安立琨 藏磊 袁碩 楊立輝 柳偉 朱文藝

隨著中國(guó)人口老齡化，老年腰椎退行性疾病患者逐年增加，此類患者臨床癥狀復(fù)雜，往往是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎失穩(wěn)等同時(shí)存在，診斷困難，且常伴有多種系統(tǒng)性疾病[1]。傳統(tǒng)脊柱開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、康復(fù)慢且多需要全身麻醉，對(duì)患者心肺功能要求高，很多老年腰椎退行性變患者由于自身?xiàng)l件所限無(wú)法采納。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不需全麻、感染率低等優(yōu)勢(shì)[2]，對(duì)于老年性腰椎退行性疾病患者尤為適用，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)廣泛推廣，發(fā)展迅猛，而因此產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥也逐漸引起脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)生的重視。本研究總結(jié)我院自 2016 年1 月至 2017 年 9 月，采用 PELD 治療老年性腰椎退行性疾病的 263 例患者術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 60 周歲的老年患者；( 2 ) 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查支持腰椎間盤突出癥和( 或 ) 腰椎管狹窄癥和 ( 或 ) 退行性腰椎滑脫癥 ( I 度 )的診斷；( 3 ) 下腰痛和 ( 或 ) 下肢疼痛 VAS 評(píng)分均＞5 分，存在下肢感覺(jué)、肌力異常及腰椎活動(dòng)受限等；( 4 ) 保守治療超過(guò) 1 個(gè)月無(wú)效或病情加重。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) II 度以上腰椎滑脫癥；( 2 ) 腰椎腫瘤；( 3 ) 腰椎結(jié)核、布魯桿菌性脊柱炎等腰椎感染。

二、一般資料

本組男 137 例，女 126 例；年齡 60～84 歲，平均 70.5 歲；其中單純腰椎間盤突出癥 78 例，腰椎管狹窄癥 96 例，退變性腰椎滑脫癥 18 例，腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥 71 例；均有中到重度的下腰痛，伴 ( 或不伴 ) 臀部、下肢放射痛、麻木、間歇性跛行；184 例出現(xiàn)下肢相應(yīng)區(qū)域皮膚感覺(jué)減退，157 例出現(xiàn)下肢肌力減退，103 例腰椎活動(dòng)度受限，85 例直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 ( 20°～60° )。入組患者均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位 X 線片，腰椎間盤 CT 掃描及腰椎 MRI 檢查，術(shù)前通過(guò)一次或多次腰脊神經(jīng)封閉術(shù)明確責(zé)任節(jié)段、預(yù)判術(shù)后效果，責(zé)任間隙為單節(jié)段者 256 例，其中 L5～S1節(jié)段 63 例，L4～5節(jié)段182 例，L3～4節(jié)段 10 例，L2～3節(jié)段 1 例，責(zé)任間隙為多節(jié)段者 7 例。所有患者診斷明確，排除脊柱結(jié)核、腫瘤等其它疾病，保守治療 1 個(gè)月以上無(wú)效，在簽署手術(shù)知情同意書后行手術(shù)治療。

三、手術(shù)治療

采用德國(guó) Joimax 公司生產(chǎn)的 TESSYS 內(nèi)鏡下脊柱手術(shù)系統(tǒng)，包括內(nèi)鏡、軟組織擴(kuò)張器、導(dǎo)桿、工作套筒、環(huán)鋸、16G 穿刺針、雙極射頻刀頭和髓核鉗等專用內(nèi)鏡手術(shù)器械。常規(guī)定位穿刺點(diǎn)并制訂手術(shù)入路，均采用側(cè)后方椎間孔入路?；颊吒┡P于骨科手術(shù)床上，下置軟墊，用 G 型臂 X 線機(jī)透視腰椎正側(cè)位，以克氏針標(biāo)出棘突中線、目標(biāo)椎間隙下緣水平線、通過(guò)橫突的安全線，再標(biāo)出一條通過(guò)目標(biāo)椎間隙下緣中點(diǎn)及穿刺側(cè)關(guān)節(jié)突的斜線，根據(jù)穿刺點(diǎn)與棘突中線距離定位皮膚穿刺點(diǎn)，對(duì)于髂嵴較低的 L5～S1椎間盤突出患者，定位皮膚穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)標(biāo)記髂嵴線，穿刺點(diǎn)一般緊貼髂嵴線。通常情況下，穿刺點(diǎn)與后正中棘突連線距離為 L3～4節(jié)段 8～10 cm、L4～5節(jié)段 11～14 cm、L5～S1節(jié)段 12～16 cm，正位 X 線片顯示的穿刺路徑與水平線夾角為L(zhǎng)3～4節(jié)段 20°～30°、L4～5節(jié)段 30°～40°、L5～S1節(jié)段 40°～50°，穿刺點(diǎn)位置和角度根據(jù)患者體形適度調(diào)整。以 10 ml 羅哌卡因＋20 ml 2% 利多卡因＋40 ml 生理鹽水配局麻混合液，穿刺點(diǎn)局部麻醉后，以 16G 穿刺針經(jīng)標(biāo)記引導(dǎo)線穿刺，筋膜層及關(guān)節(jié)突周圍均注入局麻藥，側(cè)位 X 線片上穿刺針指向下位椎體后上緣，正位 X 線片示穿刺針經(jīng)關(guān)節(jié)突指向下位椎體上終板中心點(diǎn)。穿刺成功后正位 X 線片可見(jiàn)針頭位于椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位 X 線片可見(jiàn)位于下位椎體后上緣或者上關(guān)節(jié)突。置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，留置導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)做長(zhǎng)度約為0.80 cm 的皮膚直切口，沿導(dǎo)絲插入一級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)桿，再逐級(jí)插入二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管以擴(kuò)張軟組織，抽出二至四級(jí)擴(kuò)張管，順一級(jí)導(dǎo)桿依次置入二級(jí)、三級(jí)環(huán)鋸，磨除上關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，至通過(guò)同側(cè)上下椎體椎弓根內(nèi)緣連線。完成椎間孔成形后，取出環(huán)鋸，置入直徑為 7.50 mm 的工作套管，標(biāo)準(zhǔn)正位 X 線片顯示工作通道位于髓核突出靶點(diǎn)，側(cè)位X 線片顯示工作通道尖端位于椎體后緣連線，插入內(nèi)鏡，去除黃韌帶及椎間孔成形殘余骨塊，清理盤黃間隙，充分顯露神經(jīng)根，探查椎間隙，進(jìn)一步摘除神經(jīng)根周圍突出的髓核，充分減壓神經(jīng)根，仔細(xì)止血。理想減壓效果是出口神經(jīng)根和下行神經(jīng)完全解除壓迫，神經(jīng)根隨沖洗液自由搏動(dòng)，但不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)摘除突出髓核的體積，保留正常部位的髓核可以減少椎間隙高度下移導(dǎo)致的雙側(cè)椎間孔狹窄。手術(shù)完成后撤出工作通道，縫合手術(shù)切口。術(shù)后詢問(wèn)患者下肢疼痛緩解程度，并檢查 Lasegue 征改善情況。囑患者絕對(duì)臥床休息 24 h，適度臥床休息 24～48 h 后鼓勵(lì)患者佩戴腰圍離床活動(dòng)，同時(shí)靜脈滴注廣譜抗生素 1～3 天以預(yù)防感染，建議患者佩戴腰圍6 周，3 個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。門診定期復(fù)查、隨訪。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)中、術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。

結(jié) 果

本組隨訪 3～24 個(gè)月，平均 13.5 個(gè)月，共發(fā)生并發(fā)癥及失敗病例 28 例，發(fā)生率為 10.64%。其中術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)反應(yīng) 12 例，占 4.56%，9 例為腰椎管狹窄癥，2 例為腰椎間盤突出癥，1 例為退行性腰椎滑脫，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)麻木、疼痛為主，復(fù)查 MRI 未見(jiàn)明顯髓核殘留及神經(jīng)受壓，其中 3 例行神經(jīng)根封閉 ( 復(fù)方倍他米松 1 ml＋1% 利多卡因 1 ml ) 治療后好轉(zhuǎn)，9 例行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎鎮(zhèn)痛保守治療后癥狀消失。神經(jīng)根損傷 4 例 ( 1.50%，包括 1 例合并有硬脊膜損傷 )，3 例為 L4～5間隙、1 例為 L2～3間隙、3 例 L4～5間隙術(shù)后均出現(xiàn)患側(cè)趾背伸肌力減弱，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉和針灸等保守治療，其中 2 例隨訪 6 個(gè)月肌力由 3 級(jí)恢復(fù)至5 級(jí)，1 例合并硬脊膜損傷病例術(shù)前背伸肌力 4 級(jí)，術(shù)后下降至 0 級(jí)，轉(zhuǎn)為經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )，術(shù)后隨訪 1 年肌力恢復(fù)至 3 級(jí)；1 例 L2～3間隙為出口根損傷病例，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、麻木，經(jīng)保守治療 3 個(gè)月后癥狀完全消失。硬脊膜破裂 2 例( 0.76%，包括 1 例合并有神經(jīng)根損傷 )，1 例術(shù)后無(wú)特殊不適癥狀，采用臥床保守治療；1 例合并神經(jīng)根損傷，術(shù)后 MRI 顯示存在腦脊液漏，轉(zhuǎn)為 PLIF，術(shù)中探查證實(shí)硬脊膜撕裂，行腰大池引流，術(shù)后隨訪 1 年肌力從術(shù)后 0 級(jí)恢復(fù)至 3 級(jí)。術(shù)區(qū)出血和神經(jīng)根周圍血腫形成 1 例 ( 0.38% )，術(shù)后 MRI 證實(shí)局部血腫形成，立即再次行椎間孔鏡手術(shù)清除血腫。術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀 1 例，既往曾行 PELD，二次PELD 術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，患者出現(xiàn)昏迷，立即停止手術(shù)，予甲潑尼龍、甘露醇治療后蘇醒。術(shù)后復(fù)發(fā) 4 例 ( 1.50% )，2 例為 L4～5間隙，二次 PELD 治療后好轉(zhuǎn)；1 例為 L5～S1間隙，行 PELD、后路顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù) ( microendoscopic discectomy，MED )，兩次手術(shù)后好轉(zhuǎn)；1 例為 L3～4間隙，術(shù)后出現(xiàn)感染及間盤復(fù)發(fā)，再次行 PELD 清創(chuàng)、置管沖洗后好轉(zhuǎn)。術(shù)后形成假性囊腫 1 例 ( 0.38% )，術(shù)后MRI 明確診斷，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。失敗病例4 例 ( 1.50% )，術(shù)后癥狀無(wú)緩解或加重，均再次行TLIF 術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

討 論

PELD 目前廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及部分腰椎滑脫等各類型腰椎退行性疾病的治療，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有相對(duì)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中對(duì)肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)突等脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷較小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響輕微，且局麻下操作患者為清醒狀態(tài)，避免損失重要神經(jīng)，對(duì)于無(wú)條件或不愿行傳統(tǒng)開放手術(shù)的老年腰椎退行性疾病患者尤為適用。但是該技術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)初學(xué)者而言，操作難度較高，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。正確認(rèn)識(shí) PELD 術(shù)中、術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥、形成原因及處理方法、預(yù)防措施對(duì)于提高手術(shù)療效和安全性有重要意義。

一、神經(jīng)根損傷

雖然 PELD 術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷發(fā)生率不高[4-6]，但是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥。造成術(shù)中神經(jīng)根損傷的原因較多且復(fù)雜，多因操作不當(dāng)造成神經(jīng)根直接損傷。椎間孔成形過(guò)程中環(huán)鉆或環(huán)鋸粗暴操作、解剖學(xué)上的神經(jīng)變異、神經(jīng)與周圍組織粘連嚴(yán)重時(shí)[3]組織難以鑒別、分離困難或分離過(guò)程動(dòng)作不夠精準(zhǔn)、力度控制不佳、過(guò)度分離撕扯、術(shù)中工作套管卡壓、神經(jīng)的射頻頭電灼傷等均可導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)損傷。下行神經(jīng)損傷可出現(xiàn)與術(shù)前癥狀分布范圍相同的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為相同區(qū)域感覺(jué)麻木、神經(jīng)根性疼痛、肌力下降等；出口神經(jīng)根運(yùn)動(dòng)支功能缺損可以導(dǎo)致下肢肌力下降，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能缺損部位較術(shù)前高出 1 個(gè)椎體節(jié)段。溫冰濤等[4]報(bào)道 689 例PELD 患者的神經(jīng)根損傷發(fā)生率為 0.3%，認(rèn)為神經(jīng)根與椎間盤粘連，張力過(guò)大，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)不清及神經(jīng)根變異是神經(jīng)根損傷的主要原因。Ahn 等[5]報(bào)道 PELD 術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根損傷率為 2%。李長(zhǎng)青等[6]報(bào)道 893 例 PELD 患者有 3 例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，發(fā)生率為 0.34%。本組病例中出現(xiàn)神經(jīng)根損傷 4 例 ( 1.50%，包括 1 例合并有硬脊膜損傷 )，3 例為 L4～5間隙，1 例為 L2～3間隙，3 例 L4～5間隙術(shù)后均出現(xiàn)患側(cè)趾背伸肌力減弱，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉和針灸等保守治療，其中 2 例隨訪6 個(gè)月肌力由 3 級(jí)恢復(fù)至 5 級(jí)，1 例合并硬脊膜損傷病例術(shù)前背伸肌力 4 級(jí)，術(shù)后下降至 0 級(jí)，轉(zhuǎn)為PLIF，術(shù)后隨訪 1 年肌力恢復(fù)至 3 級(jí)；1 例 L2～3間隙為出口根損傷病例，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛、麻木，經(jīng)保守治療后 3 個(gè)月癥狀完全消失。有報(bào)道稱在定位穿刺過(guò)程中，出口根、背根神經(jīng)節(jié)和分叉神經(jīng)容易受損[7]，但是在本組 PELD 病例中未出現(xiàn)因穿刺引起的神經(jīng)損傷病例。根據(jù)椎間盤突出的類型正確選擇穿刺靶點(diǎn)和合適的置管位置是避免神經(jīng)損傷的重要措施。PELD 術(shù)中患者處于局麻清醒狀態(tài)，可以給予術(shù)者及時(shí)的信息反饋，穿刺或椎間孔成形過(guò)程中一旦出現(xiàn)根性疼痛，必須重新透視調(diào)整進(jìn)針角度，減壓神經(jīng)根時(shí)如需咬鉗夾取周圍組織，應(yīng)保證視野清晰，辨別仔細(xì)后試行鉗夾，若無(wú)根性疼痛再輕輕提??；如遇神經(jīng)根表面有出血時(shí)，應(yīng)用射頻頭輕觸出血點(diǎn)電凝。術(shù)中應(yīng)不斷與患者交流，及時(shí)掌握患者神經(jīng)反應(yīng)情況，如不慎損傷神經(jīng)，應(yīng)立即停止操作，觀察損傷部位，讓患者活動(dòng)患肢以評(píng)估神經(jīng)功能，并立即予甲潑尼龍沖擊治療，術(shù)后繼續(xù)予甲潑尼龍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 ( 如甲鈷胺等 )、脫水藥物治療、高壓氧、針灸、電刺激治療及后期康復(fù)訓(xùn)練等。

二、硬脊膜損傷

硬脊膜破裂是脊柱外科手術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]，但在 PELD 術(shù)中的發(fā)生率較低[9-11]。Ahn 等[5]報(bào)道 816 例 PELD 患者僅 1.1% 患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂，主要因穿刺器械損傷、射頻熱損傷及手術(shù)器械直接損傷等。Cho 等[12]總結(jié)了 154 例 PELD 患者術(shù)后硬腦膜損傷及椎間盤炎發(fā)生率均為 0.64%。李長(zhǎng)青等[6]報(bào)道 893 例 PELD 僅 1 例術(shù)中明確發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，發(fā)生率僅為 0.11%。張樹芳等[13]統(tǒng)計(jì)硬脊膜損傷發(fā)生率為 0.6%，認(rèn)為術(shù)中出血、術(shù)野不清導(dǎo)致操作不當(dāng)所致。本組病例中硬脊膜破裂 2 例( 0.76%，包括 1 例合并有神經(jīng)根損傷 )，1 例術(shù)后無(wú)特殊不適癥狀，采用臥床保守治療；1 例合并神經(jīng)根損傷，術(shù)后 MRI 顯示存在腦脊液漏，轉(zhuǎn)為 PLIF，術(shù)中探查證實(shí)硬脊膜撕裂，行腰大池引流，術(shù)后隨訪 1 年肌力從術(shù)后 0 級(jí)恢復(fù)至 3 級(jí)。硬脊膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏一般發(fā)生在那些椎管內(nèi)有纖維粘連或者巨大的椎間盤突出伴隨硬膜松弛的病例[14]。因?yàn)镻ELD 術(shù)中持續(xù)沖洗，而且為加壓沖洗，一般術(shù)中能明確的硬膜撕裂僅占 30% 左右[5]。微小的硬膜漏不會(huì)導(dǎo)致任何的神經(jīng)癥狀，但若神經(jīng)根裸露，隨著患者下床行走，椎管內(nèi)壓力增加，硬膜漏口可能擴(kuò)大，使神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)根性疼痛，甚至出現(xiàn)神經(jīng)根疝出破口，導(dǎo)致明顯神經(jīng)功能損傷。硬膜漏患者往往有如下癥狀：背痛和腿麻、有時(shí)有尿意、經(jīng)常伴隨頭痛和頸強(qiáng)直[5]。術(shù)后 MRI 檢查能夠明確診斷。對(duì)于二次手術(shù)或曾行激素封閉治療的患者，尤應(yīng)警惕，因此類患者神經(jīng)周圍組織粘連嚴(yán)重，解剖層次不清，操作時(shí)極易造成損傷。術(shù)中仔細(xì)操作是避免腦脊液漏的有效措施，在暴露神經(jīng)根、硬膜時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，發(fā)現(xiàn)粘連時(shí)避免強(qiáng)行分離。對(duì)于狹窄的不可視的椎管空間應(yīng)該避免器械直接操作，一旦發(fā)生要積極處理。對(duì)于無(wú)癥狀的硬脊膜撕裂，通過(guò)緊密縫合傷口，加壓包扎、臥床休息即可；對(duì)于癥狀明顯者，試圖在內(nèi)鏡下修復(fù)硬膜是無(wú)效的，要及時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修補(bǔ)硬膜[5]。

三、術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)

術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)是 PELD 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá) 8%～17%[15-16]，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性痛覺(jué)過(guò)敏和燒灼樣神經(jīng)根痛、神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)麻木、酸脹等，術(shù)后復(fù)查 MRI 及 CT 多顯示減壓充分、無(wú)明顯髓核殘留，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及理療等保守治療可逐漸恢復(fù)。周躍[17]統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為 5%～15%，通常為一過(guò)性的。Ahn 等[18]認(rèn)為 PELD 術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)是由于術(shù)中對(duì)神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)的刺激引起，初學(xué)者手術(shù)中反復(fù)穿刺、工作套管安放過(guò)于靠近椎間孔近端、射頻刀頭的過(guò)度使用等都是導(dǎo)致神經(jīng)反應(yīng)的主要原因。徐少克等[2]認(rèn)為術(shù)后感覺(jué)異常的發(fā)生與神經(jīng)根的變異、椎間孔大小的變異和工作套管置入椎間孔的位置有關(guān)。其它因素還包括梨狀肌綜合征、小關(guān)節(jié)紊亂、繼發(fā)腰椎不穩(wěn)定等。本組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)反應(yīng) 12 例，占 4.56%，9 例為腰椎管狹窄癥患者，2 例為腰椎間盤突出癥患者，1 例為退行性腰椎滑脫患者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)麻木、疼痛為主，復(fù)查 MRI 未見(jiàn)明顯髓核殘留及神經(jīng)受壓，其中 3 例行神經(jīng)根封閉 ( 復(fù)方倍他米松 1 ml＋1% 利多卡因 1 ml ) 治療后好轉(zhuǎn)，9 例行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、消炎鎮(zhèn)痛、理療等保守治療后癥狀消失。Cho 等[12]認(rèn)為，術(shù)后感覺(jué)異常不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但是會(huì)對(duì)手術(shù)效果有很大的影響。術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)一般經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、改善微循環(huán)、理療等治療后都能很快好轉(zhuǎn)。部分癥狀緩解不理想的患者可行椎管內(nèi)注射激素神經(jīng)阻滯以快速減輕局部炎癥反應(yīng)，效果良好。如果經(jīng)保守治療效果不佳可考慮再次行椎間孔鏡探查。根據(jù)椎間盤突出的類型選擇合適的技術(shù)、椎間孔成形時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大、避免強(qiáng)行置管、避免反復(fù)穿刺及射頻的過(guò)度使用等措施可減少 PELD 術(shù)后感覺(jué)異常的出現(xiàn)。

腰椎管狹窄癥、退行性腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者往往神經(jīng)受壓粘連嚴(yán)重，解剖層次欠清，術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)根、硬脊膜損傷、術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)幾率偏大。

四、顱內(nèi)高壓

PELD 術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀的發(fā)生率極低，Choi 等[19]統(tǒng)計(jì)了 16725 例 PELD 患者，僅有 4 例( 0.023% ) 出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，一旦發(fā)生，可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，主要癥狀表現(xiàn)為頭頸痛、癲癇發(fā)作、驚厥以致意識(shí)喪失，Joh 等[20]的報(bào)道中也提及 PELD術(shù)中患者可出現(xiàn)頸痛、癲癇發(fā)作、神志喪失。本組病例中術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀 1 例，既往曾行PELD，二次 PELD 術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，患者出現(xiàn)昏迷，立即停止手術(shù)，予甲潑尼龍、甘露醇治療后蘇醒。Choi 等[19]認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)頸痛與硬膜外壓力增加有關(guān)，應(yīng)考慮是癲癇發(fā)作的前驅(qū)標(biāo)志，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及灌洗速度快、硬脊膜破裂是驚厥發(fā)生危險(xiǎn)因素，他們推測(cè)在低位硬膜外灌洗會(huì)將脊髓推向頭側(cè)并造成脊神經(jīng)根牽拉和蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)高壓。Joh等[20]報(bào)道頸痛與頸部硬膜外腔壓力有明顯關(guān)系，當(dāng)壓力高于 37 mm Hg 時(shí)，容易出現(xiàn)頸背部脹痛，此壓力壓迫供應(yīng)脊神經(jīng)的微動(dòng)脈造成神經(jīng)缺血或妨礙靜脈回流導(dǎo)致神經(jīng)微循環(huán)瘀血從而產(chǎn)生疼痛。Hirano等[21]認(rèn)為，沖洗液不能持續(xù)灌洗超過(guò) 1 h，否則可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高?？s短手術(shù)時(shí)間、避免灌洗液懸掛過(guò)高、降低灌注速度、少用加壓泵、加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)等能有效預(yù)防術(shù)中顱內(nèi)高壓的出現(xiàn)，不斷與患者交流，及時(shí)掌握患者癥狀變化，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)停止手術(shù)采取補(bǔ)救措施。

五、術(shù)后復(fù)發(fā)

對(duì)椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間目前尚未統(tǒng)一，大多認(rèn)為，術(shù)后癥狀完全緩解 6 個(gè)月，同側(cè)同節(jié)段腰椎間盤再次出現(xiàn)突出和相應(yīng)神經(jīng)癥狀，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)即為術(shù)后復(fù)發(fā)[22]。PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)率尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率差異較大，根據(jù)隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短介于 0%～18%[2,6,15,22-29]，但有統(tǒng)計(jì)稱其與開放手術(shù)類似[30]。Hoogland 等[23]報(bào)告 1 年內(nèi)其復(fù)發(fā)率為3.92%，徐少克等[2]報(bào)道復(fù)發(fā)率為 5%，李長(zhǎng)青等[6]報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率為 2.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)闅埩舻淖甸g盤組織進(jìn)一步退變，經(jīng)本已薄弱破裂的纖維環(huán)再次突出，椎間盤的退變進(jìn)展以及纖維環(huán)破裂與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[31]；另外，發(fā)現(xiàn)若術(shù)前責(zé)任節(jié)段的上下終板存在 Modic 改變，則術(shù)后復(fù)發(fā)幾率大，故考慮責(zé)任間隙的上下終板退變與術(shù)后間盤突出復(fù)發(fā)也密切相關(guān)；其它與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素還包括：腰椎間盤突出的具體位置、術(shù)后患者臥床時(shí)間過(guò)短、過(guò)早從事體力勞動(dòng)、保護(hù)不當(dāng)、鍛煉不當(dāng)?shù)?。手術(shù)盡量選擇責(zé)任節(jié)段椎體終板無(wú)明顯退變的病例，術(shù)中徹底摘除椎間盤、避免損傷終板；術(shù)后臥床時(shí)間應(yīng)根據(jù)術(shù)中減壓范圍具體規(guī)定，單純腰椎間盤突出術(shù)后 24 h 即可佩戴腰圍下床活動(dòng)，若減壓范圍較大、術(shù)前即存在輕度腰椎失穩(wěn)，一般術(shù)后 3 周內(nèi)應(yīng)以臥床休息為主；術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)都需佩戴腰圍，3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，有利于纖維環(huán)及后縱韌帶的修復(fù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。部分復(fù)發(fā)患者保守治療有效，對(duì)于保守治療 6～8 周仍無(wú)效的可考慮再次手術(shù)治療[22]。具體可選擇再次行 PELD或者后入路開放腰椎間盤切除、內(nèi)固定融合術(shù)。

六、術(shù)后血腫形成

術(shù)后血腫形成包括傷口部位、椎間孔區(qū)、腹膜后、腰大肌、硬膜外血腫等。Ahn 等[32]報(bào)道 PELD術(shù)后出現(xiàn)腹膜后血腫發(fā)生率為 0.97%，考慮為操作中損傷神經(jīng)根腰動(dòng)脈或其分支，主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)和大腿前方疼痛不適等。李長(zhǎng)青等[6]報(bào)道了1 例 PELD 術(shù)后腹膜后血腫，考慮為術(shù)中損傷腰橫動(dòng)脈終末支所致，予以加壓包扎、臥床休息、嚴(yán)密觀察，血腫逐漸吸收。PELD 術(shù)后的硬膜外血腫發(fā)生率目前尚未有明確的文獻(xiàn)報(bào)道，一般是自限性的，偶爾會(huì)出現(xiàn)需要手術(shù)的情況，主要是由于廣泛的硬膜外探查或是椎間孔成形過(guò)程中的骨性滲血引起[30]。術(shù)后及時(shí)行 MRI 檢查有助于血腫的發(fā)現(xiàn)，一般情況下，血腫穩(wěn)定，無(wú)相關(guān)癥狀，可保守治療，但如血腫＞500 ml 或已引起明顯神經(jīng)癥狀，通常需開放手術(shù)探查。本組病例中術(shù)區(qū)出血和神經(jīng)根周圍血腫形成 1 例 ( 0.38% )，術(shù)后 MRI 證實(shí)局部血腫形成，立即再次行椎間孔鏡手術(shù)清除血腫后癥狀緩解。有效預(yù)防術(shù)后血腫形成要求術(shù)前停用阿司匹林、華法林、波立維等抗凝藥物 1 周左右，術(shù)中穿刺過(guò)程中切忌穿刺針偏向椎體的中份，對(duì)骨面滲血要充分電凝止血，術(shù)畢停止沖洗撤除內(nèi)鏡系統(tǒng)前反復(fù)檢查術(shù)野，防止活動(dòng)性出血。對(duì)有出血傾向的患者 ( 肝硬化、血液疾病等 ) 應(yīng)慎重手術(shù)。

七、術(shù)后感染、膿腫形成

術(shù)后椎間隙感染是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，傳統(tǒng)開放脊柱外科手術(shù)椎間隙的感染率約為 0.1%～4.0%[33]，PELD 導(dǎo)致感染的可能性很小，因?yàn)槠鋵?duì)正常組織的損傷小、失血量少、手術(shù)時(shí)間短且術(shù)野以 0.9% 氯化鈉溶液持續(xù)灌洗[16]。Ahn 等[34]報(bào)道 9821 例行 PELD患者的椎間隙感染率僅為 0.12%，認(rèn)為術(shù)中反復(fù)穿刺、穿刺針進(jìn)入腸道被污染等是造成術(shù)后感染的主要原因，且多為細(xì)菌性感染，雖然發(fā)生率低，但是它比傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)展更迅速、更嚴(yán)重。本組出現(xiàn)術(shù)后椎間隙感染 1 例，再次行 PELD 清創(chuàng)、置管沖洗引流后好轉(zhuǎn)。對(duì)術(shù)前有感染傾向的患者避免手術(shù)或待感染控制以后再考慮手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少穿刺次數(shù)，手術(shù)結(jié)束前用慶大霉素沖洗液沖洗是避免感染的有效方法。

八、術(shù)后假性囊腫形成

關(guān)于 PELD 術(shù)后出現(xiàn)假性囊腫形成的報(bào)道很少，邱小明等[35]報(bào)道 2 例 PELD 術(shù)后出現(xiàn)癥狀性椎間盤假性囊腫患者，常發(fā)生于術(shù)后早期，MRI 檢查可明確診斷，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)可行手術(shù)治療，預(yù)后佳。Chung 等[36]總結(jié)了 12 例術(shù)后椎間盤假性囊腫患者，隨訪發(fā)現(xiàn)該類囊腫大多可自行吸收。其形成機(jī)制可能為髓核摘除后遺留炎性假膜或殘留部分髓核組織形成假膜，硬膜外出血積聚和髓核內(nèi)水分溢出形成囊性腫塊[36-37]。本組病例中術(shù)后形成假性囊腫 1 例 ( 0.38% )，術(shù)后 MRI 明確診斷，經(jīng)保守治療后癥狀緩解 ( 圖 1 )。

九、未找到突出髓核或髓核殘留、手術(shù)失敗

造成 PELD 手術(shù)失敗原因主要有術(shù)中未找到突出髓核、突出髓核未徹底取出或術(shù)中減壓不徹底等。椎間孔鏡手術(shù)操作空間有限，而突出的髓核位置變化較大，特別是游離型椎間盤突出，脫出的髓核可能游移至椎管內(nèi)任何位置，徹底取凈較困難，故極易造成殘留。Lee 等[38]將脫出的髓核在椎管內(nèi)的位置分為 4 個(gè)區(qū)，部分區(qū)域的髓核采用 PELD 取出難度很大，宜采用開放手術(shù)治療。在開展 PELD早期，因?yàn)閷?duì)穿刺靶點(diǎn)選擇缺乏經(jīng)驗(yàn)、椎間孔擴(kuò)大成形不夠充分和技術(shù)熟練程度不夠等，均可能造成手術(shù)失敗。術(shù)前仔細(xì)閱片，尤其要有近期 MRI 或者癥狀改變之后 MRI 片，結(jié)合患者癥狀、體征準(zhǔn)確判斷髓核突出類型及神經(jīng)受壓位置，正確選擇手術(shù)方式、穿刺靶點(diǎn)及置入工作套管位置是防止失敗病例出現(xiàn)的關(guān)鍵[6]；髓核摘除、初步減壓完成后神經(jīng)根有所沉降，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大操作范圍，仔細(xì)探查神經(jīng)腹背、腋?jìng)?cè)是否仍有殘留髓核組織。本組病例中失敗病例 4 例 ( 1.5% )，術(shù)后癥狀無(wú)明顯緩解或加重，均選擇再次行 TLIF 術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

十、術(shù)中臟器損傷

有文獻(xiàn)報(bào)道 PELD 術(shù)中穿刺針穿入腸道被污染后再進(jìn)入椎間盤，引起椎間感染的病例[39]。Hirano等[21]認(rèn)為腹腔臟器如腸道、腎臟等都有可能被損傷，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。此類風(fēng)險(xiǎn)可能多是由于選擇進(jìn)針點(diǎn)旁開過(guò)遠(yuǎn)或穿刺中進(jìn)針過(guò)深。避免此類并發(fā)癥需術(shù)者熟悉腰椎解剖，在 C 型臂引導(dǎo)下由淺入深進(jìn)針，側(cè)位相勿使針頭越過(guò)椎體中柱。本組患者中無(wú)一例發(fā)生穿刺引起的臟器損傷。

十一、其它并發(fā)癥

手術(shù)節(jié)段和側(cè)別錯(cuò)誤、手術(shù)器械斷裂：文獻(xiàn)報(bào)道的 PELD 術(shù)后并發(fā)癥還包括手術(shù)節(jié)段和側(cè)別錯(cuò)誤、手術(shù)器械斷裂[40-41]等，但相關(guān)報(bào)道較少，在我院開展 PELD 以來(lái)尚未發(fā)生過(guò)器械斷裂的情況。術(shù)中器械斷裂雖不常見(jiàn)，但術(shù)者要盡可能做好預(yù)防措施，術(shù)前仔細(xì)檢查手術(shù)器械是否完整，術(shù)中一旦發(fā)生斷裂不可驚慌失措，要根據(jù)器械斷裂的位置選擇恰當(dāng)?shù)姆绞饺〕?，多可從?nèi)鏡下用髓核鉗取出[41]。

PELD 作為一種創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切的且已被廣泛應(yīng)用推廣的脊椎微創(chuàng)技術(shù)[42]，對(duì)于腰椎退變嚴(yán)重、復(fù)雜且往往伴有多種內(nèi)科疾患而無(wú)條件采用開放手術(shù)的老年患者是較佳的選擇。所選病例平均隨訪 13.5 個(gè)月，時(shí)間偏短，長(zhǎng)期隨訪后是否存在更多遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚需進(jìn)一步研究。盡管有上述多種并發(fā)癥的存在，但隨著 PELD 技術(shù)的不斷改進(jìn)完善、脊柱外科醫(yī)生對(duì)這些并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制的充分認(rèn)識(shí)及理解、技術(shù)水平的不斷提高、預(yù)防措施的熟悉掌握，重視術(shù)中各操作細(xì)節(jié)，PELD 的相關(guān)并發(fā)癥是可以大大減少的。