劉煥標(biāo)

( 廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)醫(yī)院 ， 廣東 廣州 510380 )

作為臨床常見腦血管疾病，急性腦卒中治療后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，肩手綜合征(Shoulder-handsyndrome,SHS)就是其中之一，臨床也稱之為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(Reflexs ympatheticdystrophy，RSD)，以上肢肩胛帶與手關(guān)節(jié)疼痛、手水腫、活動受限及血管運行性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[1]。發(fā)展至中期可出現(xiàn)肌肉萎縮，晚期會出現(xiàn)手部畸形表現(xiàn)，發(fā)生率在18%左右，一般發(fā)病后3個月內(nèi)出現(xiàn)[2]，進(jìn)一步降低了患者生活質(zhì)量，對患者肢體功能康復(fù)造成嚴(yán)重影響。研究將選取本院2017年1月-2018年12月間收治的72例腦卒中偏癱肩手綜合征患者，運用早期康復(fù)訓(xùn)練，取得了滿意效果，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)抽選出72例腦卒中偏癱肩手綜合征患者進(jìn)行研究，均收治于本院2017年1月-2018年12月間，入選患者全部與第4次腦血管病會議制定的關(guān)于肩手綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實。全部簽署了知情同意書，依從性良好。排除了精神或意識障礙、合并心肝腎功能不全病例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組37例，對照組35例。觀察組中，男21例，女16例，年齡47-78歲，平均年齡(62.5±2.5)歲，腦出血18例，腦梗死19例，右側(cè)肢體受累21例，左側(cè)肢體受累16例；對照組中，男22例，女13例，年齡45-76歲，平均年齡(60.5±2.3)歲，腦出血15例，腦梗死10例，右側(cè)肢體受累23例，左側(cè)肢體受累12例。2組患者以上病歷資料比較均未見差異，P>0.05，具有可比性。

2 方法：2組入院后均給予常規(guī)抗血小板聚集、抗炎、活血化瘀、促進(jìn)腦代謝等的治療，并遵醫(yī)用藥。對照組在常規(guī)治療的同時采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，即在入院基礎(chǔ)治療后，糾正不良坐位、臥位、立位等，進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移、單/雙橋及步態(tài)訓(xùn)練。觀察組在常規(guī)治療的同時，采用早期康復(fù)訓(xùn)練，即入院后便實施康復(fù)訓(xùn)練，方法為：(1)擺放良肢位。側(cè)臥時，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)，患肢前伸；健側(cè)臥位，預(yù)防肢體下墜，可墊一枕頭在患肢下；仰臥位時，墊以枕頭在患側(cè)肩關(guān)節(jié)下，肩周相對提高，伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)，掌心朝上，為避免肩關(guān)節(jié)前脫位，保持外旋位肩關(guān)節(jié)；坐位時，置于小桌上將患側(cè)肢，行走時，用吊帶將患肢固定于頸部，以將肩關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)減輕。(2)輸液時選擇健側(cè)肢，避免將患側(cè)肢外周循環(huán)壓力增加，以發(fā)生患肢腫脹。(3)向心性加壓纏繞。采用直徑1-2mm的繩子，先對患側(cè)其他手指纏繞，然后對手掌及手背纏繞，按照由遠(yuǎn)到近的原則纏繞，范圍要超過腕關(guān)節(jié)。每天2次。(4)冷熱交替法。將患側(cè)手置于10℃水中浸泡，時間為10分鐘左右，然后再浸泡至40℃熱水中，時間10分鐘左右，每天3次。功能訓(xùn)練。進(jìn)行主動與被動的功能訓(xùn)練。用Bobath握手法，讓健側(cè)手帶動患側(cè)手活動肩胛骨，在患肢抬高下，開展三維肩關(guān)節(jié)活動，通過開展患側(cè)上肢被動運動，減輕及預(yù)防肩痛，使各環(huán)節(jié)活動度得以維持，這些動作要依據(jù)患者實際情況，循序漸進(jìn)，力度要適宜，保證無痛狀態(tài)下完成，全范圍開展關(guān)節(jié)被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。

3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：對2組患者康復(fù)效果觀察與比較。采用掌指關(guān)節(jié)活動度(ROM)及患手STEF評分對患肢功能康復(fù)情況評估。ROM評估標(biāo)準(zhǔn)為：測量II-V掌指關(guān)節(jié)ROM(0°-180°)，用關(guān)節(jié)量量角器，取測量平均值:STEF評分標(biāo)準(zhǔn)：開展10個動作，即拿不同物品，從拿起處經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)距離，放在指定位置。每個動作評分0-10分，最高分?jǐn)?shù)為10分，每個動作規(guī)定時間為30秒，花費時間越短者，評分越高，若30秒內(nèi)未完成動作的，記為0分。

5 結(jié)果:訓(xùn)練前，2組ROM及STEF評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，觀察組ROM評分及STEF評分均高于對照組，比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組康復(fù)效果比較

討 論

急性腦卒中偏癱患者，會出現(xiàn)活動受限，并會部分或完全喪失生活自理能力，大大降低了生活質(zhì)量，肩手綜合征是急性腦卒中偏癱患者常見并發(fā)癥，會使活動受限進(jìn)一步加重，增加了患者身體及心理痛苦，對疾病康復(fù)帶來不利影響。誘發(fā)肩手綜合征的因素多且復(fù)雜，同時也是腦卒中偏癱致殘的關(guān)鍵原因之一[3]。有報道顯示[4]，急性腦卒中偏癱肩手綜合征患者，僅有18.0%患者通過手部功能訓(xùn)練康復(fù)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)理論表示，對于腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或者功能上，可塑性較強(qiáng)，早期介入康復(fù)訓(xùn)練，可及早將肌肉緊張狀態(tài)緩解，將肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)活動度改善，并能夠預(yù)防組織黏連，使患者逐步恢復(fù)生活自理能力，提升生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病更快康復(fù)[5]。此次研究，通過實施早期康復(fù)訓(xùn)練，首先進(jìn)行良肢位擺放，可有效將肌張力降低，預(yù)防肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥；而對于手部局部腫脹患者，實施濕熱療法，即冷熱交替法，先將手浸泡到冷水中，使組織溫度降低再升高，使炎癥產(chǎn)物及代謝物質(zhì)溶解更快，將局部血管營養(yǎng)增加，同時也能緩解疼痛，預(yù)防肌肉痙攣[6]，冷熱刺激下還能對血管收縮有促進(jìn)作用，鍛煉血管平滑肌的收縮及擴(kuò)張；通過纏繞法，其原理是對血流及組織液的回流驅(qū)動，從而將水腫減輕；通過開展主動及被動功能訓(xùn)練，可以將關(guān)節(jié)活動度增加，將血液循環(huán)改善。同時，可以促進(jìn)組織代謝，對肌肉攣縮預(yù)防[7]；主動功能訓(xùn)練，還能調(diào)動患者康復(fù)訓(xùn)練積極性，鍛煉意志力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，需要在訓(xùn)練過程中，遵循循序漸進(jìn)的原則，以不疼痛為主，避免過度牽拉組織肌肉，預(yù)防關(guān)節(jié)脫位及組織損傷。此外，通過早期主動及被動功能訓(xùn)練，還能將肩關(guān)節(jié)周圍軟組織及肘腕伸肌群張力增加，提高液體回流“肩-手泵”機(jī)制效能[8]，從而對肩手綜合征病情有效控制緩解。雖然主動功能訓(xùn)練是首選，但也要配合開展被動訓(xùn)練，以發(fā)揮更顯著訓(xùn)練效果。

此次，觀察組實施早期康復(fù)訓(xùn)練，采取良肢位擺放、健側(cè)肢靜脈輸注、向心性加壓纏繞、冷熱交替法、主動及被動功能訓(xùn)練，訓(xùn)練后，ROM評分及STEF評分均高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對照組，比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。顯示通過實施早期康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善患者關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防及減輕手部腫脹程度，不僅有治療肩手綜合征的效果，同時也有預(yù)防手綜合征發(fā)生及進(jìn)展的作用，大大降低了患者痛苦，為盡快提高生活自理能力創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，急性腦卒中偏癱肩手綜合征患者，采用早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善上肢運動功能，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣及采用。