白彩穎 暢 雪 王艷波(通訊作者)

( 甘肅中醫(yī)藥大學 ， 甘肅 蘭州 730000 )

肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷之一，約占兒童全部肘關(guān)節(jié)損傷的60%以上，多發(fā)于5-12歲兒童期，且男童多見。根據(jù)移位方向和生物力學機制的不同可分為伸直型骨折和屈曲型骨折，其中伸直型骨折約占98%。目前對于兒童Ⅰ型肱骨髁上骨折多行長臂石膏托外固定，對于兒童Ⅱ型、Ⅲ型和移位的屈曲型肱骨髁上骨折美國矯形外科協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建議應行閉合復位克氏針固定治療。但由于患兒自主協(xié)作意識較差，缺乏主被動功能鍛煉能力，結(jié)束長期石膏固定后，患兒易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)伸屈、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙及 Volkmann 缺血性肌攣縮等并發(fā)癥。而有效的早期康復護理干預則有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率，促進患兒早日康復。目前早期康復護理干預理念已植入兒童肱骨髁上骨折康復中，但未引起患者家屬足夠的重視，并且未形成系統(tǒng)化的方法及步驟。現(xiàn)就早期康復護理干預在兒童肱骨髁上骨折中的應用作一綜述，旨在將早期康復護理在兒童肱骨髁上骨折的應用中規(guī)范化，以提高患兒康復效果。

1 概述

1.1 發(fā)生原因：兒童自我管理能力差，缺乏自我保護意識，隨著年齡的不斷增加，對于外界的探索能力與好奇心增強，因此在日常生活中由于參與高風險活動的幾率增加而更易受到損害。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)報告顯示：跌落傷及墜落傷是0-5歲和13-15歲兒童第一位傷害原因，占全球0-17歲兒童致死性傷害原因構(gòu)成比的4.2%。國外有研究調(diào)查兒童骨折常見原因結(jié)果顯示，跌倒約占24%，體育運動占21%，交通事故占12%。李揚等對國內(nèi)578名肱骨髁上骨折患兒進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，摔倒傷301例(58.1%)；墜落致傷117例(22.5%)，交通事故致傷95例(18.3%)，其他致傷5例(0.9%)。

1.2 肱骨髁上骨折患兒功能恢復現(xiàn)狀：蘇玉雪等對98例肱骨髁上骨折患兒分為對照組和觀察組，采用Flynn評定標準進行療效評定。對照組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率73.47%，觀察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到95.92%，差異有統(tǒng)計學意義。且觀察組患者及家屬滿意度明顯優(yōu)于對照組。呂秀娟將156例患兒同樣分為對照組與觀察組，得到結(jié)果觀察組患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率93.59%，高于對照組70.51%，觀察組肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率2.56%，低于對照組20.52%。劉揚對16例學齡前期肱骨髁上骨折患兒綜合中藥熏洗、手法治療及肌力練習，按照HSS2(Hospital for Special Surgery Scoring System)肘關(guān)節(jié)評分標準對肘關(guān)節(jié)進行評估，進行綜合康復治療后16例患兒全部達到優(yōu)秀。由此可見，無論是手法復位還是手術(shù)治療肱骨髁上骨折，在關(guān)注骨折對位與固定的同時重視關(guān)節(jié)功能的恢復將事半功倍，康復治療可提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥，增加患者滿意度。

1.3 影響患兒功能康復的因素：(1)自身因素。兒童正處于一個生長發(fā)育的階段，骨骼內(nèi)有機質(zhì)較多，年齡越小，有機質(zhì)的比例越大，骨折多為青枝骨折，僅是骨皮質(zhì)劈裂。骨的生長修復能力與年齡密切相關(guān)，年齡越小，骨骼發(fā)育越不成熟，其代謝生長的功能就越活躍，因此兒童骨折端的生長比成人迅速，功能康復效果也較好。(2)心理因素。由于患兒年齡小，神經(jīng)系統(tǒng)尚處于發(fā)展階段，對外界刺激耐受能力較差，注意力不能長時間集中，當患兒因骨折住院接受治療時，陌生的環(huán)境、骨折后疼痛、對治療的恐懼使得患兒精神緊張，易激惹哭鬧，不能很好的配合治療與手術(shù)。加之兒童骨折后，軀體疾病的影響導致精神、體力不佳，患兒父母加倍照顧，有求必應使患兒依賴性增強，增加了情緒不穩(wěn)定的觸發(fā)因素。這直接影響到患兒接受治療及功能恢復。(3)并發(fā)癥。兒童肱骨髁上骨折近期并發(fā)癥有血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征；遠期并發(fā)癥包括畸形愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等，這些并發(fā)癥嚴重影響了患兒的生存質(zhì)量和功能恢復。肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室綜合征，導致Volkmann 缺血性肌攣縮，造成終身殘疾。早期必須仔細檢查缺血征象，若出現(xiàn)蒼白、麻木、麻痹癥狀時，往往患兒神經(jīng)肌肉已發(fā)生不可逆性損傷，從而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復。兒童肱骨髁上骨折的治療方式多樣，但無論何種治療方式，其肘內(nèi)翻畸形都不可完全避免，發(fā)生率高達9%-57%，嚴重影響了患兒上肢外觀，還易發(fā)生肱骨外髁骨折。有研究顯示，除對病人進行常規(guī)的治療與護理以外，積極防治并發(fā)癥可有效提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復，提高患兒生存質(zhì)量。(4)飲食及疼痛。充分的營養(yǎng)是組織損傷修復的必要條件，兒童代謝率高，合理的飲食才能促進骨折順利愈合。體內(nèi)99%的鈣和90%的磷均儲藏在骨內(nèi)，因此骨的生長發(fā)育更離不開鈣與磷。在骨折期，鼓勵患兒多食用新鮮蔬菜、水果以及含鈣高的食物如牛奶、骨頭湯、芝麻、魚蝦等有助于促進骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復。疼痛是骨折患者首要主訴，兒童年齡小，對疼痛的耐受能力差，多因無法耐受骨折帶來的疼痛而拒絕接受治療與功能鍛煉，拖延時間而影響肘關(guān)節(jié)功能恢復。

2 早期康復護理介入時間：早期功能鍛煉可以起到促進血液、淋巴液回流的作用，緩解患肢腫脹，還能有效預防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。兒童處于生長發(fā)育期，術(shù)后患肢功能鍛煉對肘關(guān)節(jié)功能的恢復尤為重要，應盡早進行，術(shù)后即應開始。多項研究結(jié)果主張，康復護理干預應貫穿骨折整個時期，在石膏固定期間主要以肌肉等長收縮和腕手功能訓練為主，石膏拆除后以肘關(guān)節(jié)主動或輔助活動為主。早期緩慢輕柔的肘關(guān)節(jié)主動或被動關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)運動，能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶，肌腱及關(guān)節(jié)周圍軟組織，防止其攣縮，并能促進關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌和循環(huán)，可防止或減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。循序漸進，不提倡過度追求療效而使關(guān)節(jié)活動度1次到位，為患兒增加痛苦，更易造成2次骨折。

3 早期康復護理措施

3.1 健康教育：健康教育是整體護理的一個重要的組成部分，也是一種重要的臨床治療手段。健康教育應貫穿于患者就醫(yī)的整個過程當中。對于骨折患兒而言，年齡小，對疼痛的忍耐度與治療的依存性差，往往需要家屬的配合、指導與監(jiān)督?；純杭覍俚慕】邓仞B(yǎng)越高，兒童疾病治療效果越好。但實際上，多數(shù)骨折患兒家長僅關(guān)注治療方法、治療效果等，對于康復護理未能足夠重視。有研究報道，骨折患兒家屬對于康復鍛煉知識的需求僅為74.5%，顯著低于對治療方法98.2%、疾病預后100%的需求。因此，對于肱骨髁上骨折患兒家屬進行健康教育刻不容緩。對骨折患兒根據(jù)其照顧者年齡、文化程度等情況有針對性的制定健康教育方案，強調(diào)早期康復護理的重要性，取得患兒家屬最大程度的配合以提高患兒功能恢復。唐雪勤等人研究發(fā)現(xiàn)，接受康復健康教育的患兒及家屬對預防并發(fā)癥、支具及護具的佩戴、堅持健康訓練方面的完全依存率和康復療效均優(yōu)于只接受常規(guī)健康教育的對照組。

3.2 功能康復：多項研究報道了對肱骨髁上骨折患兒介入早期功能康復的措施。一般分為3個階段進行：(1)早期鍛煉。即石膏固定術(shù)后1-7天。術(shù)后當天，鼓勵患兒立即行患肢手指、腕關(guān)節(jié)屈伸練習，拇指的外展、對掌練習。每天進行3組，每組10次，每組5-10分鐘為宜。術(shù)后第3天加入肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮鍛煉，以不引起明顯不適為宜，每天3組，每組10次，逐漸增加次數(shù)與時間，循序漸進，以促進腫脹消退。(2)中期鍛煉。以術(shù)后1周為始至石膏拆除前，此期患兒疼痛基本消失，功能鍛煉要在原來的基礎(chǔ)上加大力度，并練習肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收及小范圍旋轉(zhuǎn)運動，但注意不可過度，練習時記錄關(guān)節(jié)活動度，每次持續(xù)20秒，每天3組。(3)后期鍛煉。即拆除石膏后，該階段骨折處已有明顯骨痂生長，骨折斷端相對牢靠，功能鍛煉主要進行肘關(guān)節(jié)伸屈活動，強調(diào)患兒不負重進行主動運動?；純嚎蓪⑸媳壑糜谧郎希越?cè)輔助患側(cè)進行肘關(guān)節(jié)的屈伸聯(lián)系，每天3次，每次以不超過15分鐘為宜。隨患兒康復程度逐漸增加難度與練習時間。由于兒童對于康復鍛煉的接受度及依存性差，國內(nèi)有研究者以游戲的方式和音樂功能鍛煉引導操進行功能康復，并初見成效。

3.3 心理護理：兒童突然遭受創(chuàng)傷而被迫忍受疾病帶來的痛苦，加之來到醫(yī)院這個陌生的環(huán)境，患兒內(nèi)心充滿恐懼與焦慮，甚至引發(fā)創(chuàng)傷應激反應綜合征(post traumatic stress disorder,PTSD)，兒童PTSD可導致其童年心理障礙，甚至可遷延至青少年和成年人時期。不同年齡段的患兒對于創(chuàng)傷的認知是不同，身體和心理的反應也各有差異，在常規(guī)心理護理基礎(chǔ)上，再根據(jù)每個患兒個體情況，制定有針對性的方案。由于患兒突然受到創(chuàng)傷，父母十分疼惜患兒，因此在治療過程中穩(wěn)定家長的情緒也是心理護理的關(guān)鍵。疏導患兒家長，積極配合治療。醫(yī)護人員應以溫和可親的態(tài)度面對患兒，不可訓斥患兒，允許患兒發(fā)泄，多與患兒及家屬交流，給予患兒關(guān)愛，增強患兒堅強面對困難的信心。

3.4 疼痛的護理：小兒骨折后或術(shù)后的疼痛感表現(xiàn)較成人更為嚴重，是臨床骨科較為棘手的問題之一。不同的患兒對疼痛耐受程度不一樣，表現(xiàn)也不同?；純涸谑軅罂释玫郊议L的關(guān)愛與呵護，甚至可能虛痛誤導家屬及醫(yī)護人員。醫(yī)護人員應仔細觀察，與患兒家屬積極溝通，辨別真假痛，防止遺漏早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)。了解疼痛性質(zhì)及程度，確定引起疼痛的病因及伴隨癥狀。若患兒膚溫、膚色、肢端血運及肢體遠端主被動活動異常，要及時查明原因，必要時應用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。

3.5 出院指導：患兒在達到臨床愈合標準后即可出院回家休養(yǎng)。需告知患兒家屬，康復訓練是一個循序漸進、持之以恒的過程，出院后仍需關(guān)節(jié)功能訓練，定期門診隨訪。在日常學習生活中，鼓勵患兒主動活動肘關(guān)節(jié)，不做劇烈運動，注意自身安全，防止再次損傷。

4 不足與展望：兒童肱骨髁上骨折是兒童中常見的損傷，發(fā)生率較高，目前對于治療與手術(shù)方法的研究眾多，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，在患兒骨折初期介入康復護理，進行功能鍛煉能有效降低并發(fā)癥，提高患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復。然而目前，對于兒童肱骨髁上骨折的早期康復護理的應用，未制定出相關(guān)指南，在臨床應用中，康復訓練方法眾多，取得效果參差不齊。在今后的研究中，將早期康復護理在兒童肱骨髁上骨折中的應用系統(tǒng)化、規(guī)范化，將對骨折后并發(fā)癥的防治方面有重大意義。