黃揚(yáng)云 杜俊毅 梁 波

( 廣西壯族自治區(qū)玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 , 廣西 玉林 537000 )

脊髓損傷(spinal cord jnjury,SCI)是脊髓受壓或斷裂，導(dǎo)致其損傷平面之下出現(xiàn)運(yùn)動、感覺以及自主神經(jīng)功能障礙[1]。支配腸道運(yùn)動的神經(jīng)受損，肛門外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射消失，導(dǎo)致腸蠕動減慢，直腸平滑肌松弛，出現(xiàn)大便硬結(jié)、便秘等癥狀。我康復(fù)醫(yī)學(xué)科自2016年1月-2017年12月共收治脊髓損傷患者85例，其中43例應(yīng)用中醫(yī)子午流注理論，通過實(shí)施卯時肛門指壓刺激排便法訓(xùn)練，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2016年1月-2017年12月共收治脊髓損傷患者85例，其中男52例，女33例；年齡17歲- 62歲，平均39歲；頸椎骨折并截癱25例，胸、腰椎骨折并截癱60例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組42和對照組43例。觀察組：男27例，女15例；對照組：男26例，女17例，2組病人在性別、年齡及病程長短方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

注：2組患者一般資料比較，P>0.05。

2 方法：2組均采用常規(guī)的康復(fù)治療及護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)子午流注理論在卯時采用肛門指壓刺激法，并強(qiáng)調(diào)每天按時訓(xùn)練(早晨5:00-7:00)的必要性和重要性。(1)心理護(hù)理：脊髓損傷病人容易伴有抑郁等心理障礙，在行肛門指壓排便刺激法前，首選要向病人及家屬講解中醫(yī)時間學(xué)，宣教肛門指壓刺激法的目的、意義、方法和注意事項(xiàng)，以消除顧慮，取得病人及家屬的配合，鼓勵家屬協(xié)助、監(jiān)督病人每天堅(jiān)持訓(xùn)練。(2)飲食指導(dǎo)：因腸道的神經(jīng)機(jī)能受到破壞[2]，排便肌無力，加之病人長期臥床，腸蠕動減慢。飲食中應(yīng)有足量的纖維素，纖維素有親水性能吸收水分，使食物中殘?jiān)蛎洿碳つc蠕動[3]，根據(jù)患者平時飲食習(xí)慣及食欲，指導(dǎo)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化、富含植物纖維素的食物，如粗糧、蔬菜(如韭菜、芹菜等)、水果等，增加糞便體積和彈性，刺激腸蠕動，促進(jìn)排便[4]。保證足夠的水分?jǐn)z入，但間歇導(dǎo)尿病人需嚴(yán)格遵飲水計劃喝水，避免進(jìn)食辛辣、濃酒等刺激性食物或飲用大量咖啡因的飲料。(3)腹部按摩：每天晨起后和睡前做腹部按摩。方法：病人取仰臥位，用自己的右手或家屬用一手掌以掌心貼腹部皮膚，用手掌拇指以外的四指指腹，順時針作環(huán)形按摩，按摩到左下腹時適當(dāng)加強(qiáng)力量，但以病人能忍受為準(zhǔn)。按摩時囑病人按壓時呼氣，放松時吸氣，每天2次，每次10分鐘-15分鐘，注意手法柔和、均勻，又要有一定的力度。(4)卯時肛門指壓刺激排便法：根據(jù)中醫(yī)子午流注理論，借氣血開闔之有利時機(jī)，因勢利導(dǎo)，在早晨5:00-7:00(大腸經(jīng)氣血旺盛之時)，病人取側(cè)臥位(最好是左側(cè)臥位)，病人或家屬先戴乳膠手套，中指、環(huán)指上涂潤滑油(石蠟油、橄欖油等)，分上、下、左、右4個方向，由肛門向肛周方向有節(jié)律地牽拉、按壓刺激肛門括約肌，手指的刺激時切記避免暴力。每天訓(xùn)練約10分鐘，訓(xùn)練后常規(guī)喝水再進(jìn)行排便，間歇導(dǎo)尿病人嚴(yán)格執(zhí)行飲水計劃。刺激后指導(dǎo)病人進(jìn)行意念性用力，做提肛、縮肛動作模擬排便過程，如有糞便到達(dá)肛門出口處時，讓病人腹部用力排便。如病人在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)不適應(yīng)暫停，告知病人堅(jiān)持訓(xùn)練的重要性和必要性。(5)定時排便訓(xùn)練：肛門指壓刺激排便訓(xùn)練及腹部按摩后，根據(jù)病情盡量使病人坐起，充分利用重力和腹肌力量，嘗試排便，養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣，即使不是每次都有糞便排出，也鼓勵病人堅(jiān)持訓(xùn)練。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：2組均在治療后2周、治療后4周進(jìn)行療效評定。評價標(biāo)準(zhǔn)采用便秘等方面嚴(yán)重程度(Wexner)量表。臨床痊愈：Wexner 評分較治療前減少≥75%；顯效：Wexner評分較治療前減少≥50%且< 75%；有效：Wexner 評分較治療前減少≥25%且< 50%；無效：Wexner 評分較治療前減少< 25%。

4 結(jié)果：見表2、表3。

表2 2組治療前后 Wexner 評分比較

注：2組自身前后對比：與治療前比較，*P<0.05；與治療2周比較，▲P<0.05。

表3 2組患者總體療效比較(n，%)

注：2組總體療效比較， p <0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異。

討 論

1 SCI患者發(fā)生便秘的原因：正常排便是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射及排便控制器官與盤底肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動[5]。SCI后由于骶髓的副交感神經(jīng)排便中樞與高級中樞的聯(lián)系中斷，導(dǎo)致腸蠕動減慢，腹肌及盤底肌張力不足，排便推動力不足，糞便在腸道內(nèi)滯留過久，水分吸收過多而干結(jié)，造成排便困難[6]而便秘。

2 SCI排便訓(xùn)練的意義：臨床上根據(jù)骶髓排便反射是否存在，將SCI患者的排便功能障礙分為上運(yùn)動神經(jīng)通路元性(UMN)損傷和下運(yùn)動神經(jīng)元性(LMN)2種類型[7]。SCI病人排便活動雖然失去大腦控制，但骶髓排便中樞反射弧還很完好，特別是LMN病人，通過訓(xùn)練，可以促進(jìn)骶髓低級排便中樞反射的形成，有效地解決排便問題。

3 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、護(hù)理的意義：做好心理護(hù)理，可以樹立病人的信心，減輕或消除心理焦慮、抑郁等不良情緒。飲食指導(dǎo)可保證充足的水分及膳食纖維的攝入，腹部按摩可促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)排便。排便是一種反射行為，經(jīng)過一段時間的規(guī)律訓(xùn)練，建立每天或隔天1次定時排便的良好習(xí)慣，可充分發(fā)揮大腦對排便反射的促進(jìn)作用[8]。

4 卯時肛門指壓刺激排便法的應(yīng)用：子午流注是富有中醫(yī)特色的時間醫(yī)學(xué)學(xué)說，是中醫(yī)圣賢發(fā)現(xiàn)認(rèn)為人體中的十二經(jīng)脈對應(yīng)著每天的十二個時辰，是世界醫(yī)學(xué)中最早運(yùn)用人體時間節(jié)律的醫(yī)學(xué)[9]?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩?“凡刺之法，必候日月星辰、四時八正之氣，氣定乃刺之。”是謂“得天時而調(diào)之”。 近年來臨床上運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)治療疾病的研究逐年增多，卯時(早晨5:00-7:00)為大腸經(jīng)氣血旺盛之時，有利于排泄，是清腸排毒的好時間。此時節(jié)律地刺激肛門括約肌，可以有效地調(diào)和陰陽、糾正機(jī)體偏盛偏衰[10]，可以起到事半功倍的效果。此方法經(jīng)濟(jì)、方便、容易操作，SCI病人容易接受，通過訓(xùn)練，可促進(jìn)反射性大腸的形成，建立排便反射。本文觀察組在治療后2周、治療后4周，根據(jù)Wexner 評分較治療前明顯減少，效果優(yōu)于單純治療組，說明便秘的嚴(yán)重程度明顯減少；總體療效率提高(P <0.05)。綜上所述，綜合卯時肛門指壓刺激排便法可以降低SCI病人便秘的發(fā)生率，減少便秘的危害，提高生活質(zhì)量。