腦膜轉(zhuǎn)移瘤的MR診斷分析

余艷鳳 楊崗 張聯(lián)合 姚夢(mèng)

腦膜轉(zhuǎn)移瘤（MC）又可稱為腦膜癌病，是惡性腫瘤通過血行性轉(zhuǎn)移、腦脊液種植或腫瘤直接侵犯腦膜的一種惡性病變，是惡性腫瘤嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥之一。近年來(lái)由于檢查技術(shù)以及診療水平的提高，腫瘤患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，故腦膜轉(zhuǎn)移瘤越來(lái)越常見［1-2］。本文回顧分析本院36例經(jīng)臨床證實(shí)的腦膜轉(zhuǎn)移瘤病例，分析其MR增強(qiáng)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2017年12月MR增強(qiáng)掃描且經(jīng)臨床證實(shí)及多次復(fù)查無(wú)顱腦手術(shù)病史的39例MC患者臨床資料，男14例，女25例；年齡5～84歲，平均年齡53.2歲，其中＞50歲患者30例。原發(fā)腫瘤分別為：肺癌17例，乳腺癌8例，鼻咽癌3例，前列腺癌2例，膠質(zhì)瘤2例，髓母細(xì)胞瘤2例，胃癌1例，直腸癌1例，肝癌1例，腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例，腦內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例。臨床癥狀為頭暈頭痛20例，惡心嘔吐15例，雙下肢麻木、活動(dòng)受限13例，四肢乏力8例，記憶力下降5例，癲癇5例，昏迷、譫妄、嗜睡、口齒不清各2例，視物模糊、面頰麻木各1例。

1.2 MR檢查方法 39例患者均行頭顱MR掃描，采用Essensa 1.5T超導(dǎo)型MRI機(jī)（德國(guó)SIEMENS公司）進(jìn)行平掃頭顱水平軸位T1WI（TR 196ms，TE 4.76ms）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）（TR 5000ms，TE 117ms）、及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按體重0.2ml/kg靜脈推注。注射造影劑后即分別行頭顱軸位T1WI、冠狀位T1WI、矢狀位T1WI掃描。

2 結(jié)果

2.1 MR增強(qiáng)表現(xiàn) 本組病例39例（39例患者均無(wú)顱腦手術(shù)病史），MR增強(qiáng)掃描均可見陽(yáng)性表現(xiàn)。其中23例患者表現(xiàn)為硬腦膜型，8例患者表現(xiàn)為軟腦膜型，8例患者表現(xiàn)為全腦膜型。（1）硬腦膜型：①結(jié)節(jié)型4例，均表現(xiàn)為顱板下硬腦膜上單發(fā)團(tuán)塊影，呈環(huán)狀及團(tuán)塊狀強(qiáng)化，均可見腦膜尾征。其中乳腺癌2例，肺癌、鼻咽癌各1例。②線樣增厚型12例：表現(xiàn)為顱板下硬腦膜上線狀、條狀強(qiáng)化10例，小腦幕強(qiáng)化2例。其中肺癌6例、鼻咽癌2例、直腸癌1例、乳腺癌1例、肝癌1例、胃癌1例。③混合型7例：5例表現(xiàn)為硬腦膜廣泛線狀、條狀伴結(jié)節(jié)狀、丘狀強(qiáng)化；1例表現(xiàn)為小腦幕帶狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；1例表現(xiàn)為大腦鐮?zhēng)?、丘狀?qiáng)化；其中原發(fā)病為肺癌3例、前列腺癌2例、乳腺癌1例、膠質(zhì)瘤1例。（2）軟腦膜型：①結(jié)節(jié)型：本組病例未發(fā)現(xiàn)類似表現(xiàn)。②線樣增厚型5例：均表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球或小腦半球腦表面、溝回狀、線樣強(qiáng)化、室管膜線樣強(qiáng)化。原發(fā)病分別為乳腺癌2例、肺癌1例、髓母細(xì)胞瘤1例、膠質(zhì)瘤1例。③混合型3例：表現(xiàn)為腦表面、腦室內(nèi)及室管膜下不規(guī)則條帶狀、梭形、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶。原發(fā)病灶均為肺癌。（3）全腦膜型：①結(jié)節(jié)型1例，表現(xiàn)為室管膜下、腦溝內(nèi)、天幕、顱板下多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化信號(hào)。原發(fā)病為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。②線樣增厚型4例：其中表現(xiàn)為顱板下及雙側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)線狀條狀強(qiáng)化2例，原發(fā)病分別為腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤和肺癌。表現(xiàn)為小腦幕及大腦、小腦表面腦溝回狀線狀強(qiáng)化2例，原發(fā)病均為乳腺癌。③混合型3例：表現(xiàn)為顱板下及大腦半球腦溝內(nèi)線狀、結(jié)節(jié)狀、梭形強(qiáng)化2例，原發(fā)病分別為肺癌和腦內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤；表現(xiàn)為小腦幕及雙側(cè)小腦表面線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化1例，原發(fā)病為肺癌。

2.2 臨床特點(diǎn) 39例患者，伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移26例，全身骨轉(zhuǎn)移16例，全身淋巴轉(zhuǎn)移17例，肝轉(zhuǎn)移7例，肺轉(zhuǎn)移7例，腎上腺轉(zhuǎn)移3例，脊膜轉(zhuǎn)移3例，脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移1例。僅有3例不伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)及身體其他部位轉(zhuǎn)移。

2.3 不同原發(fā)病變的腦膜轉(zhuǎn)移瘤分布特點(diǎn) （1）肺癌腦膜轉(zhuǎn)移：原發(fā)病為肺癌17例，其中16例病變位于幕上，分布于雙側(cè)顳、頂、枕部，無(wú)明顯規(guī)律，僅有1例發(fā)生于右側(cè)小腦幕。硬腦膜轉(zhuǎn)移10例，軟腦膜轉(zhuǎn)移2例，全腦膜轉(zhuǎn)移5例，其中76%伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。（2）乳腺癌8例：5例發(fā)生于幕上額顳部，3例發(fā)生于天幕及雙側(cè)小腦半球腦表面。硬腦膜轉(zhuǎn)移4例，軟腦膜轉(zhuǎn)移2例，全腦膜轉(zhuǎn)移2例，其中75%伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。（3）鼻咽癌3例：均發(fā)生于顳底部，均為腫瘤直接侵犯，均為硬腦膜轉(zhuǎn)移，無(wú)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。（4）其他原發(fā)病轉(zhuǎn)移病例因無(wú)顱腦手術(shù)病史的患者較少，故不做統(tǒng)計(jì)。

3 討論

3.1 腦膜正常MRI表現(xiàn) 腦膜由外向內(nèi)分為三層：硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜［3］。硬腦膜又可以分為內(nèi)外兩層，外層即顱骨內(nèi)側(cè)面的骨膜，內(nèi)層為大腦鐮和小腦幕向腦的裂隙內(nèi)折疊而形成。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜統(tǒng)稱為柔腦膜。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間存在的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔，其內(nèi)含有腦脊液。MR平掃：正常腦膜一般不顯示，T1WI掃描在雙側(cè)顳部偶爾可見細(xì)線狀等信號(hào)影。增強(qiáng)掃描：硬腦膜內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，因此注射對(duì)比劑的早期硬腦膜即可明顯強(qiáng)化，呈光滑不連續(xù)的細(xì)線狀強(qiáng)化；軟腦膜由于血管基膜呈完整連續(xù)的緊密連接，而蛛網(wǎng)膜缺少血管，因此柔腦膜并不強(qiáng)化［4］。在MRI增強(qiáng)掃描過程中，T1WI序列正常腦膜強(qiáng)化長(zhǎng)度一般＜3cm，當(dāng)腦池、腦裂、腦溝及腦表面等部位腦膜出現(xiàn)明顯強(qiáng)化時(shí)即提示腦膜異常強(qiáng)化。

3.2 腦膜轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移途徑 主要有血行性腦膜轉(zhuǎn)移；腦脊液播散；腫瘤直接侵犯。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)外易引起MC的腫瘤主要有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、白血病、消化道腫瘤、泌尿生殖系腫瘤等［5］，本組病例并無(wú)白血病及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者。血行性腦膜轉(zhuǎn)移原發(fā)病以肺癌與乳腺癌發(fā)生率最高，本組病例相符，本組病例血行性腦膜轉(zhuǎn)移肺癌占53%，乳腺癌占25%。直接侵犯主要為鼻咽癌、膠質(zhì)瘤共4例；因本組病例顱腦手術(shù)病史病例未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)，故腦脊液轉(zhuǎn)移患者收集較少，共2例，膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤各1例。

3.3 腦膜轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn) 腦膜轉(zhuǎn)移瘤可累及硬腦膜、軟腦膜或兩者同時(shí)受累［6］，可分為硬腦膜型、軟腦膜型、全腦膜型。MR平掃硬腦膜轉(zhuǎn)移較大病灶可表現(xiàn)為顱板下方結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或條狀增厚影，較小病灶則未見直接征象，本組硬膜轉(zhuǎn)移病例僅7例可見直接征象。而MR平掃通常不能檢出軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤，本組軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤病例平掃均未見直線狀、結(jié)節(jié)狀的直接征象。腦膜轉(zhuǎn)移的間接征象有腦水腫、交通性腦積水等，本組病例均可見病變周圍腦水腫，僅3例伴有交通性腦積水；由上可見，MR平掃在腦膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷上價(jià)值有限，不能明確病變的邊界及數(shù)目，因此主要依靠MR增強(qiáng)掃描。硬腦膜型轉(zhuǎn)移以直接侵犯多見，本組病例23例，其中腦表面腫塊直接硬膜侵犯占45%，硬膜腫塊伴鄰近顱骨侵犯占27%。鼻咽癌腦膜轉(zhuǎn)移均為直接侵犯，由于顱底腫瘤易通過顱底通道向顱內(nèi)侵犯，而硬膜又處于腦膜的最外層，故必然受到侵犯。軟腦膜轉(zhuǎn)移的機(jī)制可能由于硬腦膜直接侵犯或者為腫瘤細(xì)胞通過脈絡(luò)叢轉(zhuǎn)移至軟腦膜所致。

MR增強(qiáng)掃描腦膜轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)病變形態(tài)分三型：（1）結(jié)節(jié)型：腦膜轉(zhuǎn)移瘤呈單發(fā)或多發(fā)的大小不等結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀強(qiáng)化，病灶周圍可出現(xiàn)非腦膜瘤特有的重要征象“腦膜尾征”。（2）彌漫增厚型：表現(xiàn)為厚度＞0.2cm，長(zhǎng)度＞3cm的線狀明顯強(qiáng)化灶。（3）混合型：同時(shí)具有以上2種表現(xiàn)。這主要與腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式有關(guān)，腫瘤細(xì)胞常呈彌漫性生長(zhǎng)和局限性生長(zhǎng)2種生長(zhǎng)方式［7］。彌漫性生長(zhǎng)是腫瘤細(xì)胞沿著腦表面呈覆蓋狀蔓延，累及硬腦膜時(shí)表現(xiàn)為沿著顱骨內(nèi)側(cè)面及大腦鐮和小腦幕蔓延，不伸入腦溝內(nèi)；累及軟腦膜時(shí)常伸入腦溝，表現(xiàn)為彌漫線性強(qiáng)化。局灶性生長(zhǎng)可單獨(dú)發(fā)生也可伴有彌漫性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞在腦膜表面、蛛網(wǎng)膜下腔或室管膜下積聚，表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。

3.4 腦膜轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷 （1）腦膜瘤：根據(jù)惡性腫瘤的特征（形狀不規(guī)則、分葉狀、強(qiáng)化不均勻、鄰近腦內(nèi)水腫、局部骨質(zhì)侵蝕等）、復(fù)查腫瘤生長(zhǎng)較快，以及原發(fā)腫瘤病史，顱內(nèi)癥狀持續(xù)加重可以與腦膜瘤區(qū)分；但是與惡性腦膜瘤在影像學(xué)上仍難以鑒別。腦脊液中查出腫瘤細(xì)胞可確診。（2）感染性腦膜炎：細(xì)菌性腦膜炎常見于鼻竇炎或耳源性感染，硬膜下積膿、膿腔，積膿邊緣腦膜強(qiáng)化。結(jié)核性腦膜炎主要累及腦底部軟腦膜，大腦中動(dòng)脈池的線狀強(qiáng)化、正常強(qiáng)化的血管與周圍腦脊液對(duì)比消失、鞍上池與大腦中動(dòng)脈池連接處的Y型強(qiáng)化及兩側(cè)不對(duì)稱性強(qiáng)化為特征性表現(xiàn)，常有交通性腦積水，可伴基底節(jié)、內(nèi)囊、腦干梗死。（3）結(jié)節(jié)病：腦膜增厚和腫塊，常見于顱底和鞍上，大腦凸面常不受累；腦內(nèi)病灶，多系統(tǒng)受累，激素替代和免疫抑制治療可改善。

綜上所述，MR增強(qiáng)能較好的顯示腦膜轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)，提高診斷的敏感性及準(zhǔn)確性，因此臨床上懷疑腦膜轉(zhuǎn)移瘤的患者均應(yīng)首選MRI增強(qiáng)掃描。