煉前顯著改善，而太極拳組僅有膝關(guān)節(jié)伸展肌力和部分平衡能力指標改善顯著，其總體改善療效不及舞蹈組和步行組，干預8個月后，太極拳組閉目單腳站立時間較干預前明顯改善，且發(fā)現(xiàn)綜合晃動指數(shù)、前后晃動指數(shù)、左右晃動指數(shù)及閉目單腳站立時間均顯著優(yōu)于舞蹈組及步行組，干預12個月后，太極拳組的平衡指標均優(yōu)于舞蹈組及步行組。根據(jù)該結(jié)果，研究者推測短期太極拳鍛煉的效果不顯著的原因可能與練習者對太極拳動作要領(lǐng)、熟練程度及力道轉(zhuǎn)換把握能力不足相關(guān)，隨著練習者水平的提高，效果會日趨顯著。Zhang 等[26]將太極拳訓練進一步與多通道運動訓練對比，發(fā)現(xiàn)干預后兩組的平衡功能均較治療前提高，但多通道運動訓練在改善平衡能力方面顯著優(yōu)于太極拳訓練，通過問卷調(diào)查還發(fā)現(xiàn)多通道運動訓練比太極拳更簡單易學，具有更高的接受度。

2.3 太極拳練習改善PD患者平衡功能的有效機制 有學者認為PD患者反復跌倒可能與其下肢肌肉力量較正常者下降相關(guān)，所以提高肌力可能是降低跌倒風險的重要干預措施之一。太極拳需要全身肌肉和關(guān)節(jié)參與，進行重心轉(zhuǎn)移、軀干旋轉(zhuǎn)、雙腿交替支撐站立的重復練習，可加強下肢肌群的力量，增強下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及協(xié)調(diào)性[27]，強化交互神經(jīng)的支配作用和維持平衡的神經(jīng)機制，降低跌倒風險[28-29]。也有研究者認為PD患者由于軀干活動度減少、姿勢異常和肌肉僵硬等因素，而出現(xiàn)步速慢、步幅短、小碎步、凍結(jié)足等異常步態(tài)，導致跌倒風險升高，進而增加其對周圍環(huán)境和自身活動安全的警覺性，引起緊張、擔心甚至恐懼情緒和害怕跌倒心理，使小碎步、凍結(jié)步等異常步態(tài)進一步加重，而練習太極拳可以減輕害怕跌倒的恐懼心理[30]，在一定程度上有助于糾正異常步態(tài)、改善平衡功能、降低跌倒風險[31-32]。還有學者認為太極拳運動可能是通過保護多巴胺能神經(jīng)元，降低其凋亡，促進多巴胺合成，提高血清酪氨酸羥化酶等相關(guān)標志物而發(fā)揮作用[33]。Gyllensten 等[34]認為太極拳改善平衡功能療效優(yōu)于其他療法的原因可能是太極拳具有將身體重心向不同方向轉(zhuǎn)移的特點，這是拉伸或抗阻訓練等運動項目不具備的優(yōu)勢。

綜上，太極拳能有效改善PD患者的平衡功能，作為一種補充療法具有較好的應用前景，但其具體的有效機制及與其他干預療法之間的療效優(yōu)劣仍需進一步研究。

3 小結(jié)

太極拳因具有不受場地限制，無需借助特殊的器械，簡便易學等特點，國內(nèi)外均有較多關(guān)于練習太極拳改善PD患者的步態(tài)及平衡功能的報道。太極拳對改善PD患者的平衡功能的有效性基本得到學者們的認可，而太極拳對改善PD患者的步態(tài)異常的有效性尚存爭議，可能與太極拳的流派和招式、干預強度和時間等多種因素相關(guān)。太極拳流派甚多(陳式、楊式、吳式、武式、孫式等)，不少學者推測太極拳流派會影響其干預效果，但目前研究者關(guān)注的熱點多在于太極拳自身的有效性或與其他干預療法的療效優(yōu)劣，罕見比較不同太極拳流派對同一種疾病影響的研究，所以太極拳流派是否會影響干預效果，尚待進一步研究。研究者認為長時間的太極拳練習才有可能實現(xiàn)平衡功能的改善[35]，與黃豪等[36]的研究結(jié)果相似，黃豪等進一步研究太極拳“五功六法”對早期PD患者平衡能力的長期療效，練習12周(5次/周，50～60min/次，第5～8周是洗脫期)，心率控制在95～115次/min，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預效果具有長期性，但這種長期性效果會隨著干預停止的時間延長而逐漸減退，所以，建議未來的研究在試驗設計階段，應當慎重選擇流派和確定干預時間。由于練習太極拳需要具備一定的站立位平衡能力，所以目前文獻中報道的研究對象主要是Hoehn-Yahr臨床分期1～2期或1～3期輕中度的PD患者，對重度的PD患者的影響報道較少，所以未來尚需進行多中心、大樣本的隨機對照研究進一步明確太極拳對PD患者步態(tài)及平衡功能的影響，為太極拳的推廣應用提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。