辛通通，余 輝，董湘玉*

（貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

不寐，是以不能獲得正常睡眠為臨床特征的一類(lèi)病證，現(xiàn)代多稱(chēng)為失眠。臨床主要以睡眠深度、時(shí)間的不足為主，輕者表現(xiàn)為入睡難，嚴(yán)重者徹夜難眠。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱(chēng)之為“目不瞑”、“不得臥”，多認(rèn)為是邪犯臟腑、陰陽(yáng)失調(diào)所致。《素問(wèn)》記載有“胃不和則臥不安”，指出凡病邪犯脾胃，致使脾胃失和，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)不寐。戴元禮《證治要訣》又提出“年高人陽(yáng)衰不寐”之論，說(shuō)明不寐的病因與陽(yáng)氣盛衰有關(guān)。心、肝、脾、腎的病變與本病密切相關(guān)。如思慮過(guò)度，內(nèi)傷心脾；或體虛陰傷，陰虛火旺；或受驚嚇，心膽氣虛；或肝失舒泄，氣郁化火，上擾心神，上述誘因均可導(dǎo)致不寐的發(fā)生。不寐病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。肝火擾心，或痰火擾心者以實(shí)證為主。虛證多以心、脾、膽臟腑虛弱，或水火不濟(jì)為主。

董老師從老中醫(yī)許玉鳴先生，是貴州省第一屆名中醫(yī)，多次參與編輯國(guó)家心理學(xué)專(zhuān)著，她注重前賢醫(yī)家學(xué)說(shuō)，熟知《皇帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論等教學(xué)開(kāi)始，臨床驗(yàn)學(xué)。董老更是四十余載如一日，為中醫(yī)心理學(xué)默默奉獻(xiàn)，對(duì)不寐病的理論研究及臨床診治有明顯特色。董老創(chuàng)立的養(yǎng)陰棗仁安神湯[1]體現(xiàn)了她靈活應(yīng)用經(jīng)方、重視臨床辨證論治的學(xué)術(shù)思想。她立方遣藥精當(dāng)力宏，配伍考量嚴(yán)格，崇仲景之學(xué)而不泥，以《傷寒論》的經(jīng)方為基礎(chǔ)治療失眠病，屢起沉珂。董老對(duì)于肝陰虛證型的不寐病，自創(chuàng)“滋陰鎮(zhèn)潛安神湯”，治療效果顯著，論述如下：

1 病因病機(jī)

董老認(rèn)為陰陽(yáng)的盛衰是引發(fā)不寐病的重要病機(jī)。如《靈樞·口問(wèn)》中就有記載：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寐矣?！敝赋鲫?yáng)氣逐漸下降，陰氣逐漸充盛，則入睡。反之，陰氣逐漸下降，陽(yáng)氣逐漸充盛，則失眠。睡眠就是陰陽(yáng)雙方的此消彼長(zhǎng)，故失眠的病理機(jī)制取決于機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰變化[2]。不寐多發(fā)生于老年人。老年人臟腑虧損，肝血虛衰，多表現(xiàn)為肝陰虛體質(zhì)，因此肝陰虛是老年人不寐的重要類(lèi)型。肝陰虛是指肝津液或精血虧虛，陰氣虧損，則陽(yáng)氣失去制約，導(dǎo)致機(jī)體肝陽(yáng)亢盛表現(xiàn)，多以入睡困難、煩燥易怒、頭昏、脅痛、潮熱等癥狀為主。董老認(rèn)為肝氣郁結(jié)，日久化火，灼耗肝陰；或熱病后期，灼傷陰液；或水不涵木，肝失濡養(yǎng)，陰不制陽(yáng)，虛陽(yáng)上逆，擾亂心神，均會(huì)導(dǎo)致失眠。

2 治則與組方

滋陰鎮(zhèn)潛安神湯方含百合、生地、天麻、鉤藤、懷牛膝、石決明、炒棗仁、夜交藤、麥冬、白芍、當(dāng)歸、棗皮、川楝子，方由一貫煎、天麻鉤藤飲、百合地黃湯加減而組成。方中以生地、百合為君，源于《金匱要略》百合地黃湯，原方本為治療情志病，而于本方中寓意舒情志，滋肝陰。生地正如《本草經(jīng)百種錄》：“專(zhuān)于補(bǔ)血，血補(bǔ)則陰氣得和而無(wú)枯燥拘牽之疾矣。”入肝經(jīng)養(yǎng)血，養(yǎng)陰津而清伏熱；百合甘寒，功用益陰清熱。天麻、鉤藤為臣，肝陰虛，陽(yáng)不受約，肝陽(yáng)上浮，天麻性甘、平，鉤藤性甘、涼，皆入肝經(jīng)，共奏平肝潛陽(yáng)。方中麥冬、當(dāng)歸、川楝子出自于《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中一貫煎，張山雷評(píng)價(jià)此方“是為涵養(yǎng)肝陰第一良藥”，方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，補(bǔ)中有行，去枸杞加用棗皮、白芍加強(qiáng)滋肝陰養(yǎng)肝血之功，辛涼之川楝子疏肝泄熱，達(dá)補(bǔ)而不滯。又以酸棗仁、夜交藤入肝經(jīng)，養(yǎng)血安神。石決明咸寒質(zhì)重，助臣藥平肝潛陽(yáng)，牛膝引血下行。綜上所述，滋陰鎮(zhèn)潛安神湯君藥為百合、生地黃，臣藥為天麻、鉤藤，酸棗仁、夜交藤、石決明、牛膝、麥冬、當(dāng)歸、棗皮、白芍、川楝子為佐，以協(xié)助君藥、臣藥加強(qiáng)滋陰、平肝作用。全方重用養(yǎng)陰之品與寒涼之品相伍，補(bǔ)大于攻，立足臟腑、情志、陰陽(yáng)，共奏養(yǎng)陰平肝安神之功。

3 典型病案

患者佘某，男，74歲，首診于2018年10月11日，主訴：失眠多夢(mèng)3+年，加重1月。患者反復(fù)發(fā)生失眠3余年，近1月其病情加重。其臨床表現(xiàn)為：難以入睡，夢(mèng)多，每晚入睡約2～3 h，煩躁易怒，頭昏，右脅隱痛，納差，小便黃，大便干，舌紅，舌邊少苔，脈細(xì)弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐——肝陰虛證。中醫(yī)治則——滋陰平肝安神，中醫(yī)組方——滋陰鎮(zhèn)潛安神湯加減，7副。組方：生地30 g，百合20 g、天麻（蒸服）10 g，鉤藤（后下）10 g，麥冬15 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，棗皮15 g，川楝子9 g，懷牛膝10 g，石決明（先煎）40 g，炒棗仁20 g，夜交藤12 g，火麻仁10 g。每天1副，水煎450 mL，150ml/次，3次/天，飯前30 min溫服（其中石決明先煎20分鐘，鉤藤后下，天麻蒸服）。2018年10月18日二診：患者訴諸癥減輕，入睡5～6 h每晚，情緒穩(wěn)定，脅痛、頭昏減輕，大便質(zhì)可，原方中去火麻仁，白芍量降至10 g，囑繼服14副。2018年11月04日三診：患者訴無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：患者年老高齡，臟腑虛衰，肝陰虧虛，陰虛化火，陽(yáng)氣上逆，而致失眠、多夢(mèng)、煩躁易怒，脅絡(luò)受損，則右脅隱痛，日久耗傷津液，腸道失潤(rùn)而致大便干燥，舌紅，舌邊少苔，脈細(xì)弦數(shù)，均為肝陰虛，虛陽(yáng)上浮之舌脈癥，故以滋陰鎮(zhèn)潛安神湯加減，達(dá)滋陰通便，平肝潛陽(yáng)之功。

4 結(jié) 語(yǔ)

失眠發(fā)病越來(lái)越年輕化，發(fā)病率日益上升，不斷困擾著人們生活。董老善用經(jīng)方治療不寐，遵循“方證相應(yīng)”、“病機(jī)相從”原則，形成了不寐病特有的治病求本的治療體系。臨床上董老常常教導(dǎo)我們不要僅局限于疾病，更要關(guān)注患者本人，特別是失眠患者，與患者良好的溝通勝于良藥。